Seite 1 von 5 FRAGEBOGEN I. Kontaktdaten Kontaktperson Name: ________________________________ Anschrift: ________________________________ PLZ und Ort: ________________________________ Festnetznummer: ________________________________ Handynummer: ________________________________ Fax: ________________________________ E-Mail: ________________________________ II. Die hilfsbedürftige(n) Person(en) 1a. Angaben zur Person (1): weiblich männlich Name: _______________________________ Geschlecht: Anschrift: _______________________________ Geburtsdatum:_____________________ PLZ und Ort: _______________________________ Pflegestufe: _______________________ Tel. – Nr.: _______________________________ Gewicht:_________ Größe: __________ (lebt im Haushalt eine weitere zu betreuende/ nicht zu betreuende Person, bitte ausfüllen:) 1b. Angaben zur Person (2): weiblich männlich Name: ________________________________ Geschlecht: Anschrift: ________________________________ Geburtsdatum:_____________________ PLZ und Ort: ________________________________ Pflegestufe: _______________________ Tel.-Nr.: ________________________________ Gewicht:_________ Größe: __________ POLONICA Ihre deutsch-polnische Vermittlungsagentur Reinhard Indorf Tel. Nr.: 0049 4261 81 69 20 Fax Nr.: 0049 4261 81 69 19 Tauberstraße 15 27356 Rotenburg (Wümme) [email protected] www.indorf-polonica.de Seite 2 von 5 Angehörige leben im gemeinsamen Haushalt kommen zu Besuch (wie oft) 2. Gesundheitsmerkmale und Mobilität (bei zwei Personen bitte P1 / P2 eintragen) Schwerhörigkeit Demenz: - leicht - mittel (bitte unterstreichen) Desorientierung: zur Zeit Alzheimer zur Person zum Ort Rollstuhlfähig Bluthochdruck Allergien MS-Patient Rollator fähig Diabetes geistig behindert Parkinson Dauerkatheter Vollinkontinenz Teilinkontinenz Windelwechsel Schlaganfall Probleme mit der Speiserohre bettlägerig Tumor Dekubitus (Druckgeschwür) Stoma (Darmausgang/Urinausleitung Herz-Kreislauferkrankung mobil gehbehindert leicht stark im Rollstuhl Die betreute Person: muss angehoben werden hilft mit Es bestehen Hilfsmittel: Hebegurt Hebesitz Patientenlift andere: Sonstige Krankheiten, bitte erläutern: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 4. Überwachung in der Nacht ja nein Wenn ja, wie sollte diese ablaufen? _________________________________________________________________________ POLONICA Ihre deutsch-polnische Vermittlungsagentur Reinhard Indorf Tel. Nr.: 0049 4261 81 69 20 Fax Nr.: 0049 4261 81 69 19 Tauberstraße 15 27356 Rotenburg (Wümme) [email protected] www.indorf-polonica.de Seite 3 von 5 Nachtbetreuung: ungestört gelegentlich gestört oft erheblich Unruhe regelmäßig 5. Kommt ein ambulanter Pflegedienst regelmassig? ja nein Wenn ja, welche Aufgaben übernimmt er und wie oft kommt er? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ III. Leistungserbringung Welche Leistungen sollen vom polnischen Dienstleister übernommen werden: Grundpflege (tägliche Hilfe beim) Waschen Ankleiden Nahrungsaufnahm leichte pflegerische Tätigkeiten Spazieren gehen: mit Gehstock mit Gehhilfe im Rollstuhl aktivierende Betreuung (z.B. Gesellschaftsspiele, Unterhaltung) Hauswirtschaftliche Tätigkeiten Kochen (für wie viel Personen?): Saubermachen Waschen Bügeln Einkaufen Fenster putzen andere (bitte auflisten): Versorgung von Haustieren: ___________________________ POLONICA Ihre deutsch-polnische Vermittlungsagentur Reinhard Indorf Tel. Nr.: 0049 4261 81 69 20 Fax Nr.: 0049 4261 81 69 19 Tauberstraße 15 27356 Rotenburg (Wümme) [email protected] www.indorf-polonica.de Seite 4 von 5 IV. Welche Eigenschaften sollte Ihre Wunsch-Betreuungskraft besitzen? männlich Geschlecht: unwichtig weiblich Alter: unwichtig ab _____ bis _____ Jahre Pflegeerfahrung: unwichtig wünschenswert erforderlich Führerschein: unwichtig erforderlich wünschenswert KFZ vorhanden Raucher: ja nein egal Sprachkenntnisse: Grundkenntnisse der deutschen Sprache mittlere Kenntnisse der deutschen Sprache gute Kenntnisse der deutschen Sprache es besteht auch die Möglichkeit sich auf einer anderen Sprache zu unterhalten, und zwar: _________________________ V. Wohnverhältnisse: Die zu betreuende Person lebt: in einem Haus von ________ qm mit _____ Zimmern in einer Wohnung von ________ qm mit _____ Zimmern Im Haushalt wohnt / wohnen insgesamt ____ Person(en) Haustiere vorhanden: nein ja (welche?) Wohnlage: Kleinstadt Großstadt Dorf zentral Randgebiet abgelegen Die Person wird untergebracht in ___ Zimmer(n) (mit Bett und Schrank) ein Fernseher wird zur Verfügung gestellt getrenntes WC/Bad Möglichkeit des Internetzugangs Möglichkeit der Telefonflat nach Polen sonstiges: ______________________________________________ Sonstige Anmerkungen zu den Wohnverhältnissen: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ POLONICA Ihre deutsch-polnische Vermittlungsagentur Reinhard Indorf Tel. Nr.: 0049 4261 81 69 20 Fax Nr.: 0049 4261 81 69 19 Tauberstraße 15 27356 Rotenburg (Wümme) [email protected] www.indorf-polonica.de Seite 5 von 5 VI. Auftragsbeginn ab dem __________________ Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass alle von mir auf den Seiten 1-4 des Fragebogens gemachten Angaben vollständig, wie auch zutreffend sind und den momentanen Gegebenheiten entsprechen. Mir ist bekannt, dass dieser Fragebogen Bestandteil des mit dem polnischen Arbeitgeber zu schließenden Dienstleistungsvertrags ist. Der polnische Arbeitgeber zeichnet nicht verantwortlich, wenn vereinbarte Leistungen aufgrund falscher oder unterlassener Angaben nicht erbracht werden/ werden können. Name, Vorname_____________________________ Ort, Datum: ________________________________ Unterschrift:________________________________ POLONICA Ihre deutsch-polnische Vermittlungsagentur Reinhard Indorf Tel. Nr.: 0049 4261 81 69 20 Fax Nr.: 0049 4261 81 69 19 Tauberstraße 15 27356 Rotenburg (Wümme) [email protected] www.indorf-polonica.de
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