Kohlhammer Verlag für Ärzte Tel.:07 11/78 63 -72 81 Fax:07 11/78 63 -83 40 [email protected] www.kohlhammer.de Quartalsaktion 3/2015 Gültig von 01.07.2015 - 30.09.2015 Liefer- und Rechnungsanschrift W. Kohlhammer GmbH Verlag für Ärzte 70549 Stuttgart Kundennummer Betriebsstättennummer Datum Hiermit bestellen wir folgendes Quartalsangebot: Produktbeschreibung / Artikelnummer 5901121-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: [email protected] Abbildung Telefonnummer abatt 10 % R e! npreis e t s i L auf die Menge bitte ankreuzen Listenpreis netto in EUR Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung zur Vorlage beim Arbeitgeber Name, Vorname des Versicherten geb. am Gebührenpflichtig! Den Empfang von EUR bescheinigt: Datum Der/Die Patient/in befindet sich in meiner Behandlung seit Arbeitsunfähig seit Private Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Art.-Nr. 5901121-0 Voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich Festgestellt am ❐ 300 Stück 12,60 ❐ 500 Stück 18,50 ❐ 1.000 Stück 26,00 ❐ 2.000 Stück 42,00 ❐ 300 Stück 12,60 ❐ 500 Stück 18,50 ❐ 1.000 Stück 26,00 ❐ 2.000 Stück 42,00 ❐ 300 Stück 12,60 ❐ 500 Stück 18,50 ❐ 1.000 Stück 26,00 ❐ 2.000 Stück 42,00 ❐ 300 Stück 12,60 ❐ 500 Stück 18,50 ❐ 1.000 Stück 26,00 ❐ 2.000 Stück 42,00 Arztstempel / Unterschrift des Arztes 5901130-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: [email protected] 5901127-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (07 11) 78 63 - 83 40 · E-Mail: [email protected] 5901123-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: [email protected] Ärztliche Bescheinigung Der Schüler / Die Schülerin kann krankheitshalber bzw. aus gesundheitlichen Gründen Tage / Wochen vom bis Die Schule nicht besuchen nicht aktiv am Sport-/Schwimmunterricht teilnehmen an folgenden sportlichen Übungen nicht aktiv teilnehmen: Schulbescheinigung, Art.-Nr. 5901123-0 Arztstempel/Unterschrift des Arztes Datum: Anwesenheitsbescheinigung Name, Vorname des Versicherten geb. am Anwesenheitsbescheinigung, Art.-Nr. 5901127-0 Datum Datum, Uhrzeit (von – bis) war heute in meiner Praxis anwesend Datum, Uhrzeit (von – bis) Er/Sie ist erneut zur Behandlung bestellt am Hinweise Arztstempel/Unterschrift des Arztes Name, Vorname des Versicherten geb. am Datum Arztstempel / Unterschrift des Arztes Erklärung bei fehlender Krankenversichertenkarte/Überweisungsschein Ich bin Mitglied der oben genannten Krankenkasse und verpflichte mich, für die heute in Anspruch genommene ärztliche Behandlung meine Krankenversichertenkarte/ einen Überweisungsschein innerhalb von 10 Tagen vorzulegen. Mir ist bekannt, dass andernfalls für die Behandlung eine private Verrechnung erfolgen kann. Datum Unterschrift des Versicherten Erklärung bei fehlender KV-Karte / Überweisungsschein, Art.-Nr. 5901130-0 Alle Preise in EUR zzgl. MwSt., Porto und Verpackung. Die Lieferung erfolgt gemäß unseren Allgemeinen Liefer- und Zahlungsbedingungen. Bestellungen, die außerhalb des Aktionszeitraumes eingehen, werden zu den gültigen Listenpreisen in Rechnung gestellt. Kohlhammer Verlag für Ärzte Tel.:07 11/78 63 -72 81 Fax:07 11/78 63 -83 40 [email protected] www.kohlhammer.de Quartalsaktion 3/2015 Gültig von 01.07.2015 - 30.09.2015 Liefer- und Rechnungsanschrift W. Kohlhammer GmbH Verlag für Ärzte 70549 Stuttgart Kundennummer Betriebsstättennummer Datum Telefonnummer Hiermit bestellen wir folgende Quartalsangebote: Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie Hospitalstraße 3 12345 Musterstadt Telefon 0 12 34 / 56 78 · Fax 0 12 34 / 78 56 10 % Sprechzeiten: Mo - Fr 9 - 12 Uhr und nach Vereinbarung Rp. Rab att auf die ang eg List ebene n enp reis e! Musterstadt, den Kopf Rezept für: Dr. med. Werner Muster Facharzt für Allgemeinmedizin Homöopathie Hospitalstraße 3 12345 Musterstadt Telefon 0 12 34 / 56 78 Fax 0 12 34 / 78 56 Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin Homöopathie Hospitalstraße 3 12345 Musterstadt Telefon 0 12 34 / 56 78 Fax 0 12 34 / 78 56 Datum 5901044-1 · W. Kohlhammer GmbH Sprechzeiten: Mo - Fr 9 - 12 Uhr und nach Vereinbarung Rp. Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin Homöopathie Hospitalstraße 3 Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0 Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11 12345 Musterstadt Stempel Unterschrift des Arztes 5901048-1 · W. Kohlhammer GmbH Menge Produkt bitte ankreuzen bitte ankreuzen ❐ Privatrezepte weiß hoch, Eindruck Kopf, Art.-Nr. 5901044-0 ❐ Privatrezepte weiß hoch, Eindruck Kopf und Stempel, 500 Stück 31,00 ❐ 1.000 Stück 37,00 ❐ Privatrezepte weiß quer, Eindruck Kopf, Art.-Nr. 5901048-0 ❐ Privatrezepte weiß quer, Eindruck Kopf und Stempel, ❐ 2.000 Stück 50,00 ❐ 4.000 Stück 72,00 Art.-Nr. 5901044-1 Art.-Nr. 5901048-1 ❐ Listenpreis netto in EUR Verbindliche Angaben für Ihren individuellen Eindruck: Schriftart: Die angebotenen Schriftarten entnehmen Sie bitte unserem Katalog “Vordrucke und Organisationshilfen für die Arztpraxis” Alle Preise in EUR zzgl. MwSt., Porto und Verpackung. Die Lieferung erfolgt gemäß unseren Allgemeinen Liefer- und Zahlungsbedingungen. Bestellungen, die außerhalb des Aktionszeitraumes eingehen, werden zu den gültigen Listenpreisen in Rechnung gestellt.
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