Vortrag - MCALL GmbH

Operative Therapie bei
Wirbelsäulenmetastasen
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Alfieri, 2015
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8,94
?(&)
Metastastische
Wirbelsäulenerkrankungen
• Häufigkeitzunahme (Verbesserung Diagnostik
und Therapie der Grunderkrankung, demographische
Entwicklung)
• Unterschiedliche Präsentationen
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EPIDURAL
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INTRADURAL
JUXTAMEDULLÄR
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INTRADURAL
JUXTAMEDULLÄR
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INTRAMEDULLÄR
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Operationstechniken bei spinalen Metastasen
Mikrochirurgische Technik
7
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Operationstechniken bei spinalen Metastasen
Intraoperatives Neuromonitoring
9
Intraoperatives Monitoring (IOM)
•
•
•
•
•
falsch-positiv ca. 0,5 % / falsch-negativ ca. 1 %
Spezifität / Sensitivität (MEPs, SSEPs): 95-99 %
Monitoring bei deutlichen Defiziten eingeschränkt
Monitoring während der gesamten OP unerlässlich
Aber: IOM-induzierte Maßnahmen verhindern nur in
~ 50 % postoperative Defizite
• Indiziert bei intramedullären Tumoren
NeurochirurgieUpdate 2012
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Spinale Tumore
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Operationstechniken bei spinalen Metastasen
Intraoperative 3D Bildgebung
11
• En bloc Spondylektomie Extraäsionale Resektion,
kurativ,, extrem lang, Blutverluste (Eur Spine J 2010:19 231-241, Spine
1997: 22 324-327)
• Vertebrektomie dorsale, thorakale Zugängen mit hohem
Thrombose - und Infektionsrisiko (JNS Spine 2009 :111 272-279)
• Wirbelkörperersätze distrahierbare Cages (Titan, PMMA)
bessere Kyphosekorrektur (Eur Spine J 2011: 20 1369-1374)
• Minimal-invasive Chirurgie, Tubuläre
Zugänge geringer Blutverlust, kürzere VWD, geringe Morbidität,
keine extraläsionale Resektion (JNS Spine 2011 :14 754-768)
• Kyphoplastie, Elastoplastie ambulante Behandlung,
sofortige Schmerzlinderung, Stabilität, diagnostisch, ideale Ergänzung
RT (JNS Spine 2011 :14 754-768)
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• Kyphoplastie, Elastoplastie ambulante
Behandlung, sofortige Schmerzlinderung, Stabilität, diagnostisch,
ideale Ergänzung RT (JNS Spine 2011 :14 754-768)
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• En bloc Spondylektomie Extraäsionale Resektion, kurativ,,
extrem lang, Blutverluste
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radiographic artifact encountered on magnetic resonance imaging in the setting of proximate spinal instrumentation. The myelography and simulation are often
performed prior
to patient discharge from
perioperaMassenreduktion
(separation)
tive hospitalization. Single-fraction (24 Gy) or hypofractionated SRS (typically 18–36 Gy in 3–6 fractions)
A
B
C
D
E
as extensions of the gross tumor volume to acco
for the presumed microscopic disease extension
adjacent marrow spaces (eg, the entire vertebral b
when adjuvante
only a proportion
of the body is radiogra
und
Radiochirurgie
43
cally involved). The planning treatment volume
2- to 3-mm expansion of the clinical tumor volum
F
Fig 3. — Representative case of epidural spinal cord compression amenable to separation surgery plus radiosurgery. This 70-year-old man with meta
renal cell carcinoma presented with severe neck pain and left upper extremity weakness. Panel A shows MRI (sagittal T1–gadolinium-enhanced). Pa
(axial) demonstrates C6 metastasis with a burst fracture and extension into the posterior elements with circumferential epidural disease and highcord compression. Posterolateral instrumented fusion was performed with bilateral lateral mass screws at C3, C4, and C5, and with pedicle screws
and T2. Laminectomy was performed at C5 to C7 and facetectomy at C6–7 bilaterally. The epidural tumor was circumferentially removed, including fro
left-sided C6 and C7 nerve roots, as demonstrated on (C) postoperative myelogram and (D) MRI. Lateral radiographs demonstrate the hardware po
(E). Adjuvant SRS (27 Gy in 3 fractions) was administered beginning on postoperative day 18. Hand strength was improved at the latest follow-up. P
shows the dose distribution of image-guided radiation therapy. Planning target volume is depicted by the inner magenta line; the 95% isodose line is
and the 50% isodose-exposed region is cyan. MRI = magnetic resonance imaging, SRS = stereotactic radiosurgery.
172 Cancer Control
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April 2014, Vol. 21,
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Komplikationen?
