第１号様式建設工事入札参加資格審査申請書（兼入力票）平成24・25年度において、刈羽村で行う建設工事に係る入札に参加する資格の審査を申請します。年平成月日なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。様刈羽村長申請者申請区分 1 入札整理番号法人の場合は、商号又は名称及び代表者の氏名 6 − 参加資格区分項番 7 9 10 経営事項審査申請時の建設業許可番号コード 11 Ａ 0 1 商号又は名称代表者の氏名年度 13 前回資格申請時の建設業許可番号許可番号 15 印コード年度許可番号 20 3 フリガナ市区町村・大字コード都道府県主市区郡町村た在る所営郵便番業所電話番ＦＡＸ番・名地号号 21 61 9 80 79 82 ・フリガナ 83 100 122 123 162 163 169 − 170 線内は記入しないでください。 181 10 号新分野進出状況 11 7 0 76 77 項番Ａ 60 ＩＳＯ認証取得 8 12 障害者雇用状況 9001認証取得有：１ ※平成23年４月１日以降に申請した経営事項審 14001認証取得有：２査に係る総合評定値通知書を提出する者は、ＩＳ両方取得有：３Ｏ認証取得の有無にかかわらず「９」を記入するこ認証取得無：0 と。新経審通知書提出者：９有：１無：０男女共同参画推進状況 13 行動計画策定有女性技術者雇用有両方該当有該当無 14 県税等滞納状況：１：２：３：０有：１無：０工事施工成績有：１無：０点 15 優良工事受賞歴有：１無：０ ※男女共同参画推進状況について１∼３を選ぶ場合は、ハッピー・パートナー企業であること。のり項番 7 9 Ａ 0 2 入札参加を希望する建設工事の種類土建大左と石屋電管タ鋼筋ほしゅ板ガ塗防内機絶通園井具水消清法 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 第２号様式入札整理番号 1 営業所（主たる営業所を除く）一覧表（兼入力票） 6 − 項番 7 9 Ａ 0 3 建設業の許可を受けている業種土建大左と石屋電管タ鋼筋ほしゅ板ガ塗防内機絶通園井具水消清営業所等の名称営業所番号 10 12 51 52 91 92 131 営業所等の代表者の氏名 11 都道府県・市区郡町村名営業所等の所在地所在地市区町村・大字コード郵便番号連絡方法電話番号 132 134 − ・ 135 137 138 144 − 145 156 ＦＡＸ番号項番 7 9 Ａ 0 3 建設業の許可を受けている業種土建大左と石屋電管タ鋼筋ほしゅ板ガ塗防内機絶通園井具水消清営業所等の名称営業所番号 10 12 51 52 91 92 131 営業所等の代表者の氏名 11 都道府県・市区郡町村名営業所等の所在地所在地市区町村・大字コード郵便番号連絡方法電話番号 132 134 − ・ 138 135 137 144 − 145 156 ＦＡＸ番号頁数第３号様式入札整理番号 1 技術職員数等に関する書類（兼入力票） 6 １土木一式、建築一式、電気、管、舗装工事の技術職員数総合評定値通知書の技術職員数※２項番 7 9 Ａ 0 4 区分コード補正１級 ※１ 10 11 12 13 ２級 16 17 9 Ａ 0 9 Ｂ１建築一式Ａ２Ｂ２電気Ａ３Ｂ３管Ａ４Ｂ４舗装Ａ５区分 0 5 コード１級舗装施工管理技術者数 10 12 11 16 A8 10 建退共等加入の有無（無：０有：１） 11 建災防協会加入の有無 ※３のうち雇用６ヵ月以下職員数(※４) 23 ２級 26 27 １級 30 31 ２級 34 35 38 Ｂ５労働福祉の状況 9 Ａ 22 Ａ１ 1級舗装施工管理技術者項番 7 21 土木一式２１級舗装施工管理技術者数項番１級 20 ※１補正なし：０ → ※２欄を記入（※３欄は記入しない）補正あり：１ → ※２欄、※３欄を記入 7 補正後技術職員数※３コード（無：０有：１） ※３この欄は※１「補正」欄が「１」の場合に、補正後の技術職員数を記入します。この欄に記入した場合は「技術職員数一覧」（第７号様式）の提出と、経営事項審査申請を行った時の「技術職員名簿」、及び資格者証等の提示が必要です。 ※４この欄は※３「補正後技術職員数」に記入した職員のうち、平成23年４月１日以降の経営事項審査で「雇用期間が６ヵ月以下」によりカウントされなかった職員がいる場合に、その数を記入します。