Chronische Wunden in der Hausarztpraxis

Chronische Wunden in der
Hausarztpraxis
Was sie wissen müssen
BIHAM Kurs vom 19.3.2015
Frau M. Blatti, Leitende Wundexpertin; Dr. Th. Zehnder, Leiter Angiologie
Wundzentrum SAfW Spital Thun
Gefässzentrum USGG Spital Thun
Spital STS AG Thun • BIHAM Kurs chronische Wunde • Zehnder/Blatti • Thun
Agenda
14.00-14.20: Theorieteil 1
14.20-14.40: Theorieteil 2
14.40-15.30: Workshop Teil 1
- diagnostischer Workshop
- therapeutischer Workshop
15.30-15.45: Pause
15.45-16.35: Workshop Teil 2
16.35-17.00: Gemeinsame Diskussion
Zehnder
Blatti
Zehnder
Blatti
Zehnder/Blatti
alle
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Chronische Wunde: Basics
• Akute Wunde versus chronische Wunde
– < 3 Wo: akute Wunde
– > 3 Wo, < 3 Mt: komplizierte Wunde
– > 3 Monate: chronische Wunde
• Akute Wunde: oft klar
• Chronische Wunde: oft unklar
• 1-2% der Erwachsenen (>80:4-5%) in Industrienationen1
• Chronische Wunden führen zu sehr hohen Kosten (ca. 400-600 Mio
Pfund/Jahr in UK2, für Ulcus cruris 1-1.25 Mia Euro/Jahr in Deutschland3)
• Chronische Wunden heilen langsam ab (20% nach 2 J. noch offen4) und
haben ein hohes Rezidivrisiko.
1
Dissemond: Blickdiagnose chron. Wunde 2009; 2 Bosanquet N: Phlebol 1992 (Suppl): 44-46;
3
Pelka, 1997;
4
EWMA 2008
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Einteilung von chronischen Wunden
1.Ulcus cruris
3. Dekubitus
2. Diabetisches
Fuss-Syndrom
andere
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Einteilung von chronischen Wunden
Dekubitus
Diabetisches
Fuss-Syndrom
Ulcus cruris
Venös
Arteriell
Gemischt
65%
10%
10%
Speziell
Liste!
15%
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Ursachen chronischer Wunden
• Gefässerkrankungen
– Venen: CVI, Phlebitis, Dysplasie
– Arterien: PAVK, TAO
– Vaskulitis, Lymphgefässe, Martorell
• Dermatolog. Erkrankungen
– Pyoderma, Necrobisois, Acne inversa
• Neoplasien
– Basaliom, Plattenepitehl-Ca, Melanom
• Exogene Faktoren
– Verbrennung, Artefakte, Bestrahlung
• Neurologische Erkrankungen
– Diabetes, Alkohol, Medikamente
– ZNS, z.B. Tabes, MS
• Metabolische Erkrankungen
– Oxalose, Calciphylaxie
• Infektionskrankheiten
– Bakterien: Ekthyma, Lues, gramnegativer
Fussinfekt
– Viren: Zoster, Herpes, Pocken
– Andere: Kryptokokkose, Leishmaniose
• Medikamente
– Hydroxyurea, Heparin, Marcoumar
• Hämatolog. Erkrankungen
– Leukämie, Sichelzellanämie, Thrombozythämie, Kryoglobulinämie, PV
• Gerinnungsstörungen
– Störungen der Gerinnungsfaktoren und
deren Inhibitoren
• Genetische Defekte
– Klinefelter Syndrom, Klippel Trenaunay
Syndrom u.a.m.
aus: J. Dissemond, Blickdiagnose chronische Wunde, 2009
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Wichtige Klassifikationen
Ätiologie
Einteilung
Venös
CEAP- Klassifikation
C0 bis C6
Arteriell
Fontaine-Stadien
Std. I bis IV
Diab. Fuss-Syndrom
Wagner-Armstrong Klassifikation
Stadium A0 bis D5
Dekubitus
Stadien nach EPUAP
Stadien I bis IV
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Lokalisation und Ursache Ulcus cruris
Kategorie
Alle
Ulcera
Ulcera
oberhalb
Fuss
Fussulcera
Venös
40%
52%
2%
Gemischt, mehr venös
14%
18%
1%
Gemischt, mehr art.
