Grundlagen Ergänzungsleistungen Krankheitskosten

Grundlagen Ergänzungsleistungen
Krankheitskosten & Pflegefinanzierung
Tanja Schläfli, Gruppenleiterin Ergänzungsleistungen
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Agenda.
 Ergänzungsleistungen (EL)
 Krankheits- und Behinderungskosten (KK)
 Pflegefinanzierung (PF)
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Ergänzungsleistungen.
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Rechtliche Grundlagen.
Bundesverfassung Art.
112a
ATSG/ATSV
ELG/ELV in Kraft seit
01.01.1966 (Totalrevision per
01.01.2008 infolge NFA)
Rechtliche
Grundlagen
Rechtsprechung, interne
Weisungen, Praxis
Kantonales
Gesetz/Kantonale
Verordnung (Gallex)
Wegleitung über die EL
(WEL)
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Das 3-Säulen-Konzept.
Alter, Tod, Invalidität
Staatliche
Vorsorge
AHV/IV
Berufliche
Vorsorge
BVG
Private
Vorsorge
EL
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Grundsätzliches
 Die EL zur AHV/IV ist subsidiär zur Existenzsicherung
 Bedarfsleistung – es wird eine Bedürftigkeit vorausgesetzt
 Rechtlicher Anspruch; keine Fürsorge
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Anspruchsvoraussetzungen
 Leistungsbezug der AHV oder IV (Rente, Taggeld,
Hilflosenentschädigung)
 Wohnsitz und gewöhnlicher Aufenthalt in der Schweiz
 Wirtschaftliche Bedürftigkeit
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Beginn und Ende des Anspruchs.
Beginn
Grundsätzlich erstmals
per Anmeldemonat.
Ausnahmen
6 Monate Frist bei neuer
AHV/IV-Rente (Art. 22
Abs. 1 ELG)
oder Heimeintritt (Art. 12,
Abs. 2 ELG).
Ende
Ende des Monats, in
welchem eine der drei
Anspruchsvoraussetzungen wegfällt.
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EL-Berechnung
Anrechenbare
Einnahmen
(inkl. Vermögensverzehr)
Anerkannte Ausgaben
Ausgabenüberschuss
= Bedarf über EL
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Nicht-Heimbewohner.
 Anerkannte Ausgaben: Lebenskostenpauschale, Bruttomietzins (bis
Maximalbetrag), Pauschalbetrag
Krankenkasse
 Einnahmen: Rente AHV/IV, Pension,
Vermögensverzehr, Vermögensverzicht,
Zinsertrag, etc.
 Ausgabenüberschuss = Bedarf durch
EL/AEL
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Heimbewohner.
 Anerkannte Ausgaben: Heimtaxe
(Pension und Betreuung), Selbstbehalt
Pflegefinanzierung, Taschengeld,
Pauschalbetrag Krankenkasse
 Einnahmen: Rente AHV/IV, Pension,
Vermögensverzehr, Vermögensverzicht,
Zinsertrag, HE, Leistungen der
Krankenkasse aus VVG
 Ausgabenüberschuss = Bedarf durch
EL/AEL
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Beispiel Berechnung Heim.
Alleinstehender AHV-Rentner
EL (in CHF)
Pauschalbetrag Krankenkasse
Pension und Betreuung (365 x CHF 105.80)
Selbstbehalt Pflegekosten (365 x CHF 21.60)
Pauschalbeitrag für Heimbewohner
Total Ausgaben
CHF
CHF
CHF
CHF
CHF
4’272.00
38’617.00
7’884.00
4’824.00
55’441.00
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Beispiel Berechnung Heim.
Alleinstehender AHV-Rentner
EL (in CHF)
Sparguthaben
./.Freibetrag
Anrechenbares Vermögen
CHF
CHF
CHF
42’613.00
37’500.00
5’113.00
Vermögensverzehr (1/5)
Rente
Andere Renten/Pensionen
Zinsen aus Sparguthaben
Total Einnahmen
CHF
CHF
CHF
CHF
CHF
1’022.00
24’120.00
1’200.00
275.00
26’617.00
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Beispiel Berechnung Heim.
