24/. Zutreffendes ankreuzen Vermögenserklärung Die Sozialhilfeverwaltung Tirschenreuth prüft die Vor aussetzungen zur Gewährung von Sozialhilfeleistungen. Mir/uns ist bekannt, dass vor de r Gewährung von Sozialhilfe und Grund sicherung im Alter und be i Erwerbsminderung gem. §§ 2, 19, und 41 des Sozialgesetzbuches XII (SGB XII) auch die Vermögenswerte in Geld oder Geldeswert im Rahmen des § 90 Ab s. 2 Nr. 9 SGB XII sowie der Verordnung zur Durchführung des § 90 Abs. 2 Nr. 9 SGB XII einzusetzen sind. Ich/Wir bin/sind gem. § 6 0 Sozialgesetzbuch, Allgemeiner Teil (SGB I) verpflichtet, alle Tatsa chen anzugeben, die für die Leistung der Sozialhilfe erheblich sind und der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zu zustimmen. Änderungen meiner/unserer persönlichen und wi rtschaftlichen Verhältnisse während des Bezugs von Sozialhilfe sind unverzüglich mitzuteilen. Mir/Uns ist klar, dass ich/wir bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben mit dem Verlu st des Hilfeanspruchs und eventuelle r strafrechtlicher Verfolgung zu rechnen habe(n). Ich/Wir ermächtige(n) und beauftrage(n) hiermit die angegebenen Institute und Gesellschaften der Sozialhilfeverwaltung Tirschenreuth Auskunft über meine/unsere Vermögenswerte zu erteilen. Ich/Wir erkläre(n) daher wahrheitsgemäß, dass ich/wir über folgende Vermögenswerte verfüge(n): (Bei mehreren Kindern bitte Angaben auf gesonderten Blatt machen!) Familienname, Vorname Geburtsdatum Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort) Art des Vermögens: -Nachweise beifügen- Antragsteller/in Ehegatte Kind Wert in Euro Wert in Euro Wert in Euro Bargeld Bank - und Sparguthaben (auch aus Sparverträgen, z.B. vermögenswirksames Sparen, Bausparverträge) (Kto.-Nr., Name der Banken) Aktien, Pfandbriefe, sonstige Wertpapiere (Art, Kurswert) Hypotheken, Darlehen, sonstige Forderungen (Art, Schulden) Lebensversicherungen, Sterbeversicherungen (Art, Versicherungsträger) Sachwerte (z.B. Kunstgegenstände, Schmuckstücke, etc.) (Art, Verkehrswert) Kraftfahrzeuge und andere Fahrzeuge (Pkw, Anhänger, Boote, etc.) (Bitte Fahrzeugpapiere in Kopie beifügen) Haus- und Grundbesitz Grund, sonstiger Grundbesitz) (z.B. auch Eigentumswohnungen, Ferienwohnungen, Bauplätze, Ackerland, Wiesen, forstwirtschaflicher Art Einheitswert Verkehrswert Art Einheitswert Verkehrswert Anlage- und Betriebsvermögen (Art, Verkehrswert)  Erbansprüche Ja  Nein   Nein c) Leibrentenverträgen Nein d) Verkaufsverträgen (Ggf. Unterlagen beifügen) Ansprüche aus (Ggf. Unterlagen beifügen) a) Altenteilsverträgen b) Überlassungsverträgen   Ja Ja   Ja Ja   Nein Nein Übergabe von Vermögen in den letzten 10 Jahren Art des Vermögens Übergabe an  Familienangehöriger  dritte Person Ich/Wir versichern, dass meine/unsere vorstehenden Angaben wahr sind. Mir/Uns ist bekannt, daß ich/wir wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann/können und für zu Unrecht erlangte Hilfe erstattungspflichtig bin/sind. Mir/Uns ist ferner bekannt, dass meine/unsere Ansprüche gegen Drittverpflichtete im Rahmen der gesetzlich zulässigen Grenze auf den Träger der Hilfe übergeleitet werden können. Ich/Wir bestätige/n ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, das ich/wir jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse, vorübergehende Abwesenheit, Krankenhausaufenthalte usw., auch von Haushaltsangehörigen, unverzüglich und unaufgefordert dem Sozialhilfeträger mitzuteilen habe/n. Ort Datum Unterschrift des Antragstellers bz w. des gesetzlichen Vertreters Unterschrift des Ehegatten