4%
4%
4%
Arteriell
7%
4%
19%
Arteriell und Diabetes
9%
2%
32%
Diabetes
4%
1%
14%
Trauma
2%
2%
1%
Druckulcus
3%
<1%
13%
Multifakt. (A+V+D)
3%
3%
3%
Andere, multifakt.
7%
8%
4%
Andere, singulär
6%
6%
4%
Eher venös
70%
70%
Eher arteriell
oder diabetisch
Nelzen O et al: Leg ulcer etiology – a cross sectional population study. J Vasc Surg 1991;14:557-64
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Die venöse Wunde
Diagnose: Inspektion + Duplex
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Die arterielle Wunde
Wert
Schweregrad
> 1,3
falsch hoher Wert (Mediasklerose)
> 0,9
Normalbefund
0,75-0,9
leichte PAVK
0,5-0,75
mittelschwere PAVK
< 0,5
schwere PAVK
Diagnose: Inspektion + Palpation + ABI
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Die arterielle Wunde klinisch erkennen!
1
2
normal
ca. 20 X
Rund 5 sec mit dem
Daumen kräftig drücken
pathologisch
„Weisse“ Zone bleibt > 3 s
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Die neuropathische Wunde
Diagnose Osteomyelitis
Methode
Sens
Spez
Röntgen
60%
66%
Lc-Szinti
89%
78%
MRI
99%
83%
Probe to
bone
66%
85%
Diagnose: Inspektion + Sondierung
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Sondierung wichtig zur Erkennung von unterminierten Wunden, Wundtaschen und -höhlen
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Die infizierte Wunde
Kontamination
CRP und Lc sind nicht
zuverlässig, um eine Wundinfektion zu erkennen oder
auszuschliessen!
- Keime sind anwesend
Kolonisation
-Keimvermehrung
kritische
Kolonisation
-bakt. Ungleichgewicht, asympt. Infekt
lokale
Infektion
Entscheidend, ob Infektion entsteht:
- Klassische lokale
Zeichen
Keimbelastung x Virulenz
Die klassischen Entzündungszeichen sind entscheidend !
(Dolor, Rubor, Calor, Tumor
und functio laesa)
Systemische
Infektion
Resistenz (Wirt)
- Klassische system.
Zeichen
Diagnose: Inspektion + Verlauf
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Die «seltene» Wunde
Pyoderma
Necrobiosis
Av-Fistel-Shunt
Diagnose: Dran denken + Biopsie
Basaliom
B-Zell-Lymphom
Litalir
Martorell
Strahlenhaut
Vaskulitis
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Das 3 Säulenprinzip der Wundtherapie
3. Lokaltherapie
2. Kausaltherapie
1. Allg. Therapie
Abheilung
Festlegung Therapieziel mit Patient
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Die Kausaltherapie
venös
Kompression
Venensanierung
arteriell
Revaskularisation
neuropathisch
Entlastung
Infekt
Antibiotika
Spez.
Je nach Ätiologie
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Wundmanagement bei
chronischen Wunden
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Wundbehandlung
Bereits 1962 wies der Biologe Dr. George Winter die
der
feuchten
gegenüber
der
Überlegenheit
konventionellen trockenen Wundversorgung anhand
der Abheilung von Wunden bei Schweinen nach.
Während sich bereits nach drei Tagen unter einem
warm
und
feucht
haltenden
Folienverband
Epithelgewebe ausgebildet hatte, war unter einer
konventionellen Kompressenversorgung noch kein
Heilungserfolg zu beobachten.