Alleinstehender AHV-Rentner
EL (in CHF)
Total Ausgaben
Total Einnahmen
Ausgabenüberschuss
Ergänzungsleistungen pro Monat
CHF
CHF
CHF
CHF
55’441.00
26’617.00
28’824.00
2’402.00
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Mutation und Revision.
Mutation
− Persönliche Änderungen
− Wirtschaftliche Änderungen
− Anmeldung: Nach 3 Jahren
Revision
− periodische Überprüfung: Nach 2 bis 4 Jahren
− Täglicher Versand Revisionsformulare
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Anzahl EL-Bezüger in der Schweiz
Bestand
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
EL zur AV EL zur HV EL zur IV
155'617
158'969
164'078
168'206
175'671
181'493
185'770
3'100
3'156
3'280
3'346
3'447
3'496
3'577
97'915
101'535
103'943
105'596
108'536
110'179
111'400
Total
Veränderung
gegenüber
Vorjahr
256'632
263'660
271'301
277'148
287'654
295'168
300'747
1,5%
2,7%
2,9%
2,2%
3,8%
2,6%
1,9%
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Krankheitskosten.
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Anspruchsvoraussetzungen.
 Einreichefrist innert 15 Monaten
 Bezug von EL (Ausnahmen möglich)
 Entstandene Kosten in der CH oder FL
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Vergütung.
Franchise
Selbstbehalte
Max. CHF 1‘000.00 pro Jahr
(aus Grundversicherung)
Zahnbehandlung
einfach/wirtschaftlich/zweckmässig
Spitex und
Haushaltshilfe
Behandlungs- und Grundpflege (Patientenbeteiligung)
Hauswirtschaftliche Leistungen (Haushilfe)
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Vergütung.
Transportkosten
Notfalltransporte
Transport zum nächsten medizinischen Behandlungsort
Kuren
Bade- und Erholungskuren auf ärztliche Verordnung
nach einem Spitalaufenthalt
Hilfsmittel
gemäss V-ELKK oder Kostenbeitrag durch AHV/IV
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Vergütung.
Heimaufenthalt
medizinisch begründet bzw. zur Entlastung von
Angehörigen (vorübergehend oder entlastend)
Diät
lebensnotwendig und Mehrkosten verursachend
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Höchstbeträge.
Zu Hause
Im Heim
Alleinstehende
CHF
25‘000.00
CHF
6‘000.00
Ehepaare
CHF
50‘000.00
CHF
6‘000.00
Ehepaare (zu Hause/Heim)
CHF
25‘000.00
CHF
6‘000.00
Bei schwerer Hilflosigkeit erhöht sich der Höchstbetrag gemäss Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziffer 1 ELG um
CHF 90‘000 für die Pflege und Betreuung infolge Hilflosigkeit, sofern die Person zu Hause lebt und
Anspruch auf HE der IV oder UV hat. (Bundesrat regelt Erhöhung bei ⅔ HE und Erhöhung des
Betrages für Ehepaare).
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Pflegefinanzierung.
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Anspruchsvoraussetzungen
 Langzeitpflege im Heim
oder
 Spitalexterne Pflege zu Hause (Spitex)
oder
 Nach Spitalaustritt in der Akut- und Übergangspflege
→ Keine wirtschaftliche Bedürftigkeit notwendig
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Berechnung stationär.
Beispiel 1
Pflegekosten Stufe 8
Krankenkassenbeitrag KLV
Selbstbehalt (max. CHF 21.60)
Restfinanzierung durch Gemeinde
CHF
155.00
CHF
72.00
CHF
21.60
CHF
61.40
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Berechnung stationär.
Beispiel 2
Pflegekosten Stufe 2
Krankenkassenbeitrag KLV
Selbstbehalt (max. CHF 21.60)
Restfinanzierung durch Gemeinde
CHF
33.00
CHF
18.00
CHF
15.00
CHF
0.00
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Berechnung stationär.
Pensionskosten
Zimmer
Essen
Nebenkosten
Kostenträger:
Ergänzungsleistungen
Betreuung
Selbstbehalt
KVG-Leistung
Kostenträger:
Krankenkasse
Gemeindeanteil
Kostenträger:
Pflegefinanzierung
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Frage
Wieso
Was
Warum
Wann Wer
Fragen
Wie
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Vielen Dank.
Mai 2015
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