（※３欄の数の内数です。）この欄に記入した場合は雇用関係を確認する書面、及び資格者証等の提示が必要です。第４号様式 1 入札整理番号指定工事の施工実績に関する書類項番 6 7 − （１枚目） 9 A 0 6 （単位：千円）申出書の記載対象工事は、元請工事のみとしています。なお、記載内容が不明なものについては、記入なしと同様の取扱いをさせていただきます。工種区分内容工種番号 13 14 10 トンネル工事（内空断面40㎡以上で、ＮＡＴＭ工法のもの）トンネル工事（内空断面40㎡以上で、ＮＡＴＭ工法以外のもの）トンネル工事（内空断面40㎡未満のもの）完成工事高受注形態発注機関名施工実績工期工事名（年／月）又は施設名工事概要（工法、型式、規模等） 24 0120 単体・ＪＶ / ∼ / 内空断面㎡延長ｍ 0121 単体・ＪＶ / ∼ / 内空断面㎡延長ｍ工法 0122 単体・ＪＶ / ∼ / 内空断面㎡延長ｍ工法トンネル用照明・防災関係工事 0820 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容トンネル用空調・換気工事 2021 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容 0123 単体・ＪＶ / ∼ / 数量基 0124 単体・ＪＶ / ∼ / 数量基 0138 単体・ＪＶ / ∼ / 数量基 0125 単体・ＪＶ / ∼ / 橋面積㎡ 0126 単体・ＪＶ / ∼ / 橋面積㎡ 1121 単体・ＪＶ / ∼ / 鋼重ｔ 1122 単体・ＪＶ / ∼ / 鋼重ｔ 0127 単体・ＪＶ / ∼ / 面積㎡ 0139 単体・ＪＶ / ∼ / 下部工数量基橋面積㎡ 0128 単体・ＪＶ / ∼ / 延長ｍ 0129 単体・ＪＶ / ∼ / 延長ｍ 1123 単体・ＪＶ / ∼ / 延長ｍ 0130 単体・ＪＶ / ∼ / 管径㎜延長ｍ 0131 単体・ＪＶ / ∼ / 管径㎜延長ｍ堰・水門・排水機場工事 0132 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容ダム本体工事 0133 単体・ＪＶ / ∼ / 堰高ｍ工法橋梁下部工事（ケーソン工法によるもの）橋梁下部工事（杭基礎工法によるもの）橋梁下部工事（直接基礎のもの）橋梁上部工事（橋長100ｍ以上で、ＰＣ構造のもの）橋梁上部工事（橋長100ｍ未満で、ＰＣ構造のもの）橋梁上部工事（橋長100ｍ以上で、鋼構造のもの）橋梁上部工事（橋長100ｍ未満で、鋼構造のもの）橋梁上部工事（床版工（連続桁））橋梁上下部工事（上部工がＰＣ構造のもの）スノーシェッド・ロックシェッド工事（ＰＣ構造のもの）スノーシェッド・ロックシェッド工事（ＲＣ構造のもの）スノーシェッド・ロックシェッド工事（鋼構造のもの）管渠（推進）工事（管径800㎜以上のもの）管渠（シールド）工事（管径1,350㎜以上のもの）第４号様式 1 入札整理番号指定工事の施工実績に関する書類項番 6 7 − （２枚目） 9 A 0 6 （単位：千円）申出書の記載対象工事は、元請工事のみとしています。なお、記載内容が不明なものについては、記入なしと同様の取扱いをさせていただきます。工種区分内容工種番号 13 14 10 砂防ダム工事（堰高15ｍ以上のもの）砂防ダム工事（堰高15ｍ未満のもの）下水道処理施設土木建築工事（終末処理場築造にかかる工事）完成工事高受注形態発注機関名 24 施工実績工期工事名（年／月）又は施設名工事概要（工法、型式、規模等） 0134 単体・ＪＶ / ∼ / 堰高ｍ工法 0137 単体・ＪＶ / ∼ / 堰高ｍ工法 0135 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容下水道処理施設電気設備工事 0821 単体・ＪＶ / ∼ / 施設名下水道処理施設機械設備工事 2022 単体・ＪＶ / ∼ / 施設名 0136 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容 0521 単体・ＪＶ / ∼ / 面積㎡工事内容 0522 単体・ＪＶ / ∼ / 面積㎡工事内容 0523 単体・ＪＶ / ∼ / 面積㎡工事内容 0524 単体・ＪＶ / ∼ / 面積㎡工事内容地盤改良工事 