Landratsamt Saalfeld-Rudolstadt Schulverwaltungsamt, SG Schulverwaltung Schloßstraße 24 07318 Saalfeld ___________________________________________________________________________________________ PK-Nummer: Antrag zur Aufnahme in den Hort der Grundschule ____________________ für das Schuljahr 20 /20__ männlich O Hortkind weiblich O Name, Vorname Die Hortbetreuung wird beantragt: Geschlecht Geb.-Datum: O ab Schulbeginn des neuen Schuljahres O ab Monat: __________________________________ Klasse: O bis zu 10 Stunden Betreuungszeit je Woche: O mehr als 10 Stunden O ledig O verheiratet O geschieden O getrennt lebend O verwitwet O eheähnliche Gemeinschaft O in Lebenspartnerschaft Mutter (Familienstand, Name, Vorname, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) O ledig O verheiratet O geschieden O getrennt lebend O verwitwet O eheähnliche Gemeinschaft O in Lebenspartnerschaft Vater (Familienstand, Name, Vorname, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Erreichbarkeit der Eltern während des Hortaufenthaltes des Kindes Telefon Mutter: Telefon Vater: Wer ist sorgeberechtigt? (bitte Nachweise, Sorgerechtserklärung und ggf. Vollmacht ausfüllen oder anhängen) O beide O Mutter O Vater Das Kind lebt überwiegend bei: (bei getrennt lebenden Sorgeberechtigten) O zu gleichen Teilen bei Mutter und Vater O überwiegend bei der Mutter O überwiegend bei dem Vater Angaben des Sorgeberechtigten bei dem das Kind überwiegend lebt: Ich bin (Berücksichtigung der aktuellen Lebensverhältnissen, ggf. mit neuem Partner): O allein lebend O verheiratet O geschieden O getrennt lebend O verwitwet O eheähnliche Gemeinschaft O in Lebenspartnerschaft Name, Vorname des neuen Ehe- oder Lebenspartners (Einkommensnachweise erforderlich): ____________________________ 1 Landratsamt Saalfeld-Rudolstadt Schulverwaltungsamt, SG Schulverwaltung Schloßstraße 24 07318 Saalfeld ___________________________________________________________________________________________ Leben in Ihrer Familie weitere Kinder, für die Kindergeldberechtigung besteht? (Kopie Kontoauszug erforderlich) O JA O NEIN Falls JA: Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Verhältnis zum Antragsteller: ① O leiblich O adoptiert O kein Verhältnis ② O leiblich O adoptiert O kein Verhältnis ③ O leiblich O adoptiert O kein Verhältnis ④ O leiblich O adoptiert O kein Verhältnis Welches der o.g. Kinder besucht gleichzeitig mit dem hier angemeldeten Kind einen Schulhort oder eine Kindertageseinrichtung / Kindertagespflege? (Bescheinigung der Einrichtung / Tagesmutter erforderlich) Name, Vorname des Kindes Besuchte Einrichtung ① ② ③ ④ Die Erklärung zum Verzicht der Abgabe von Einkommensnachweisen (§7 Abs. 7 HortGS) bitte nur ausfüllen wenn Sie beabsichtigen keine Nachweise über Ihr Einkommen einzureichen! Erklärung zum Verzicht der Abgabe von Einkommensnachweisen (§ 7 Abs. 7 HortGS) Wir erklären, dass wir keine Nachweise zur Einkommensermittlung vorlegen werden. Uns ist bekannt, dass in diesem Falle die Einordnung zur Einkommensgruppe über 2.500 Euro erfolgt. Datum: Unterschriften der Eltern (Gebührenschuldner) 2 Landratsamt Saalfeld-Rudolstadt Schulverwaltungsamt, SG Schulverwaltung Schloßstraße 24 07318 Saalfeld ___________________________________________________________________________________________ Neben den o. g. Nachweisen, sind folgende Einkommensnachweise beizufügen: Zur Berechnung der Gebühren, ist das Bruttojahreseinkommen aus dem Vorjahr ausschlaggebend, gemäß EStG. Der Nachweis erfolgt per Jahresverdienstbescheinigung oder der letzten Einkommenssteuererklärung Ebenfalls sind Nachweise über das Einkommen des neuen Ehe- oder Lebenspartners hinzuzufügen! 1. aus Land- und Forstwirtschaft 2. aus Gewerbebetrieb 3. aus selbstständiger Arbeit (Hauptberuflich) 4. aus selbstständiger Arbeit (Nebenberuflich) 5. aus nichtselbstständiger Arbeit (Angestellte) 6. aus nichtselbstständiger Arbeit (Beamte) 7. aus nichtselbstständiger Arbeit (Midijobs, 450,01 € bis 850 € im Monat) 8. aus nichtselbstständiger Arbeit (Minijobs, bis 450 € im Monat) € Nr. 9 bis 11 nur einreichen, wenn bei einer berücksichtigten Person keine Einkünfte nach Nr. 1 bis 8 vorliegen! 