(Winter, 1962, p.293-294)
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Wundbehandlung
feucht versus trocken
Trocken
Trockener Wundgrund =
Austrocknung der
Wundheilungsfaktoren
Feucht
Optimales, physiologisches
Wundmilieu
Optimale Voraussetzung für
Zellproliferation
Keine Wärmeisolation
Optimales Milieu für Makrophagen
Schorfbildung
Schmerzreduktion
(Panfil et al., 2009, p. 383-388)
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Wundreinigung
Die Wundreinigung dient der Entfernung von avitalem Gewebe,
überschüssigem Exsudat und metabolischen Abfallstoffen und
erfolgt bei jedem Verbandwechsel. Die Reinigung wird
atraumatisch und nach den Prinzipien der Antiseptik
durchgeführt.
Quelle: DNQP, 2009, p. 121-124.
NaCl 0.9%, Ringerlösung
Octenidin und Polihexanid = Antiseptika erster Wahl (Einsatz
gezielt)
PVP-Jod ( Einsatz gezielt)
(Schreml et al., 2013, p.191-192)
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Wundreinigung
Débridement
Mechanisches D. = Curette, Skalpell, Schere
Chirurgisches D. = mit chirurgischem Instrumentarium unter
Narkose
Biologisches D. = Biochirurgie mit Fliegenlarven Lucilia sericata
Enzymatisches D.= enzym. Spaltung von avitalem Gewebe
Autolytisches D.= adäquates Feuchthalten der Wunde führt zur
Verbesserung der Phagozytose der Leukozyten
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Wahl der Wundauflage
Die aktuelle Studienlage erlaubt kaum Rückschlüsse auf die
Überlegenheit von einzelnen Wundauflagen bezüglich der Abheilung
der Wunde
Die Evidenz ist mangelhaft
Teure Produkte sind preiswerten Alternativen nicht eindeutig
überlegen
(Schremel et al, 2013, p.189)
Trotzdem stellen wir Anforderungen an Wundauflagen:
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Anforderung an einen Wundauflage
Ausreichende Saugkapazität ohne auszutrocknen
Atraumatischer Verbandswechsel
Gute Verträglichkeit, geringes allergenes Potenzial
Gasaustausch Verband/Umwelt begrenzt möglich
Schutz gegenüber physikalischen, chemischen und
mikrobiellen Belastungen
Reduktion von Schmerz und Juckreiz
Keine Abgabe von Fasern und Partikel
Gute Akzeptanz bei Pat.
Anwenderfreundlich
Gutes Preis – Wirksamkeits - Verhältnis
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Wahl der Wundauflage
Wundheilungsstadium
Exsudatmenge
Infektionszeichen lokal
Kosten-Effektivitätskriterien
(DNQP, 2009, p.124-125)
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Wundstadium Nekrose / Fibrin
Das Entfernen von Nekrosen
und Fibrinbelägen ist
wesentliche Voraussetzung
einer erfolgreichen
Wundversorgung.
Nekrosen und Fibrinbeläge in
der Wunde wirken sich negativ
auf die Zellproliferation aus
und bilden einen idealen
Nährboden für Keime und
Bakterien.
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Wundstadium Granulation /
Epithelisation
Kennzeichnend für diese
Wundheilungsphasen ist ein
tiefrotes und feucht
glänzendes Aussehen der
Wunde.
Das Gewebe ist körnig, gut
durchblutet und sehr
empfindlich.
Ein atraumatischer
Verbandswechsel, Wundruhe
und lange Verbandsintervalle
sind in diesen Phasen wichtig.
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Wundstadium und Wundauflage
Nekrose und Fibrinbeläge
Hydrogele
Wundauflagen zur
Nasstherapie
Alginate
Hydrofasern
Schaumverbände
Superabsorber
Wunddistanzgitter
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Wundstadium und Wundauflage
Granulierende und
epithelisierende Wunden
Schaumverbände
Hydrogelkompressen
Semipermeable
Transparentfolien
Hydrokolloidverbände
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Wundstadium und Wundauflage
Wundgeruch
Aktivkohleverband
Unterminierte Wunde
Alginate, Hydrofaser, CavitySchaumverbände
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Fazit Materialkunde
Erkennen und behandeln der Ursache
Differenzierter Einsatz der verschiedenen
Materialien
Kosten im Auge behalten
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Kompressionstherapie
Indikation
Ulcus cruris venosum
Chronisch venöse Insuffizienz
Thrombophlebitis
Tiefe Beinvenenthrombose
Postthrombotisches Syndrom
Entstauung bei anderen
Ödemen, z.B. Lymphödem
Kontraindikationen
Fortgeschrittene periphere
arterielle Verschlusskrankheit
Schwere
Sensibilitätsstörungen
(Polyneuropathie!)