0525 単体・ＪＶ / ∼ / 面積㎡工事内容地すべり抑止杭工事（大口径ボーリングによるもの） 0526 単体・ＪＶ / ∼ / ボーリング口径道路標識設置工事 0527 単体・ＪＶ / ∼ / 数量路面表示工事 1721 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容 0822 単体・ＪＶ / ∼ / 数量工事内容 1321 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容機械種類 1322 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容機械種類浄化槽設置工事 0921 単体・ＪＶ / ∼ / 規模水門・ゲート製作据付工事（２門以上のもの） 1124 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容港湾・海岸構造物工事（自己所有又は傭船契約した作業用船舶を使用したもの）法面処理工事（種子吹付工によるもの）法面処理工事（モルタル吹付工によるもの）法面処理工事（のり枠工によるもの）法面処理工事（アースアンカー工、ロックボルト工によるもの）道路照明工事（基礎工事を伴うもの）アスファルト舗装工事（舗装用建設機械を所有する場合に限る）コンクリート舗装工事（舗装用建設機械を所有する場合に限る）作業船種類工種杭数量工事内容ｍ工事内容第４号様式 1 入札整理番号指定工事の施工実績に関する書類項番 6 7 − （３枚目） 9 A 0 6 （単位：千円）申出書の記載対象工事は、元請工事のみとしています。なお、記載内容が不明なものについては、記入なしと同様の取扱いをさせていただきます。工種区分内容工種番号 13 14 10 完成工事高受注形態発注機関名施工実績工期工事名（年／月）又は施設名工事概要（工法、型式、規模等） 24 ダム用の放流管及びゲート工事 1125 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容しゅんせつ工事（作業用船舶を所有又は傭船契約したもの） 1421 単体・ＪＶ / ∼ / 浚渫土量鋼橋等塗装工事 1722 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容アスファルト防水工事 1821 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容塗膜防水工事 1822 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容揚排水機製作設置工事 2023 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容昇降機製作設置工事 2024 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容除塵機製作設置工事 2025 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容 2201 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容 2301 単体・ＪＶ / ∼ / 面積㎡高木数量 2302 単体・ＪＶ / ∼ / 面積㎡工事内容消雪パイプ配水管工事 0922 単体・ＪＶ / ∼ / 延長ｍ工事内容消雪パイプさく井工事 2400 単体・ＪＶ / ∼ / 深度ｍ工事内容集水井工事 2401 単体・ＪＶ / ∼ / 口径ｍ深度ｍ機械種類集排水ボーリング工事 2402 単体・ＪＶ / ∼ / 口径ｍｍ深度ｍ機械種類ほ場整備工事（面的整備に係るもの） 0111 単体・ＪＶ / ∼ / 整備面積ｈａ工事内容暗渠排水工事 0112 単体・ＪＶ / ∼ / 延長ｍため池工事 0113 単体・ＪＶ / ∼ / 工事内容雪崩対策工事 0140 単体・ＪＶ / ∼ / 工法揚排水機場等電気通信設備工事（遠方監視制御施設工事）植栽工事（高木3.0ｍ以上で、面積2,000㎡以上のもの）庭園工事（石組工事の実績があるもの）㎥作業船種類本工事内容延長ｍ高さｍ基第４号様式指定工事の施工実績に関する書類（建築関係）（４枚目）入札整理番号 1 項番 6 建設業許可番号 7 − 9 Ａ 0 申請者（商号又は名称） 6 申出書の記載対象工事は、元請工事のみとしています。