Pflegeheim Haus Kübler GmbH Mühlweg 12/1, 71577 Großerlach-Morbach Telefon: (07192) 9366-0, Telefax: (07192) 9366-44 Anmeldung / Antrag zur Heimaufnahme Name, Vorname: Aufenthalt: von: bis: Langzeit Kurzzeit Kostenträger: Selbstzahler Sozialhilfe Pflegestufe: 0 II I Tagespflege III Krankenkasse: Härtefall Vers.-Nr. Pflichtmitglied Freiwillig vers. Sozialamt: Privat vers. Rentner Aktenz. Konfession: evangelisch katholisch Familienstand: ledig verheiratet verwitwet Staatsangehörigkeit: Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort: Ehemalige Wohnung: Letzter Aufenthaltsort: Bankeinzug: nein ja Kontonr. BLZ: Bank: Rundfunkgebührenbefreiung: bis: Rezeptgebührenbefreiung bis: © Pflegeheim Haus Kübler Seite 1 von 2 Pflegeheim Haus Kübler GmbH Mühlweg 12/1, 71577 Großerlach-Morbach Telefon: (07192) 9366-0, Telefax: (07192) 9366-44 Anmeldung / Antrag zur Heimaufnahme Angehörige Hausarzt: Sonstiges (z.B. Medikamente, Kost-Besonderheiten, Hinweise, Ergänzungen usw.) Kostenübernahmeerklärung: Ich erkläre hiermit, die anfallenden Heimkosten zu Beginn des Aufenthaltes zu bezahlen. Bei Krankenhausaufenthalt während der Vetragsdauer gilt ein reduzierter Betrag. Datum © Pflegeheim Haus Kübler Unterschrift Seite 2 von 2
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