PSD Kundenstammvertrag Kundennummer Kundennummer Anrede Titel Vorname und Name, ggf. Geburtsname Steuer-Identifikationsnummer Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon privat Telefon geschäftlich Mobiltelefon Geburtsdatum Geburtsort und ggf. Geburtsland Familienstand Staatsangehörigkeit Rechtsform (z.B. Angest., Beamter, Rentner, etc.) Berufsbezeichnung Anrede Titel E-Mail Kundennummer Vorname und Name, ggf. Geburtsname Steuer-Identifikationsnummer Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon privat Telefon geschäftlich Mobiltelefon Geburtsdatum Geburtsort und ggf. Geburtsland Familienstand Staatsangehörigkeit Rechtsform (z.B. Angest., Beamter, Rentner, etc.) Berufsbezeichnung E-Mail Beitrittserklärung Ich/Wir bin/sind noch kein(e) Mitglied(er) und erkläre(n) hiermit meinen/unseren Beitritt zu der Genossenschaft. Gleichzeitig zeichne(n) ich/wir den ersten Geschäftsanteil (je Mitglied) in Höhe von 100,00 Euro (je Mitglied). ª Ich/Wir möchte(n) mich/uns sofort mit vollen Geschäftsanteil(en)* (je Mitglied) in Höhe von jeweils 100,00 Euro an der Genossenschaft beteiligen. Eine Abschrift der Satzung in ihrer gegenwärtig geltenden Fassung steht im Internet unter www.psd-westfalen-lippe.de zur Verfügung und wird auf Wunsch in schriftlicher Form zugeschickt. *) Maximal können pro Mitglied 30 Geschäftsanteile über jeweils 100,00 Euro (insgesamt 3.000,00 Euro) erworben werden. Kontoeröffnung Ich/Wir eröffne/n ein Konto als Einzelkonto/Gemeinschaftskonto mit Einzelverfügungsbefugnis (Oder-Konto). Alle gegenwärtigen und künftigen Konten und Depots wird die Bank zu den im Kundenstammvertrag festgelegten Daten und getroffenen Vereinbarungen führen. MH KB IN 2 AN IQ VK 9 50 psdwl99000220150622 PSD Kundenstammvertrag – Seite 2 Unsere PSD Girokonten-Modelle: ª PSD GiroDirektPremium Girokonto für private Zwecke mit regelmäßigem Gehalts-/Renteneingang Kostenlose Kontoführung*, vergünstigter Dispokredit (3-faches Gehalt/Rente), kostenlose BankCard für den/die Kontoinhaber, die Kontoführung erfolgt online, Kontoauszüge werden online zur Verfügung gestellt Bitte stellen Sie eine kostenlose BankCard mit Geheimzahl aus: ª Für den 1. Kontoinhaber ª Für den 2. Kontoinhaber Bitte senden Sie mir/uns einen Antragsvordruck für eine PSD MasterCard/MasterCard ª Gold zu. ª PSD GiroDirektStart Girokonto für Auszubildende, Studenten und Schüler Kostenlose Kontoführung*, betragsabhängige Guthabenverzinsung, kostenlose BankCard für den/die Kontoinhaber, die Kontoführung erfolgt online, Kontoauszüge werden online zur Verfügung gestellt Bitte stellen Sie eine kostenlose BankCard mit Geheimzahl aus: ª Für den 1. Kontoinhaber ª Für den 2. Kontoinhaber PSD GiroDirekt Sofern Sie nicht eines unserer oben genannten Girokonten-Modelle ausgewählt haben, richten wir Ihnen für die Abwicklung der Finanztransaktionen aus unserer Geschäftsverbindung ein PSD GiroDirekt-Konto ein. Dieses Girokonto dient ausschließlich privaten Zwecken und ist im Rahmen der Onlinekontoführung für Sie kostenlos*. (* Kosten für Zusatzleistungen entnehmen Sie bitte dem Preis- und Leistungsverzeichnis) Kontoführung Zwischen dem/den nachfolgenden Kontoinhaber(n) sowie der PSD Bank Westfalen-Lippe eG wird Folgendes vereinbart: 1. Kontoinhaber (bzw. gesetzl. Vertreter) º PSD OnlineBanking mit kostenlosem mobile TAN-Verfahren deutsche Mobilfunknummer ª PSD TelefonBanking 2. Kontoinhaber (bzw. gesetzl. Vertreter) ª PSD OnlineBanking mit kostenlosem mobile TAN-Verfahren deutsche Mobilfunknummer ª PSD TelefonBanking Für die Onlinekontoführung richten wir Ihnen einen Zugang zum PSD OnlineBanking inkl. Postbox ein. Der/Die Kontoinhaber erhält/erhalten Zugang zu allen unter den im Kopf angegebenen Kundennummern gegenwärtig und zukünftig geführten Konten in dem von der PSD Bank WestfalenLippe eG angebotenen Umfang. Das Verfügungslimit im PSD OnlineBanking und PSD TelefonBanking beträgt zurzeit 20.000 EUR pro Tag. Referenzkonto Die Referenzbankverbindung gilt für alle gegenwärtig und zukünftig