Fremdfirmenerklärung (die ausgefüllte Erklärung muss im Original vor Arbeitsbeginn bei der Auftrag gebenden Stelle vorliegen) Auftrag gebende Firma/Auftraggeber: O Dürkopp Adler AG O Dürkopp Fördertechnik GmbH Abteilung: jeweils Potsdamer Straße 190, 33719 Bielefeld Name des Koordinators/Tel.: Name des Aufsichtsführenden/Tel.: (nur bei Tätigkeiten mit besonderen Gefahren): Anschrift der Fremdfirma/des Auftragnehmers Verantwortlicher der Fremdfirma/des Auftragnehmers vor Ort Firma: Name: PLZ/Ort: Funktion: Telefon: Telefon Von den nachstehenden Punkten haben die Unterzeichner Kenntnis genommen und bestätigen mit ihrer Unterschrift deren Einhaltung. 1. Wir haben die Informationen zum Arbeits-, Umwelt- und Werkschutz für Angehörige von Fremdfirmen, Stand 2015, zur Kenntnis genommen und werden ihre Einhaltung durch uns, unsere Mitarbeiter, Erfüllungsoder Verrichtungsgehilfen oder unsere Subunternehmer überwachen und sicherstellen. 2. Wir bestätigen mit unserer Unterschrift, dass wir nur Personen beim Auftraggeber einsetzen, denen die Informationen zum Arbeits-, Umwelt- und Werkschutz für Angehörige von Fremdfirmen, Stand 2015, bekannt sind und die vor Beginn des Einsatzes über den Inhalt der Fremdfirmenbedingungen und über die bei den Arbeiten auftretenden Gefahren sowie über die Maßnahmen zu ihrer Abwendung unterwiesen wurden. 3. Zur Abstimmung der Arbeiten zwischen uns oder zur Abstimmung der Arbeiten mit dritten Firmen wurde o. g. Person zum Koordinator bestellt. Er wird die geplanten Arbeiten koordinieren, um mögliche gegenseitige Gefährdungen zu vermeiden. Dazu werden wir dem Koordinator die im Rahmen einer Gefährdungsbeurteilung ermittelten tätigkeitsbezogenen Gefährdungen vor Arbeitsaufnahme nennen. Der Koordinator hat Weisungsbefugnis gegenüber Fremdfirmenmitarbeitern, soweit dies für einen sicheren Arbeitsablauf erforderlich ist. Die Fremdfirma bleibt für die Sicherheit ihrer Mitarbeiter und Subunternehmer verantwortlich und hat sie auftragsbezogen zu unterweisen. Trifft die Fremdfirma auf weitere Firmen, so ist eine Absprache zur Vermeidung von gegenseitigen Gefährdungen zu treffen und mit dem Koordinator abzustimmen. Sind Tätigkeiten mit besonderen Gefahren zu erwarten wird o. g. Aufsichtführender eingesetzt. 4. Subunternehmer O Es werden keine Subunternehmer eingesetzt O Es werden Subunternehmer wie folgt eingesetzt : Seite 1 von 2 Fremdfirmenerklärung Anschrift des Auftragnehmers/Subunternehmers Anschrift des Auftragnehmers/Subunternehmers Firma: ............................................................. Firma: ............................................................. PLZ/Ort:.......................................................... PLZ/Ort: .......................................................... Telefon/Fax: .......................................................... Telefon/Fax: Anschrift des Auftragnehmers/Subunternehmers Anschrift des Auftragnehmers/Subunternehmers Firma: ............................................................. Firma: ............................................................. PLZ/Ort:.......................................................... PLZ/Ort: .......................................................... Telefon/Fax: .......................................................... Telefon/Fax: Anschrift des Auftragnehmers/Subunternehmers Anschrift des Auftragnehmers/Subunternehmers Firma: ............................................................. Firma: ............................................................. PLZ/Ort:.......................................................... PLZ/Ort: .......................................................... Telefon/Fax: .......................................................... Telefon/Fax:…………………………… Datum/Unterschrift:…………………………. Datum/Unterschrift……………………………… ___________________________ _______________________________________ Fremdfirma/Auftragnehmer Verantwortlicher der Fremdfirma/des Auftragnehmers Seite 2 von 2 Fremdfirmenerklärung
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