Erysipel, septische Phlebitis,
akute Dermatitis
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Kompressionstherapie
Beschleunigung des venösen Blutrückflusses Richtung Herz
Wiederherstellung der Schliessfunktion der Venenklappen
Reduzierung oder Aufhebung von Ödemen
Reduktion der Dermatoliposkerose und dadurch Verbesserung
des Abtransportes von Stoffwechselschlackenstoffen und
Gewebsflüssigkeit
(Panfil et al., 2009, S. 230)
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Die Kompression
Venöse Ulcera cruris brauchen hohen Arbeitsdruck
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Druck ja !!!
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Die Kompressionsklassen
(Deutschland)
Kl.1 (18-21 mmHg) leichte Kompression, leichte
Oberflächenwirkung
Kl.2 (23-32 mmHg) mittlere Kompression, mittlere
Oberflächenwirkung, leichte Tiefenwirkung
Kl. 3 (34-46 mmHg) kräftige Kompression, Oberflächen-und
Tiefenwirkung
Kl. 4 ( ab 49 mmHg) extrakräftige Kompression, starke
Tiefenwirkung
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Der Kompressionsverband
Die Wirksamkeit des Kompressionsverbandes ist abhängig
von:
Der physikalischen und elastomerischen Struktur des
Verbandes/Strumpfes
Der Form und Grösse der Beine
Den Fähigkeiten und Techniken der der Verband anlegenden
Person
Der körperlichen Aktivität des Patienten
(EWMA Positionsdokument, 2003, S. 5)
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Kompressionssysteme
Bindensysteme
Zur Therapie des Ulcus
cruris venosum am
Unterschenkel und den
damit verbundenen
Symptomen
Strumpfsysteme
Zur Therapie des Ulcus
cruris venosum nach
Ödemreduktion und zur
Prävention von Rezidiven
chronisch venöser Ulzera
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Strumpfsysteme
Strumpfsysteme aus 2 Komponenten = KKL 3
Kompressionsunterziehstrumpf
Verbleibt auch über Nacht
Basiskompression
Kompressionsstrumpf
Wird nur tagsüber getragen
z.T. mit Reissverschluss, Rhomboid-Gestrick
Bsp: Jobst® Ulcer Care, mediven® ulcer kit, Veno Train® ulcertec
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Bindensysteme
Zwei-Drei-Vierlagenkompressionssysteme bestehend aus:
Unterstrumpf
Polsterbinde
Kompressionsbinde
Kohäsive Binde
Verbleiben bis zu 7 Tage, nicht wieder verwendbar, in div. Kits
erhältlich
Bsp.Profore®, Profore lite ®, 3M Coban®, Rosidal®
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Zeit und Geduld heilen fast alle
Wunden
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Literaturangaben
DNQP (2009). Expertenstandard: Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Osnabrück:
Fachhochschule Osnabrück
EWMA, (2009). Positionsdokument. Zum Verständnis der Kompressionstherapie.London.
Panfil E.M. & Schröder G.(2009). Die Pflege von Menschen mit chronischen Wunden: Lehrbuch
für Pflegende und Wundexperten (1. Auflage). Bern: Hans Huber
Probst W. & Vasel-Biergans A. (2004). Wundmanagement: Ein illustrierter Leitfaden für Aerzte
und Apotheker. Stuttgart: wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH
Schremel S., Klein S.M., Babilas P. & Karrer S. (2013). Wundauflagen in der Therapie
chronischer Wunden. Phlebologie 4/2013. Stuttgart: Schattauer
Winter, G.D. (1962). Formation of scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the
skin of the young domestic pic. Nature 193, p.293-294.
Wundmanagement Suppl., (3/2012). Wiesbaden: mhp Verlag Gmbh
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