unter den im Kopf angegebenen Kundennummern geführten Konten. Als Referenzbankverbindung wird die im folgenden SEPA-Lastschriftmandat angegebene Bankverbindung vereinbart. Im PSD TelefonBanking sind Zahlungen aus Anlage- und Girokonten nur auf das Referenzkonto möglich. Bis auf Widerruf bevollmächtige/n ich/wir die PSD Bank Westfalen-Lippe eG, die Beträge für im PSD TelefonBanking erteilten Aufträge vom Referenzkonto einzuziehen, bzw. dem Referenzkonto gutzuschreiben. Falls das Referenzkonto keine Deckung aufweist, besteht keine Einlösungspflicht. Die durch die Rückbelastung entstehenden Kosten sind durch den Kunden zu tragen. Bitte beachten Sie, dass eine zuvor mitgeteilte Referenzbankverbindung im Gegenzug gelöscht wird. PSD Kundenstammvertrag – Seite 3 SEPA-Lastschriftmandat DE29PSD00000003424 Gläubiger-Identifikationsnummer (CI Creditor Identifier) Mandatsreferenz (wird von der Bank ausgefüllt) Ich/wir ermächtige(n) die PSD Bank Westfalen-Lippe eG, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der PSD Bank Westfalen-Lippe eG auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Die Frist für die Vorab-Information (Pre-Notification) beträgt 1 Tag vor Kontobelastung. Kontoinhaber (Vorname, Name) Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort; bitte angeben, wenn Kontoinhaber nicht gleichzeitig Zahlungsempfänger ist) Kreditinstitut BIC (bitte angeben, wenn IBAN nicht mit DE beginnt) IBAN Ort, Datum (Angabe immer erforderlich) Unterschrift(en) für das SEPA-Lastschriftmandat (immer erforderlich) Bei Minderjährigen: Zustimmung der gesetzlichen Vertreter Die Eltern sollen kraft ihres gesetzlichen Vertretungsrechts jeder für sich allein verfügungsberechtigt sein; das alleinige Verfügungsrecht eines Elternteils kann der andere Elternteil jederzeit widerrufen. Die Bank behält sich das Recht vor, die Unterschrift beider Elternteile einzuholen. Der gesetzliche Vertreter unterliegt den gesetzlichen Verfügungsbeschränkungen nach dem BGB, die ggf. eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung erforderlich machen. Dieses Verfügungsrecht erlischt mit Volljährigkeit des Kontoinhabers. Der Minderjährige soll ohne gesonderte Zustimmung des gesetzlichen Vertreters Kontoverfügungen vornehmen dürfen. Das Verfügungsrecht des Minderjährigen kann jederzeit – auch durch einen Elternteil allein – widerrufen werden. Bitte legen Sie eine Kopie der Geburtsurkunde des Minderjährigen sowie eine Kopie der Vorder- und Rückseite des Personalausweises beider Erziehungsberechtigten bei. Gesetzlicher Vertreter Vorname und Name Geburtsdatum Gesetzlicher Vertreter Vorname und Name Geburtsdatum Einwilligungserklärung Ich/Wir erkläre(n) mich/uns mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten durch die PSD Bank Westfalen-Lippe eG einverstanden. Die PSD Bank Westfalen-Lippe eG wird meine/unsere Daten im Rahmen des Bundesdatenschutzgesetzes EDV-mäßig speichern, verarbeiten und ausschließlich im Rahmen dieser Geschäftsverbindung nutzen. Angaben zum wirtschaftlich Berechtigten gemäß §8 Geldwäschegesetz Ich versichere, dass ich für die gesamte Kundenverbindung im eigenen wirtschaftlichen Interesse und nicht auf fremde Veranlassung (insbesondere nicht als Treuhänder) handele. Selbstauskunft US-Quellensteuer (FATCA) ª Ich bin Staatsangehöriger der USA. ª Ich bin in den USA steuerlich ansässig. AGB/Sonderbedingungen Durch Unterschrift erkenne(n) ich/wir die Satzung, die Allgemeinen Geschäftsbedingungen sowie die Bedingungen für ein Gemeinschaftskonto mit Einzelverfügungsberechtigung, die Sonderbedingungen für – PSD GiroDirekt, - PSD OnlineBanking, - PSD TelefonBanking, - PSD BankCard, - den Überweisungsverkehr, - den Scheckverkehr, - den Lastschriftverkehr, - den Kontoauszugsdrucker und die PSD Postbox an. Die aktuell gültigen Fassungen stehen auf der Internetseite www.psd-wl.de zur Verfügung oder werden auf Wunsch zugesandt. PSD Kundenstammvertrag – Seite 4 Informationsbogen für den Einleger Gemäß § 23a KWG sind wir verpflichtet, Sie