Deutsches Institut für Interne Revision e.V. Beitrittserklärung Theodor-Heuss-Allee 108 60486 Frankfurt am Main Telefon (0 69) 713769 - 0 Fax (0 69) 713769 - 69 www.diir.de [email protected] Firmen DIIR-Mitgliedschaft Geschäftsführung: Dorothea Mertmann USt-ID DE 114235123 Vereinsregisternummer: Amtsgericht Frankfurt am Main VR 5326 DIIR – Deutsches Institut für Interne Revision e.V. Theodor-Heuss-Allee 108 60486 Frankfurt am Main Mitglied des Institute of Internal Auditors (IIA), Inc. [email protected] Mitglied der European Confederation of Institutes of Internal Auditing (ECIIA) Antragsteller Postanschrift Rechnungsanschrift (falls abweichend) Firma* Firma* Firma Branche Abteilung Abteilung Leiter der Revision Straße und Hausnummer* Straße und Hausnummer USt-ID PLZ und Ort* PLZ und Ort * Erforderliche Angabe Ansprechpartner Telefon Telefon (Ansprechpartner) Fax Fax (Ansprechpartner) E-Mail E-Mail (Ansprechpartner)* Kontierungsinformation des Rechnungsempfängers (bei Bedarf) Beitrittserklärung Datenschutz Ich erkläre den Beitritt meiner Firma zum DIIR – Deutsches Institut für Interne Revision e.V. als Firmenmitglied lt. § 3 Nr. 1 der Institutssatzung. Das DIIR – Deutsches Institut für Interne Revision e.V. beachtet den Grundsatz der zweckgebundenen Datenverwendung und erhebt, verarbeitet und nutzt Ihre personenbezogenen Daten nur für Zwecke, für die Sie sie uns mitgeteilt haben. Eine Weitergabe Ihrer Daten an Dritte erfolgt ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung nicht, sofern dies nicht zur Vertragsdurchführung notwendig ist. Anzahl der Revisoren Bitte unbedingt ausfüllen! (Ohne diese Angabe ist eine Bearbeitung des Antrags auf Mitgliedschaft nicht möglich) Der Jahresbeitrag richtet sich nach der Anzahl der Revisoren in Ihrem Unternehmen (siehe Tabelle). Anzahl der Revisoren Beitrag <10 300 EUR 10 -25 500 EUR 26 - 50 900 EUR > 50 1.500 EUR Den vorstehenden Hinweis habe ich zur Kenntnis genommen und erkläre mich einverstanden. Zahlungsart Lastschrift gemäß beigefügtem DIIR-Formular SEPA-Lastschriftmandat 04/2015 Überweisung Ort, Datum Ort, Datum Unterschrift / Firmenstempel (Beitrittserklärung) Unterschrift (Datenschutz)