Diese Anmeldung ist vollständig auszufüllen und an folgende Adresse zu schicken / faxen/ mailen: Ev. Regionalstelle für Kinder- & Jugendarbeit, Blücherstr. 15-19, 55422 Bacharach, Fax: 06743/965-772 oder per Email an: [email protected] Anmeldung zur Sommerfreizeit „Kreativia“ 2015 Burg Waldeck Anmeldung für unsere Tochter / unseren Sohn: ....................................... ......................................... ........................................................ Vorname: Name: Straße: ....................................... ......................................... ........................................................ PLZ: Ort: geb. am: ....................................... ......................................... ........................................................ Telefonnummer: Email (falls genutzt)*: Handy (falls vorhanden)*: * kein Pflichtfeld, erleichtert uns aber die direkte Kommunikation mit Ihnen. Bitte ankreuzen! --------------- Für 7- 10jährige vom 10.08. – 15.08.2014 (6 Tage) Für 10- 13jährige vom 15.08. – 22.08.2014 (8 Tage) Telefonnummer, bei der die Eltern, bzw. der/die Vertreter der Erziehungsberechtigten während der Maßnahme zu erreichen sind:…………………………………………………..………………………………………………………………….……… Besteht für den / die TeilnehmerIn eine Haftpflichtversicherung? Ja Darf er/sie an Geländespielen, Baumklettern und (Nacht-) wanderung teilnehmen? Ja Nein Nein Krankenkasse des Teilnehmers / der Teilnehmerin: ……………………………………………………………………………………………. Bitte eine Kopie des Impfpasses und die Krankenkassenkarte bei Reiseantritt dem Freizeitleiter geben! Benötigt sie/er spezielle Medikamente? Ja Nein; wenn ja, welche: ……….………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….. Benötigt sie / er spezielle Notfall-Medikamente? Ja Nein; wenn ja, welche: ……….…………………..…….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………... Mein Kind nimmt Ritalin (o.Ä.) ein?** Ja Nein, wenn ja, Produktname: ……………….……….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……… ** natürlich nehmen wir Ihr Kind trotzdem mit, wir wollen nur gerne im Vorhinein Bescheid wissen. Hat sie / er spezielle Allergien? Insektenstiche Ja Nein; wenn ja, welche:............................................................... Nahrungsmittel Ja Nein; wenn ja, welche:............................................................ Medikamente Ja Nein; wenn ja, welche:........................................................... Blüten & Pollen Ja Nein; wenn ja, welche:........................................................... Sonstige: Ja Nein; wenn ja, welche:........................................................... Bei Bedarf eine Kopie vom Allergiepass mitgeben!!! Unser / Mein Kind möchte wenn möglich, mit folgenden Freunden auf ein Zimmer: 1. .......................................... 2............................................ 3..................................................... Bitte wenden!  1 Ich / Wir legen es in das Ermessen der BetreuerInnen, Zecken eigenhändig bei meinem / unserem Kind zu entfernen, damit die Gefahrenstoffe, möglichst schnell entfernt werden können. Ja Nein Die Fotos der Kinderfreizeit werden auf eine CD gebrannt, die ausschließlich an alle TeilnehmerInnen verteilt wird. Erlauben Sie uns, Fotos von Ihrem Kind auf dieser CD zu veröffentlichen? Ja Nein Nach der Freizeit erscheint ein Bericht in den Zeitungen und im Gemeindebrief. Erlauben Sie uns dafür ggf. ein Foto zu benutzen, auf dem Ihr Kind zu sehen ist? Ja Nein Freizeiten der Ev. Kirche dürfen