なお、記載内容が不明なものについては、記入なしと同様の取扱いをさせていただきます。工種番号工事件数工事内容 10 13 1 外壁補修工事（ＲＣ造建築物に限る） 0222 2 木造建築工事 0220 3 鉄骨造建築工事 0223 4 鉄筋コンクリート造建築工事 0224 5 鉄骨鉄筋コンクリート造建築工事 0225 6 プレストレストコンクリート造建築工事 0221 7 建築物耐震改修工事 0226 8 免震・制振構造建築工事 0227 9 アスファルト防水工事 0228 10 塗膜防水工事 0229 11 シート防水工事 0230 12 建築物解体工事（非木造で延面積500㎡以上） 0231 13 衛生設備工事 0232 14 空気調和設備工事（延面積500㎡以上） 0233 15 電気設備工事（建築物付帯のもの） 0234 ※１完成工事高 14 ※１工事名 ※２（単位：千円）総面積（㎡） ※２階数※２ 24 ※１：過去１０年間に施工した工事について、その件数、完成工事高の合計を記入してください。 ※2：過去１０年間に施工した工事の中から、１つの工事を選択して記入してください。施工面積施工面積施工面積建物用途主たる空調方式第５号様式 1 入札整理番号 − 技術職員名簿（兼入力票）項番 6 7 9 A 0 7 氏名フリガナ漢字 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 26 生年月日年号：年月日 41 42 有資格区分コード 48 49 実務経験業種 63 64 67 68 監理技術者資格者証登録業種 87 交付番号第６号様式舗装機械の所有状況に関する書類入札整理番号申請者（商号又は名称） − ●この申出書は、舗装工事の入札参加を希望する方で、舗装機械（アスファルトフィニッシャー）を所有（または所有に準じる状況※１）している方のみ提出してください。項番Ａ 0 9 ●この申出書は、本社、支社毎に記載してください。営業所番号 1 舗装機械の所有台数製造番号 2 舗装機械の種類（複数所有の場合代表的なもの）コード１．クローラ型1.6∼3.0ｍ２．全自動・ホイール型2.4∼5.0ｍ３．全自動・ホイール型3.0∼8.5ｍ４．その他（その他の内容） 3 所有・所有に準じる状況の別※１１．所有２．リース３．レンタル４．賃貸借５．その他 ※１：所有に準じる状況とは、左記２∼５をいいます。 4 所有（保管）場所・市区町村・大字コードを記入してください。 5 所有等の開始時期（複数台所有の場合は、最も早い時期を記入してください。）年号年月１．昭和２．平成 6 所有等の終了予定時期（複数台所有の場合は、最も先の時期を記入してください。）年号年月１．昭和２．平成注）上記「３所有・所有に準じる状況の別」欄に、「１」を記入した場合は減価償却終了予定年月を、「「２」∼「５」を記入した場合はその終了予定年月を記入してください。第７号様式入札整理番号技術職員数一覧（１枚目） − １「土木」技術職員数資格名経審コード実務経験人数県での対応する級区分１級建設機械施工技士 1 1 1 − 1級技術職員建２設業法１級建設機械施工技士 2 1 2 − 2級技術職員級土木施工管理技士 1 1 3 − 1級技術職員２級土木施工管理技士（土木） 2 1 4 − 2級技術職員建設・総合技術監理（建設） 1 4 1 − 1級技術職員建設「鋼構造及びコンクリート」・総合技術監理（建設「鋼構造及びコンクリート」） 1 4 2 − 1級技術職員農業「農業土木」・総合技術監理（農業「農業土木」） 1 4 3 − 1級技術職員水産「水産土木」・総合技術監理（水産「水産土木」） 1 4 9 − 1級技術職員森林「森林土木」・総合技術監理（森林「森林土木」） 1 5 1 − 1級技術職員経審コード実務経験士 1 2 0 − 1級技術職員２級建築施工管理技士（建築） 2 2 1 − 2級技術職員１級建築士 1 3 7 − 1級技術職員２級建築士 2 3 8 − 2級技術職員技術士法２「建築」技術職員数資格名建設業法建築士法１級建築施工管理技人数県での対応する級区分第７号様式入札整理番号技術職員数一覧（２枚目） − ３「電気」技術職員数資格名県での対応する級区分（＊は「総合評定値通知書」では「その他」技術職員に区分されているもの）実務経験 