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Komplikationen
Kim et al., Spine. 2012; 37:78-84
• Systematische Literaturanalyse
• 33 Studien
2.495 Patienten mit spinalen Met.
• Komplikationsrate der OP:
- gesamt:
29 %
- infektiös:
8%
- pulmonal:
4%
- instrumentations-bezogen: 4 %
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Entscheidung zur Operation bei
spinalen Metastasen - How I do it
• Tokuhashi - Skala für OP Entscheidung
• Tomita -Skala für chirurgisches Vorgehen
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TOKUHASHI
68:213–218
nal instability neoplastic score: an analysis of relia0
Punkte
1
Punkt
2
Punkte
3 Punkte
5 (1990)
Punkte
29. Tokuhashi
Y, Matsuzaki 4
H, Punkte
Toriyama S et al
bility and validity from the spine oncology study
Scoring system for the preoperative evaluation of
group. J Clin Oncol 29:3072–3077
Karnofsky- 11. Gasbarrini
10–40 A, Li H, Cappuccio
50–70
80–100
M et al (2010) Effimetastatic spine tumor prognosis. Spine 15:1110–
Index (%)
cacy evaluation of a new treatment algorithm for
1113
spinal metastases. Spine 35:1466–1470
30. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H et al (2005) A reExtraspinale 12. Ghogawala
3 oder mehr
1–2
0
Z, Mansfield FL, Borges LF (2001) Spivised scoring system for preoperative evaluation
Knochennal radiation before surgical decompression adverof metastatic spine tumor prognosis. Spine 30:
sely
affects
outcomes
of
surgery
for
symptomatic
2186–2191
metastasen
metastatic spinal cord compression. Spine 26:818–
31. Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T et al (2001)
3 oder mehr
2
1
Wirbelkörper- 824
Surgical strategy for spinal metastases. Spine
13.
Harrington
KD
(1997)
Orthopedic
surgical
mana26:298–306
metastasen
gement of skeletal complications of malignancy.
32. Van der Linden YM, Dijkstra SPDS, Vonk EJA et al
Frankel
Frankel
A/B
Frankel C/D
Frankel E(2005) Prediction of survival in patients with metaCancer
80:1614–1627
14. Huch K, Cakir B, Ulmar B et al (2005) Prognosis,
stases in the spinal column: results based on a ranViszerale
Nicht
Resezierbar
keine
surgical therapy and progression in cervical and
domized trial of radiotherapy. Cancer 103:320–328
upper-thoracic
33. Wai EK, Finkelstein JA, Tangente RP et al (2003)
Metastasen
resezierbartumor osteolysis. Z Orthop Ihre
Quality of life in surgical treatment of metastatic
Grenzgeb 143:213–218
Primärtumor15. Ibrahim
Lunge,
Magen,
Leber,
Andere
Rektum, Prostata,
spine Niere,
disease. Spine 28:508–512
A, Crockard A, Antonietti P et al (2008) Do34. WangUterus
JC, Boland P, Mitra
N et al (2004) SingleesBlase,
spinal surgery
improve the
quality of life for
ÖsophaGallenblase,
SchildKarzinoid
stage posterolateral transpedicular approach for
those with extradural (spinal) osseous metastases?
gus, Pankreas, unbekannt
drüse,
resection of epidural metastatic spine tumors inAn international multicenter prospective obserOsteosarkom
Mamma
volving the vertebral body
with circumferential revational
study of 223 patients. Invited submission
construction: results in 140 patients. Invited subfrom the Joint Section Meeting on Disorders of the
mission from the Joint Section Meeting on DisorSpine and Peripheral Nerves, March 2007. J NeuroTab. 6 Interpretation
des
modifizierten
Tokuhashi-Scores.
[30])
ders(Nach
of the Spine
and Peripheral Nerves, March
surg Spine 8:271–278
2004.
J Neurosurg Spine 1:287–298
16. Jacobs WB,
Perrin RG (2001) Evaluation and treatScore
Überlebensprognose
Empfehlung
35. Weigel B, Maghsudi M, Neumann C et al (1999)
ment of spinal metastases: an overview. NeuromanagementTherapie
of symptomatic
spinal
me11:e10
Gruppe A 0–8surg Focus
85%
der Patienten überleben bis zu 6 Surgical
Konservative
oder
palliatitastases. Postoperative outcome and quality of life.
17. Jensen MP, Chen C, Brugger AM (2002) PostsurgiMonaten
ver chirurgischer Eingriff
Spine 24:2240–2246
cal pain outcome assessment. Pain 99:101–109
36. Wibmer
C, Leithner
A, Hofmann G etEingriff
al (2011) Sur18. Laufer I,73%
Rubin der
DG, Lis
E et al (2013)
The NOMS >6 MoGruppe B 9–11
Patienten
überleben
Palliativer
chirurgischer
oder
vival analysis of 254 patients after manifestation of
framework: approach to the treatment of spinal
nate; 30% >12 Monate
in Ausnahmefällen Tumorexzision
metastatic tumors. Oncologist 18(6):744–751
spinal metastases: evaluation of seven preoperati19. Lee BH, 95%
Kim T-H,
Chong
H-S et al (2013)
Prognos->12
ve scoring
systems. Spine 36:1977–1986
Gruppe C 12–15
der
Patienten
überleben
Tumorexzision
tic factor analysis in patients with metastatic spi37. Wiedenhöfer B, Möhlenbruch M, Hemmer S et al
Monate
Klinik für Neurochirurgie und Wirbelsäulenchirurgie
[email protected]
ne disease depending on surgery and conservati(2012) Vertebral stability
in management of spinal
Tab. 8
Interpretation
des Tomita-Scores.