keinen Gewinn machen. Ein eventueller Freizeitüberschuss soll…. …an uns zurückgezahlt werden. …in die Freizeitrücklage eingezahlt werden. …zu Gunsten der Ausbildung von Ehrenamtlichen eingesetzt werden. (bitte nur eine Möglichkeit ankreuzen!) Teilnahmebedingungen: Nichtzutreffendes bitte durchstreichen: Ich / Wir erklären uns damit einverstanden, dass unsere Tochter / unser Sohn bei Bedarf mit Pflastern, Verbänden, mit Lutschtabletten bei Halsschmerzen, oder z.B. Paracetamol bei Kopfschmerzen, sowie nicht verschreibungspflichtige Brand& Wundsalben bei Sonnenbrand, leichter Verbrennung, Prellungen oder kleinen Verletzungen versorgt wird. Für die Dauer der Freizeit lege/n ich / wir es in das Ermessen des behandelnden Arztes, medizinisch erforderliche Maßnahmen bei einem Unfall oder Krankheit an unserem Kind vorzunehmen. Falls möglich, wünschen wir vorher eine telefonische Rücksprache. Uns / mir ist bekannt, dass für Unfälle, die durch Ungehorsam, Missachtung der Freizeitregeln, höhere Gewalt und Naturkatastrophen eintreten keine Haftung vom Freizeitteam übernommen werden kann. Auf der Freizeitanlage gibt es Haus- und Lagerregeln. Bei grobem Verstoß gegen diese Regeln oder die Anweisungen der Freizeitleitung sowie bei ungebührlichem Verhalten, das dem Ansehen der Gruppe oder des Veranstalters schadet, ist die Freizeitleitung berechtigt, eine Rücksendung der Teilnehmerin / des Teilnehmers zu veranlassen. Die Kosten des Rücktransportes und einer eventuell erforderlichen Begleitperson sind von den Erziehungsberechtigten bzw. der genannten gesetzlichen Vertreter zu zahlen. Diese werden vorab informiert. Die Teilnahmegebühr wird in diesem Fall nicht zurückerstattet. Uns / mir ist bekannt, dass den Freizeitteilnehmern während der programmfreien Zeit der Aufenthalt sowie das Spielen auf dem Gelände des Freizeithauses entsprechend des Alters bzw. des Entwicklungsstandes ohne betreuende Aufsicht erlaubt ist. Nach Abgabe dieses Anmeldeformulars erhalten Sie von uns eine Anmeldebestätigung und weitere Informationen zur Freizeit. Bitte überweisen Sie erst dann den Teilnehmerbeitrag. Die Freizeitplätze werden der Reihenfolge des Eingangs nach vergeben. Leider ist der Teilnehmerbeitrag für Kinder, die nicht aus der Region von Trechtingshausen bis Langscheid stammen, der Freizeitbeitrag um 60 € teurer. Familien, die den Teilnehmerbeitrag nicht in voller Höhe aufbringen können, können sich an den Gemeindepädagogen wenden, der vertraulich mit Ihnen nach Lösungen suchen wird. Bei diesen und weiteren Fragen steht Ihnen Lutz Brückner-Heddrich, Tel. 06743/965-883 gerne zur Verfügung! Reiserücktrittsbedingungen: Ein Rücktritt von der Reise muss schriftlich erfolgen und ist für den Veranstalter immer mit Arbeit und Kosten verbunden. Daher müssen wir bei einer Abmeldung eine Bearbeitungsgebühr erheben: Ab 60 Tage vor Reiseantritt 10 % des Teilnehmerbeitrags Ab 30 Tage vor Reiseantritt 30 % des Teilnehmerbeitrags Ab 10 Tage vor Reiseantritt 75 % des Teilnehmerbeitrags Fällt die Freizeit aus, wird der Teilnehmerbeitrag erstattet. Weitere Ansprüche bestehen nicht. Mit unserer / meiner Unterschrift möchte ich mein / unser Kind für die Freizeit anmelden und wir erklären uns / ich erkläre mich ausdrücklich mit den vorgenannten Bedingungen einverstanden. ………………………………………………………………… Ort, Datum ………………………………………………………………………… Unterschrift von Erziehungsberechtigten*** *** Bei getrennt lebenden Eltern mit gemeinsamen Sorgerecht sind beide Unterschriften notwendig, kann aber bis 1. Mai nachgereicht werden! 2