1 2 7 − 1級技術職員 2 2 8 − 2級技術職員 1 4 1 − 1級技術職員 1 4 2 − 1級技術職員電気電子・総合技術監理（電気電子） 1 4 4 − 1級技術職員第１種電気工事士 1 5 5 − 2級技術職員第２種電気工事士 2 5 6 ［3年］ ※ 2級技術職員電気主任技術者（第1種∼第3種） 2 5 8 ［5年］ ※ 2級技術職員建士 0 6 2 ［1年］ 2級技術職員装 0 6 3 ［1年］ 2級技術職員建１級電気工事施工管理技士設業２級電気工事施工管理技士法建設・総合技術監理（建設）技術建設「鋼構造及びコンクリート」・総合技術監理士（建設「鋼構造及びコンクリート」）法電気工事士法等人数経審コード築設備計４「管」技術職員数資格名実務経験 1 2 9 − 1級技術職員 2 3 0 − 2級技術職員機械「流体工学」又は「熱工学」・総合技術監理（機械「流体工学」又は「熱工学」） 1 4 6 − 1級技術職員上下水道・総合技術監理（上下水道） 1 4 7 − 1級技術職員 1 4 8 − 1級技術職員 1 5 2 − 1級技術職員 1 5 3 − 1級技術職員 1 5 4 − 1級技術職員給水装置工事主任技術者 2 6 5 ［1年］冷凍空気調和機器施工・空気調和設備配管（１級） 1 7 4 − 冷凍空気調和機器施工・空気調和設備配管（２級） 2 7 4 *［3年］給排水衛生設備配管（１級） 1 7 5 − 給排水衛生設備配管（２級） 2 7 5 *［3年］配管・配管工（１級） 1 7 6 − 配管・配管工（２級） 2 7 6 *［3年］ ※ 2級技術職員士 0 6 2 ［1年］ ※ 2級技術職員装 0 6 3 ［1年］ ※ 2級技術職員技上下水道「上水道及び工業用水道」・総合技術監理術（上下水道「上水道及び工業用水道」）士衛生工学・総合技術監理（衛生工学）法衛生工学「水質管理」・総合技術監理（衛生工学「水質管理」）衛生工学「廃棄物管理」・総合技術監理（衛生工学「廃棄物管理」）職業能力開発促進法県での対応する級区分（＊は「総合評定値通知書」では「その他」技術職員に区分されているもの）経審コード建１級管工事施工管理技士設業２級管工事施工管理技士法水道法人数建計築設備 * ただし、平成16年4月1日時点で合格していた者は実務経験1年以上。 ※ 2級技術職員 2級技術職員 ※ 2級技術職員 2級技術職員 ※ 2級技術職員 2級技術職員第７号様式入札整理番号技術職員数一覧（３枚目） − ５「舗装」技術職員数資格名１経審コード実務経験人数県での対応する級区分級建設機械施工技士 1 1 1 − 1級技術職員級建設機械施工技士 2 1 2 − 2級技術職員級土木施工管理技士 1 1 3 − 1級技術職員２級土木施工管理技士（土木） 2 1 4 − 2級技術職員技建設・総合技術監理（建設）術士建設「鋼構造及びコンクリート」・総合技術監理法（建設「鋼構造及びコンクリート」） 1 4 1 − 1級技術職員 1 4 2 − 1級技術職員建２設業１法第８号様式平成年月日技術職員名簿の変更届刈羽村長様下記のとおり技術職員名簿の記載内容に変更があったので、届出をします。 1 入札整理番号 − 10 1 変更削除 2 追加変更削除 3 追加変更削除 4 追加変更削除 5 追加変更削除 6 追加変更削除 7 追加変更削除 8 追加変更削除 9 追加変更削除 10 追加変更削除 11 追加変更削除 12 追加変更削除 13 追加変更削除 14 追加変更削除 15 追加変更削除 7 法人の場合は、商号又は 9 A 0 7 ※「変更内容」欄の選択 25 26 印名称及び代表者の氏名氏名フリガナ漢字変更内容追加申請者項番 6 生年月日年号：年月日 41 42 有資格区分コード 48 49 実務経験業種 63 64 監理技術者資格者証登録業種交付番号 67 68 「追加」：技術職員の（新規の）追加 → 新規に職員を採用した場合等が該当する。「変更」：登録済み技術職員の、有資格区分コード・実務経験業種・監理技術者資格者証の登録業種（交付番号のみの変更の場合は提出不要）の変更なお、記載に当たっては、変更した項目だけ記載するのではなく、当該技術者の保有している資格等のコード全てを記載してください。「削除」：技術職員の削除 → 職員が退職した場合等が該当する。 87