Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie e.V. GERMAN SOCIETY FOR ALLERGOLOGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY • SOCIETÉ ALLEMANDE D’ALLERGOLOGIE ET D’IMMUNOLOGIE CLINIQUE An die Geschäftsstelle der DGAKI Robert-Koch-Platz 7 10115 Berlin Geschäftsführender Vorstand Prof. Dr. med. Harald Renz (Präsident) Institut für Laboratoriumsmedizin und Pathobiochemie Molekulare Diagnostik, Standort Marburg Universitätsklinikum GI und MR GmbH Baldingerstraße, D-35043 Marburg Tel. +49 (0)6421-58 66234· Fax +49 (0)6421-58 65594 e-mail [email protected] ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT Hiermit stelle ich den Antrag auf Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) Frau O Herr O _______________________ Titel ________________________________ Vorname _______________________________ Geburtsdatum _______________________ Name ______________________________________________________________________ Arzt für_________________________________ Tätig als ____________________________ Anschrift Dienst Institution ___________________________________________________________________ Abteilung ___________________________________________________________________ Straße, PLZ, Ort _____________________________________________________________ Telefon ________________________________ Telefax _____________________________ Email ______________________________________________________________________ Prof. Dr. med. Thomas Werfel (1. Vizepräsident) Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1, D-30625 Hannover Tel. +49 (0)511-532 5092· Fax +49 (0)511-532 8112 e-mail [email protected] Prof. Dr. med. Dr. h.c. Claus Bachert (2. Vizepräsident) Hohenzollernplatz 18, D-47906 Kempen Kliniek voor Neus-, Keel- en Oorheelkunde Universitätsklinik UZ Gent De Pintelaan 185, B-9000 Gent Tel. +32 9332-2363 ·Fax +32 9332-4993 e-mail [email protected] Prof. Dr. med. Eckard Hamelmann (Generalsekretär) Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Kinderzentrum Bethel Evangelisches Krankenhaus Bielefeld gGmbH Grenzweg 10, D-33617 Bielefeld Tel. +49 (0)521-772 78059 · Fax+49-(0)521-772 78060 e-mail [email protected] Prof. Dr. med. Margitta Worm (Schatzmeister) Allergie-Centrum-Charité Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Campus Charité Mitte, Universitätsmedizin Berlin Charitéplatz 1, D-10117 Berlin Tel. +49(0)30-450 518 105 · Fax +49(0)30-450 518 931 e-mail [email protected] Anschrift Privat Erweiterter Vorstand Straße, PLZ, Ort _____________________________________________________________ Telefon ________________________________ Telefax _____________________________ Email ______________________________________________________________________ Genehmigung zur Führung der Zusatzbezeichnung "Allergologie" seit ___________________ Mitglied im ÄDA ja O nein O Folgende Sektion trifft meine Interessen am besten Dermatologie O Pädiatrie HNO-Heilkunde O Pneumologie Immunologie O Umwelt- / Arbeitsmedizin Junior Members O Prof. Dr. med. Thilo Jakob, Freiburg e-mail [email protected] PD Dr. med. Jörg Kleine-Tebbe, Berlin e-mail [email protected] Prof. Dr. rer. nat. Monika Raulf, Bochum e-mail [email protected] Prof. Dr. med. Dr. phil. Johannes Ring, München (Chronist) e-mail [email protected] Prof. Dr. med. Joachim Saloga, Mainz e-mail [email protected] O O O Der Mitgliedsbeitrag einschließlich Bezug des Allergo Journals beträgt € 95 pro Jahr. Bei Doppelmitgliedschaft in AeDA und DGAKI € 75. Das Allergo Journal erhalten Sie dann über den AeDA. Juniormitglieder (bis 36. Geburtstag) sind vom Mitgliedsbeitrag befreit. ______________________________________ ___________________________________ Ort, Datum Unterschrift Prof. Dr. med. Christian Taube, Leiden e-mail [email protected] Prof. Dr. med. Dr. h.c. Torsten Zuberbier, Berlin e-mail [email protected] Geschäftsstelle Sarema Pohlodek Robert-Koch-Platz 7, 10115 Berlin Tel. +49 (0)821-4868 7864 · Fax +49 (0)821-4868 7863 e-mail [email protected] www.dgaki.de Bankverbindung Deutsche Bank 24 Paderborn Konto-Nr. 505 221 200, BLZ 472 700 24 IBAN DE15472700240505221200 BIC(SWIFT) DEUTDEDB472