Personalfragebogen Angaben für neue Arbeitnehmer (Sozialversicherungspflichtige Beschäftigung über 450 pro Monat) Grau hinterlegte Felder sind vom Arbeitgeber auszufüllen. Per Fax an: 07841 / 67 327 - 27 Name des Arbeitgebers / Firma: Persönliche Angaben Vorname Nachname Geburtsname Geschlecht Straße, Hausnummer PLZ, Ort Geburtsdatum Geburtsort weiblich männlich ja ja ja nein nein nein (bei fehlender Sozialversicherungs-Nr.) Staatsangehörigkeit Verheiratet Elterneigenschaft nachgewiesen Schwerbehindert Persönliche Steuer-ID-Nummer (11-Stellige Nummer) Steuerklasse Religion Anzahl der Kinderfreibeträge Krankenkasse Name & Ort Versicherungsart (bitte Mitgliedsbescheinigung beifügen) Sozialversicherungsnummer gesetzlich krankenversichert privat krankenversichert (bitte Nachweis beilegen) Z Z T T M M J J B 2 Ziffern Geburtsdatum Z Z Z 3 Ziffern 1.Buchstabe Geburtsname Beschäftigung Art der Beschäftigung Bezeichnung der ausgeführten Tätigkeit Eintrittsdatum Höchster Schulabschluss Hauptbeschäftigung Nebenbeschäftigung Höchster beruflicher Ausbildungsabschluss Vertragsform Stand: 01/15 ohne Schulabschluss Haupt- /Volksschulabschluss mittlere Reife oder gleichwertiger Abschluss Abitur / Fachabitur ohne beruflichen Ausbildungsabschluss Abschluss einer anerkannten Berufsausbildung Meister / Techniker Bachelor Diplom Promotion befristet Vollzeit unbefristet Teilzeit Seite 1 / 2 Personalfragebogen Angaben für neue Arbeitnehmer (Sozialversicherungspflichtige Beschäftigung über 450 pro Monat) Grau hinterlegte Felder sind vom Arbeitgeber auszufüllen. Per Fax an: 07841 / 67 327 - 27 Status bei Beginn der Beschäftigung Arbeitnehmer/in Arbeitnehmer/in in Elternzeit Arbeitslose/r Sonstige Beamtin/Beamte Hausfrau/ Hausmann Schüler/in Schulentlassene/r Selbständige/r Student/in ALG-/SozialhilfeEmpfänger/in Studienbewerber/in Wehr-/Zivildienstleistender Entlohnung/Arbeitszeit Festbetrag pro Monat oder Stundenlohn pro Stunde Weihnachts- und Urlaubsgeld sind in diesem Lohn enthalten Vereinbarte Arbeitszeit ggf. geschätzt ja nein Stunden pro Woche Bezahlung Zahlungsart BIC (11-stellig) IBAN (22-stellig) Barzahlung Überweisung Angaben zu den Arbeitspapieren Arbeitsvertrag Bescheinigung über LSt.-Abzug SV-Ausweis Mitgliedsbescheinigung Krankenkasse Bescheinigung der privaten Krankenversicherung VWL Vertrag Nachweis Elterneigenschaft Vertrag Betriebliche Altersversorgung Schwerbehindertenausweis liegt liegt liegt liegt liegt vor vor vor vor vor liegt liegt liegt liegt vor vor vor vor * Mindestangaben – ohne diese ist eine Lohnabrechnung nicht möglich. Erklärung des Arbeitnehmers: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen, insbesondere in Bezug auf weitere Beschäftigungen (in Bezug auf Art, Dauer und Entgelt) unverzüglich mitzuteilen. Datum Unterschrift Stand: 01/15 Seite 2 / 2