Ship to SAACKE GmbH Return Shipment Date: Reiherstr. 86 ID: 28239 Bremen Germany Customer Data SAACKE International Return Material Application Company Contact Person Street Zip Code Town Country Phone E-Mail Your Order No. Invoice Data (if different from customer data) Company Contact Person Street Zip Code Town Country SAACKE Equipment No. / SAACKE Order No. Geschäftsführer: Frank-Uwe Schulz, Stefan Lumper | Vorsitzender des Beirats: Henning Saacke SAACKE GmbH | Hauptsitz: Bremen | HRB 23625 | Gerichtsstand: Bremen | USt-IdNr.: DE814693565 Deutsche Bank AG, Bremen | (BLZ 290 700 50) | Konto-Nr.: 2 664 555 | S.W.I.F.T.: DEUT DE HBXXX | IBAN: DE87 2907 0050 0266 4555 00 Bankhaus Neelmeyer AG, Bremen | (BLZ 290 200 00) | Konto-Nr.: 510 | S.W.I.F.T.: NEEL DE 22 | IBAN: DE42 2902 0000 0000 0005 10 Bremer Landesbank | (BLZ 290 500 00) | Konto-Nr.: 1 035 250 007 | S.W.I.F.T.: BRLA DE 22XXX | IBAN: DE05 2905 0000 1035 2500 07 Es gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Firma SAACKE GmbH, soweit keine Individualvereinbarungen getroffen wurden bzw. werden. Die aktuellen AGB finden Sie unter www.saacke.com/impressum/. -1- Position Item Serial No. Fault Description 1 2 3 4 5 6 7 Condition New Used New Used New Used New Used New Used New Used New Used SAACKE International Returned Items Reason for Return Replacement (Warranty) Repair Cost estimate for repair For credit Calibration Decontaminiation Report For the protection of our employees, every item returned to SAACKE for repair or evaluation must be accompanied by this completed form. SAACKE reserves the right to reject any suspicious packages or those with incomplete documentation. Has the item been exposed to harmful substances? Has the item been contaminated? Yes No Yes No If any of the items has been exposed to more than one potentially harmful substance, please fill in: Explosive Toxic Reactive Biohazard Carcinogenic Radioactive Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Signature Geschäftsführer: Frank-Uwe Schulz, Stefan Lumper | Vorsitzender des Beirats: Henning Saacke SAACKE GmbH | Hauptsitz: Bremen | HRB 23625 | Gerichtsstand: Bremen | USt-IdNr.: DE814693565 Deutsche Bank AG, Bremen | (BLZ 290 700 50) | Konto-Nr.: 2 664 555 | S.W.I.F.T.: DEUT DE HBXXX | IBAN: DE87 2907 0050 0266 4555 00 Bankhaus Neelmeyer AG, Bremen | (BLZ 290 200 00) | Konto-Nr.: 510 | S.W.I.F.T.: NEEL DE 22 | IBAN: DE42 2902 0000 0000 0005 10 Bremer Landesbank | (BLZ 290 500 00) | Konto-Nr.: 1 035 250 007 | S.W.I.F.T.: BRLA DE 22XXX | IBAN: DE05 2905 0000 1035 2500 07 Es gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Firma SAACKE GmbH, soweit keine Individualvereinbarungen getroffen wurden bzw. werden. Die aktuellen AGB finden Sie unter www.saacke.com/impressum/. -2-
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