Medizinische Leitlinien: das deutsche Modell mit seinen Stärken und Schwächen n e g n u r e d r o f s u a r e H Corinna Schaefer Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Berlin 1 2 Agenda ! Das ÄZQ ! Herausforderung Wissenstransfer ! Das “Deutsche Modell”? ! Das Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien ! Ausblick Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 3 Agenda ! Das ÄZQ ! Herausforderung Wissenstransfer ! Das “Deutsche Modell”? ! Das Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien ! Ausblick Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 4 Das ÄZQ Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Patientensicherheit Koordination NVLProgramm Evidenzbasierte Medizin und Leitlinien Patienteninformation & -beteiligung Gemeinsames Kompetenzzentrum für Qualität und Wissenstransfer im Gesundheitswesen. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 5 Agenda ! Das ÄZQ ! Herausforderung Wissenstransfer ! Das “Deutsche Modell”? ! Das Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien ! Ausblick Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 6 Problem 1: Kurze Halbwertszeit des Wissens „Die Hälfte dessen, was Sie im Studium gelernt haben, wird sich im Laufe von 5 Jahren entweder als grottenfalsch oder komplett überholt herausstellen. Das Problem ist, dass Sie nicht wissen, welche Hälfte.“ David Sackett. Thoughts for new medical students at a new medical school, Richard Smith, BMJ 2003; 327: 1430-3 Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 7 Problem 2: Wissenszuwachs ! Mitte des 20. Jahrhunderts: medizinische Neupublikationen: wenige Tausend pro Jahr ! Heute: etwa 75 neue klinische Studien & 11 systematische Reviews pro Tag, Tendenz steigend ! aktuelle Schätzung im Deutschen Ärzteblatt: einem durchschnittlichen Mediziner bleiben für die Lektüre fachspezifischer Literatur lediglich 20 Minuten pro Woche Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 8 Problem 3: Lesen allein reicht nicht Methodenkompetenz erforderlich „Neue Medikamente werden im Auftrag der Hersteller getestet, in fragwürdigen Studiendesigns, an viel zu kleinen, wenig repräsentativen Patientenpopulationen, die in einer Weise ausgewertet und interpretiert werden, dass die Vorteile der Behandlung überwiegen. Es überrascht nicht, dass diese Studien Ergebnisse produzieren, die dem Hersteller nützen.“ Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 9 Problem 4: Nichtpublikation von Studien ! Etwa die Hälfte aller Studien wird wegen unliebsamer Ergebnisse nicht publiziert. ! Positive Ergebnisse werden erheblich früher publiziert als negative. Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 10 Problem 5: Praxistauglichkeit? Ergebnisdarstellung von CochraneReviews liefert viele Informationen nicht, die für die Umsetzung in ärztliches Handeln notwendig sind. Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 11 Problem 6: Vom Wissen zum Tun? Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 12 Leitlinien als Instrumente des Wissenstransfers? „Leitlinien unterscheiden sich von anderen Quellen aufbereiteten Wissens (Evidenzberichte, Systematic Reviews, Health Technology Assessments mit oder ohne Metaanalysen) durch die Formulierung von klaren Handlungsempfehlungen, in die auch eine klinische Wertung der Aussagekraft und Anwendbarkeit von Studienergebnissen eingeht.“ AWMF Regelwerk, Einführung: Was sind Leitlinien? (2012) Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 13 Agenda ! Das ÄZQ ! Herausforderung Wissenstransfer ! Das “Deutsche Modell”? ! Das Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien ! Ausblick Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 14 LL-Entwicklung in Deutschland Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 15 LL-Entwicklung in Deutschland " Leitlinienentwicklung obliegt den einzelnen Fachgesellschaften (z.T. wider-sprüchliche Leitlinien unterschiedlicher Qualität zum selben Thema " Bereitstellung, methodische Unterstützung, Koordination und Klassifikation durch die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF Register und Regelwerk) " Zwei Nationale Leitlinienprogramme mit formalen und methodischen Vorgaben: o Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) o Leitlinienprogramm Onkologie Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 16 LL-Klassifizierung der AWMF S1 S2 S3 Keine systematische Recherche Kein formaler Konsensprozess Systematische Recherche (S2e) oder Formaler Konsensprozess (S2k) Systematische Recherche und Verknüpfung von Evidenz und Empfehlungsgrad und Formaler Konsensprozess in interdisziplinärem Gremium Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 17 Agenda ! Das ÄZQ ! Herausforderung Wissenstransfer ! Das “Deutsche Modell”? ! Das Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien ! Ausblick Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 18 Hintergrund: NVL-Programm • NVLs sind evidenzbasierte ärztliche Entscheidungshilfen für hochprävalente chronische Erkrankungen mit Schwerpunkt auf Versorgungskoordination. • 2002 von der Bundesärztekammer initiiert, um hochwertige, systematisch entwickelte Empfehlungen für Disease Management Programme bereitzustellen • Seit September 2003 in gemeinsamer Trägerschaft der Bundesärztekammer (BÄK), der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der AWMF • Koordination, Moderation und Durchführung durch das ÄZQ Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 19 Methodik • Anforderungen für S3 LL (syst. Recherche und formalisierter Konsensprozess) • Benennungsverfahren (alle an der Versorgung Beteiligten & Patienten) • Leitlinienadaptation • ergänzt durch De Novo Entwicklung • Öffentliche Konsultation Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 20 12 Nationale Versorgungsleitlinien = Entwicklungszeit Ø = ca. 3,5 Jahre DM Therapie DM Neuropathie Kreuzschmerz DM Nephropathie Herzinsuffizienz DM Schulung Depression DM Fußkomplikationen * = CHD pharmacotherapy chapter DM Retinopathie COPD KHK Asthma 2002 2003 2004 Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 2005 2006 2. 1 update* Asthma 1. update 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 2014 20 21 Leitlineingruppen Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 22 Stärken " Methodische Stringenz und Evidenzbasierung " Unmittelbarere Impact auf die Versorgung (DMP) " Beteiligung aller relevanten Stakeholder " Transparenz " Dissensdarstellung / Sondervoten Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 23 Herausforderungen " Langwierige & teure Prozesse " Komplexität & Umfang " Implementierung " Vertrauen (Interessenkonflikte) Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 24 Beispiel: NVL diabetische Neuropathie Entwicklungsdauer 244 Wochen (4 Jahre 8 Monate!) Experten 19 Konferenztage 15 Telefonkonferenzen 5 Kosten (Personal-/ Sachkosten) Etwa 195.365 € J. Köpp et al. Financing of Clinical Practice Guidelines (CPG) – what do we really know? Poster No P 055. GIN Conference 2012 Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 25 Umfang NVL Asthma 271 Seiten NVL Depression 264 Seiten NVL Diabetes Therapie 252 Seiten NVL KHK 251 Seiten NVL Diabetes Neuropathie 232 Seiten NVL Diabetes Nephropathie 217 Seiten NVL Kreuzschmerz Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 199 Seiten Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 26 Aktuelles Implementierungsbeispiel Nein. Seit 2009 gilt die Empfehlung zur OP zwischen dem 6. und 12. Monat. 2012 wurden 81% der betroffenen Jungen nicht leitliniengerecht operiert. Deutsches Ärzteblatt 40/2014 (3. Oktober) Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 27 Leitlinienwissen ≠ gute Versorgung Dtsch Arztebl Int. 2011 Feb;108(5):61-9 ! 40 % (n = 437) der antwortenden Ärzte verfügen definitionsgemäß über eine adäquate Leitlinienkenntnis. (...) ! Die Indikatorenauswertung zeigt bei 12 von 16 Indikatoren keine wesentlichen Unterschiede in der therapeutischen Behandlung zwischen Arztgruppen mit und ohne adäquates LL-Wissen. ! Vier Indikatoren werden von Ärzten mit inadäquater Leitlinienkenntnis zu einem höheren Anteil erfüllt. Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 28 Interessenkonflikte Quelle: http://dzvhae-homoeopathie-blog.de/?p=114 Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 29 Negativ-Empfehlungen in deutschen Leitlinien Anteil negativer Empfehlungen in vierzig S3-Leitlinien (% aller Empfehlungen) Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 30 NVL Kreuzschmerz: Negativempfehlungen * Prävention / Edukation / Ergonomie / Multimodale Therapie / Reha / Nachsorge / Berufl. Eingliederung Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 31 Problem: Akzeptanz Ärzte folgen Leitlinien seltener, wenn sie Negativ-Empfehlungen aussprechen Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 32 Agenda ! Das ÄZQ ! Herausforderung Wissenstransfer ! Das “Deutsche Modell”? ! Das Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien ! Ausblick Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 33 Ausblick 1: Standards einhalten! Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) Ausblick 2: Awareness & leichte Formate " Evidenz- statt Eminenzbasierung! " Stringente Methodik! ABER … " Keine Lehrbücher! " Kurze, eindeutig formulierte Empfehlungen! " Stringente, knappe Begründungen! " Andere Verbreitungsformate! Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) 34 35 [email protected] Corinna Schaefer, Bern, 28.04.2015 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ)
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