Druckform leer 2015/16 Bitte ausgefüllt im Schulsekretariat abgeben! Bestellformular für Schülermonatskarten Schulort/Schule suchen: Hilfe Standardkarte Grundschüler unter 3 km Grundschüler Balingen unter 3 km Familien-Bonus unter 3 km Familien-Bonus Balingen unter 3 km Ich bestätige, dass für mein Kind kein Antrag auf Förderung gemäß BAföG oder Sozialgesetzbuch III gestellt wurde. Personendaten Vorname Schüler Nachname Geburtsdatum Postleitzahl und Ort Straße und Hausnummer Vorname Erziehungsberechtigter Nachname Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort E-Mail Fax/Mobiltelefon Telefon Schuldaten Schule Postleitzahl und Schulort Schultyp Verbindungsdaten Ich beantrage für mein oben genanntes Kind Schülermonatsfahrkarten ab dem Schuljahr 20 15 /16 von Wohnort (PLZ/Ort bzw. Haltestelle) nach Schulort (PLZ/Ort bzw. Haltestelle) für folgende Monate: Sep Eigenanteil von Schule auszufüllen Abweichender Einstieg Okt Verbindung ändern über Nov Dez Jan Feb Mär Apr Mai Jun Jul Befreiung vom Eigenanteil als drittes Kind Ich beantrage die Befreiung vom Eigenanteil für mein drittes Kind und bestätige, dass für die unten genannten Kinder keine Anträge auf Förderung gemäß BAföG, Sozialgesetzbuch III oder Leistungen für Bildung und Teilhabe (BUT) des Jobcenters oder Sozialamtes gestellt habe. (C) DB ZugBus RAB Ulm Vers: 15 Rel: 05 Vor Bearbeitung abspeichern und mit Adobe Reader 11 öffnen - Antrag vor Ausdruck mit Schaltfläche auf Seite 2 abschließen Alle Formular-Felder zurücksetzen ZAK Standard ZAK GS3 ZAK GS3 ZAK GS3 ZAK GS3 Druckform SIG Geschwisterkind 1 Nachname Vorname Wohnort (PLZ, Ort) Schule Geschwisterkind 2 Nachname Vorname Wohnort (PLZ, Ort) Schule Ich bin damit einverstanden, dass die oben stehenden persönlichen Angaben zur Abwicklung der Schülerbeförderung mittels EDV gespeichert und verarbeitet werden, sowie an die oben genannte Landkreisverwaltung, Schulträger und die Verkehrsunternehmen weitergegeben werden. Ich erkläre mein Einverständnis, dass meinem Kind die Fahrkarten halbjährlich ausgehändigt werden. ............................................................................................................................................... Ort, Datum, Unterschrift des Erziehungsberechtigten Geburtsdatum Klasse Eigenanteil Geburtsdatum Klasse Eigenanteil Von der Schule auszufüllen Klasse, Zusatz (Zweig) keine Eigenanteilspflicht Für die Richtigkeit der Angaben und das Vorliegen der Erstattungsvoraussetzungen: ....................................................................................................................... Datum Unterschrift Schulstempel Zahlungsverfahren Vor Bearbeitung abspeichern und mit Adobe Reader 11 öffnen - Antrag vor Ausdruck mit Schaltfläche auf Seite 2 abschließen Vorauszahlung Die Schüler-Monatskarte wird erst ausgegeben, wenn die Zahlung (Überweisung oder Barzahlung) vollständig beim Verkehrsunternehmen eingegangen ist. Bei diesem Verfahren kann es zu Verzögerungen bei der Zustellung der Schüler-Monatskarte kommen. Für den Übergangszeitraum erfolgt keine Kostenübernahme. Der Zahlungsempfänger nimmt mit Ihnen Kontakt auf. SEPA-Lastschriftmandat SEPA-Lastschriftmandat Teilnahme am SEPA-Lastschriftverfahren ab dem Monat/Jahr Zahlungsempfänger Zahlungsempfänger: DB ZugBus RAB Regionalverkehr Alb-Bodensee GmbH (RAB) Karlstraße 31-33, 89073 Ulm/Donau, Tel. 07433/90240 Gläubiger-Identifikationsnummer DE51ZZZ00000002155 Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt Erklärung Ich ermächtige das oben aufgeführte Verkehrsunternehmen (als Zahlungsempfänger) widerruflich, die von mir zu entrichtenden Beträge in der jeweils gültigen Höhe für die Schülermonatskarten des im Antrag geführten Schülers monatlich zu Lasten meines nachfolgend genannten Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom zuständigen Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Kontoverbindung IBAN BIC und Bankname: werden automatisch aus IBAN ermittelt Kontoinhaber Nachname Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort E-Mail Telefon Kontoänderungen teile ich dem Zahlungsempfänger umgehend schriftlich mit. .......................................................................................... Ort, Datum ..................................................................................................... Unterschrift des Kontoinhabers Hinweise Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, ist der Zahlungsempfänger dazu berechtigt, die Schülermonatskarten einzuziehen. Die dadurch entstehenden Kosten gehen zu Lasten des Zahlungspflichtigen. Warte auf Antwort des SLV-Servers... Antrag abschließen und ausdrucken Status Ihres Antrages Sie können auf einer Webseite im Internet den Status Ihres Antrages abfragen, in dem Sie die unten aufgeführten Link anklicken oder direkt den Link aus dem rechts abgedruckten QR-Code mit Ihrem Smartphone einscannen. Alternativ können Sie sich unter www.antrag-verfolgung.slv-bw.de anmelden. Wichtige Hinweise Vorläufige Schüler-Monatskarte DB ZugBus RAB Regionalverkehr Alb-Bodensee GmbH (RAB) Karlstraße 31-33, 89073 Ulm/Donau Vorname Schüler Nachname SMK-Nr. falls vorhanden Straße und Hausnummer PLZ und Wohnort Einstiegs-Haltestelle/Ort Via Schule Schulort Bitte ankreuzen Vor Bearbeitung abspeichern und mit Adobe Reader 11 öffnen - Antrag vor Ausdruck mit Schaltfläche auf Seite 2 abschließen Bestätigung zur Online-Antragsabgabe Klasse Diese vorläufige Schüler-Monatskarte ist gültig bis zum: Anmeldung ab: Änderung ab: Verlustmeldung für Monat: (Verlustgebühr € 5,00 je Monatskarte) . .2 0 Maximaler Gültigkeitszeitraum: 10 Tage ab Ausstelldatum .................................... ............................................................................... ............................................................................... Datum Stempel/Unterschrift der Schule Unterschrift der Schülerin/des Schülers Der Inhaber dieses Ausweises ist berechtigt, die Bus- und Bahnlinien zwischen dem angegebenen Wohnort und Schulort innerhalb des vorgegebenen Gültigkeitszeitraumes zu benutzen. Der Ausweis muss bei Ausgabe der Monatskarte zurückgegeben werden. Es gelten die allgemeinen Beförderungsbestimmungen
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