9. aus Kapitalvermögen 10. aus Vermietung und Verpachtung 11. aus sonstigen Einkünften nach § 22 EStG (siehe ab Sonstiges) Sonstiges vom 01.01 bis 31.12 aus dem Vorjahr geleisteter Unterhalt erhaltener Unterhalt für das Hortkind erhaltener Unterhalt (Trennungs- bzw. nachehelicher Unterhalt) Elterngeld (über der Höhe des Mindestbetrages bzw. bei Mehrlingsgeburten über dem Mindestbetrag zzgl. Erhöhungsbetrag) Hinterbliebenenrente des Hortkindes weitere Jahreseinkünfte aus dem Vorjahr: Geldleistungen zur Deckung des Lebensbedarfs (nur wenn keine Einkünfte von 1. bis 11.) Arbeitslosengeld I (Bescheid nebst allen Anlagen) oder Arbeitslosengeld II (Bescheid) Krankengeld einschl. Kindkrank Sozialgeld (Bescheid nebst allen Anlagen) Wohngeld (Bescheid nebst allen Anlagen) Mutterschaftsgeld Kurzarbeitergeld Insolvenzgeld Renten, z.B. EU-Rente, Altersrente, Erziehungsrente Sonstiges, z.B. Verletztengeld, Gründungszuschlag € 3 Landratsamt Saalfeld-Rudolstadt Schulverwaltungsamt, SG Schulverwaltung Schloßstraße 24 07318 Saalfeld ___________________________________________________________________________________________ Mir ist bekannt, dass 1. gemäß § 3 (8) Satz 2 ThürHortkBVO, die Kostenbeteiligung rückwirkend neu festgesetzt werden kann, soweit falsche oder unterlassene Angaben erfolgten, 2. ich verpflichtet bin, eine Änderung des laufenden Bruttomonatseinkommen schriftlich gegenüber dem Schulverwaltungsamt anzuzeigen, soweit dieses 20 Prozent höher oder niedriger ist als das durchschnittliche Monatseinkommen des Vorjahres (§ 3 Abs. 6 Satz 1 ThürHortkBVO), 3. ich verpflichtet bin, innerhalb einer angemessenen Frist, Nachweise zur Einkommensermittlung vorzulegen, sonst erfolgt die Einordnung in die Einkommensgruppe über 2500 € (§ 7 Abs. 7 HortGS). Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Eine Ermäßigung bzw. ein Erlass wird erst mit vollständiger Vorlage aller aktuellen Nachweise wirksam. , den Ort Datum ___________________ ____________________ Unterschrift des Vaters Unterschrift der Mutter Unterschrift bitte nicht vergessen! Bestätigung der Aufnahme im Hort durch den Hortkoordinator Datum: Unterschrift Hortkoordinator 4 Landratsamt Saalfeld-Rudolstadt Schulverwaltungsamt, SG Schulverwaltung Schloßstraße 24 07318 Saalfeld ___________________________________________________________________________________________ Sorgerechtserklärung – Schuljahr 20___ / 20____ Das Sorgerecht meines / unseres Kindes _______________________________ geb. am _______________ ist wie folgt geregelt: О wir sind gemeinsam sorgeberechtigt О ich bin allein sorgeberechtigt О Mutter oder О Vater О keine Änderungen zum Schuljahr 20____ / 20_____ Bei alleinigem Sorgerecht ist dieses geeignet nachzuweisen! (Dokument) • bei geschiedenen Eltern: Scheidungsurteil • bei unverheirateten Eltern: Negativbescheinigung des zuständigen Jugendamtes Mutter Name, Vorname wohnhaft Vater Name, Vorname wohnhaft Bei getrennt lebend gemeinsamen Sorgeberechtigten sind immer beide Unterschriften z.B. auf der Anmeldung, bei Änderungen und bei wichtigen Entscheidungen notwendig. Falls eine Vollmacht vorliegt, reicht eine Unterschrift aus. Die Eltern sind verpflichtet, Veränderungen bezüglich der elterlichen Sorge schriftlich durch Nachweise (z.B. Gerichtsbeschluss o.ä.) der Schule mitzuteilen. Datum, Unterschrift ________________________________ sorgeberechtigte Mutter ____________________________ sorgeberechtigter Vater 5 Landratsamt Saalfeld-Rudolstadt Schulverwaltungsamt, SG Schulverwaltung Schloßstraße 24 07318 Saalfeld ___________________________________________________________________________________________ VOLLMACHT Name des Kindes: _______________________________________________ geb. am: _______________________________________________ О Mutter* О Vater* О zu gleichen Teilen bei Mutter und Vater* Kind lebt bei: * bitte ankreuzen Regelung bei getrennt lebend gemeinsamen Sorgeberechtigten: Mutter Vater Name, Vorname Name, Vorname wohnhaft wohnhaft Hiermit erteile ich der Mutter ** / dem Vater** des o.g. Kindes die Vollmacht, alle Angelegenheiten der Schule bzw. des Grundschulhortes mit alleiniger Unterschrift zu regeln. Dieses umfasst u.a. die An-, Um- und Abmeldungen vom Schulhort, Änderungen der Betreuungszeiten, die Wahrnehmung von Elterngesprächen und alle wichtigen Entscheidungen des Hortalltags für das Schuljahr 20__ / 20___. ** Nichtzutreffendes bitte streichen ______________________________ ___________________________________ Ort, Datum Unterschrift des Sorgeberechtigten 6
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