(Nach
[31]) Analysis
Spinal
metastases
from solid
tumors.
of
Blase,
ÖsophaGallenblase,
Uterus
TOMITA
SchildKarzinoid
gus, Pankreas,
unbekannt
drüse,
factors
affecting
survival.
Cancer
76:1453–1459 Empfehlung
veillance and
Punkte
ÜberlebenswahrTherapieziel
Mamma
Osteosarkom
im
27. Taneichi
H,scheinlichkeit
Kaneda K, Takeda
N et al (1997) Risk
. Am J Med
Mittel
(Monate)of vertebral body collapse
factors
and
probability
des modifizierten Tokuhashi-Scores.
(Nach [30])
Tab. 6 Interpretation
2–3metastases
50
of the thoracicLokale
and lumbar spine. Ausgedehnte oder marginale
(2010) A novelGruppe A in
Score Überlebensprognose Langzeitkontrolle
Empfehlung
Exzision
Spine 22:239–245
bility in neoGruppe BA 0–8
85%23,5
der Patienten überleben
bis zu 6 lokale
Konservative
Therapieerreichende
oder palliatiGruppe
4–5
Mittelfristige
Tumorgrenzen
28. TeixeiraMonaten
WGJ, Coutinho PR deKontrolle
M, Marchesever
LDchirurgischer
etoder
al intraläsionale
pproach and
Eingriff Exzision
(2013) Interobserver
agreement
forMothe spine
in- chirurgischer Eingriff oder
cology Study Gruppe B 9–11
73%15der Patienten
überleben
>6
Palliativer
Gruppe C 6–7
Kurzfristige
lokale
Palliativer Eingriff
stabilitynate;
neoplastic
according intoAusnahmefällen
the
30% >12 score
Monatevaries
Tumorexzision
Kontrolle
experience
of the
evaluator.
Clinics
Paulo)
et al (2011) Spi-Gruppe
Gruppe DC 12–15
Patienten
überleben
>12(Sao
Tumorexzision
8–10 95%6 der
Terminale
VersorPalliative Maßnahmen, keine
68:213–218
nalysis of reliaMonate
gungsphase
operative Intervention
29. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Toriyama S et al (1990)
Tab. 97 Überlebensprognose
Faktoren
zursystem
Berechnung
des
Tomita-Scores.
(Nach
[31]) of (Nach [3])
Tab.
nach
dem
modifizierten
Bauer-Score.
Scoring
for
the
preoperative
evaluation
1spine
Punkttumor prognosis.
4 Punkte
Punkte
Einjahresüberleben
(%)2 Punkte
Empfehlung
(2010) Effimetastatic
Spine 15:1110–
Primärtumor
Langsames
Wachstum Mäßiges Wachstum
Rasches Wachstum (LunA 1113
4–5
50
Exzisionschirurgie
algorithm for Gruppe
Prostata,
Uterus)
Leber, Magen, Kolon,
Gruppe B30. Tokuhashi
2–3
25Matsuzaki
Palliativer
Eingriff
470
Y,(Mamma,
H, Oda H(Nieren,
et al (2005)
A re- ge,
Schilddrüse)
unklarer Primarius)
0–1 scoring
0 system for preoperative evaluation
Keine operative Intervention
LF (2001) Spi- Gruppe C vised
Viszerale Metastasen
Behandelbar
Nicht behandelbar
pression adverof metastatic spine tumor prognosis. Spine 30:
Knöcherne Metastasen
Solitär
Multiple
zur Berechnung
des Van-der-Linden-Scores.
(Nach [32])
symptomatic Tab. 10 Faktoren
2186–2191
Punkte
1 Punkt
2 Punkte
3 Punkte
Spine 26:818–
31. Tomita0 K,
Kawahara N, Kobayashi
T et al (2001)
50–70
80–100
Surgical
strategy for spinal
metastases. Spine
728 | Karnofsky-Index
Der Orthopäde
9 · 20–40
2013
(%)
rgical mana26:298–306
Viszerale
Ja
Nein
malignancy.
32.
Van
der
Linden
YM,
Dijkstra
SPDS, Vonk EJA et al
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und Wirbelsäulenchirurgie
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Metastasen
cology study
Limitationen der Prognoseklassifikationen
• Therapeutische Fortschritte
• Individuelle (genetische) Unterschiede
Tumorboards (Einzelfallentscheidung)
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Spinale Tumore 22
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Metastastische Wirbelsäulenerkrankungen
• OP Entscheidung (OP-Nutzen vs. OP-Risiko)
• Art der Operation (minimal vs maximal)
• Prognose als entscheidender Faktor
• Einzelfallentscheidung / Tumorboards
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
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