umfassend über die bei unserer Bank bestehenden Einlagensicherungssysteme zu informieren. Dieser Verpflichtung kommen wir mit diesem Informationsbogen nach. Gesetzliches Einlagensicherungssystem der PSD Banken Sicherungsobergrenze Mehrere Einlagen bei demselben Kreditinstitut Gemeinschaftskonto mit einer anderen Person oder mehreren anderen Personen Erstattungsfrist bei Ausfall eines Kreditinstituts Währung der Erstattung Kontaktdaten Weitere Informationen BVR Institutssicherungs GmbH 1 100 000 EUR pro Einleger pro Kreditinstitut 2 Alle Ihre Einlagen bei demselben Kreditinstitut werden „aufaddiert“; die Gesamtsumme unterliegt der Obergrenze von 100 000 EUR 2 Die Obergrenze von 100 000 EUR gilt für jeden einzelnen Einleger 3 20 Arbeitstage bis zum 31. Mai 2016, 7 Arbeitstage ab dem 1. Juni 2016 4 EUR BVR Institutssicherungs GmbH Schellingstraße 4 10785 Berlin Tel.: 030 2021-0 E-Mail: [email protected] http://www.bvr-institutssicherung.de 5 Erläuterungen 1 Ihre Einlage wird von einem gesetzlichen Einlagensicherungssystem gedeckt. Außerdem ist Ihr Kreditinstitut Teil eines institutsbezogenen Sicherungssystems, in dem sich alle Mitglieder gegenseitig unterstützen, um eine Insolvenz zu vermeiden. Im Fall einer Insolvenz werden alle Einlagen bis zu 100 000 EUR vom Einlagensicherungssystem erstattet. 2 Sollte eine Einlage nicht verfügbar sein, weil ein Kreditinstitut seinen finanziellen Verpflichtungen nicht nachkommen kann, so werden die Einleger von dem Einlagensicherungssystem entschädigt. Die betreffende Deckungssumme beträgt maximal 100 000 EUR pro Kreditinstitut. Das heißt, dass bei der Ermittlung dieser Summe alle bei demselben Kreditinstitut gehaltenen Einlagen addiert werden. Hält ein Einleger beispielsweise 90 000 EUR auf einem Sparkonto und 20 000 EUR auf einem Girokonto, so werden ihm lediglich 100 000 EUR erstattet. 3 Bei Gemeinschaftskonten gilt die Obergrenze von 100 000 EUR für jeden Einleger. Einlagen auf einem Konto, über das zwei oder mehrere Personen als Mitglieder einer Personengesellschaft oder Sozietät, einer Vereinigung oder eines ähnlichen Zusammenschlusses ohne Rechtspersönlichkeit verfügen können, werden bei der Berechnung der Obergrenze von 100 000 EUR allerdings zusammengefasst und als Einlage eines einzigen Einlegers behandelt. In den Fällen des § 8 Abs. 2 bis 4 EinSiG sind Einlagen über 100 000 EUR hinaus gesichert. Weitere Informationen sind erhältlich über http://www.bvr-institutssicherung.de 4 Haben Sie die Erstattung innerhalb der genannten Fristen nicht erhalten, sollten Sie mit dem Einlagensicherungssystem Kontakt aufnehmen, da der Gültigkeitszeitraum für Erstattungsforderungen nach einer bestimmten Frist abgelaufen sein kann. Weitere Informationen sind erhältlich über http://www.bvr-institutssicherung.de. 5 Einlagen von Privatkunden und Unternehmen sind im Allgemeinen durch Einlagensicherungssysteme gedeckt. Für bestimmte Einlagen geltende Ausnahmen werden auf der Website des zuständigen Einlagensicherungssystems mitgeteilt. Ihr Kreditinstitut wird Sie auf Anfrage auch darüber informieren, ob bestimmte Produkte gedeckt sind oder nicht. Wenn Einlagen entschädigungsfähig sind, wird das Kreditinstitut dies auch auf dem Kontoauszug bestätigen. Unterschriften Ort, Datum Unterschrift des 1. Kontoinhabers/Mitglied (ggf. ges. Vertreter) Ort, Datum Unterschrift des 2. Kontoinhabers/Mitglied (ggf. ges. Vertreter) PSD Kundenstammvertrag – Seite 5 Einwilligung zu Anrufen und E-Mails Von Ihrer PSD Bank Westfalen-Lippe eG können Sie selbstverständlich erwarten, dass wir aktiv mit Ihnen in Kontakt bleiben. Dabei wollen und müssen wir auch verbraucherschutzrechtliche Vorgaben beachten. Für eine telefonische Kontaktaufnahme mit Ihnen benötigen wir zum Beispiel Ihre Einwilligungserklärung. Bitte lesen Sie deshalb den nachstehenden Text genau durch und geben Sie uns Ihre Einwilligungserklärung. Einwilligung zu Anrufen und E-Mails der PSD Bank Westfalen-Lippe eG sowie den Außendienstmitarbeitern Bauen & Wohnen der PSD Bank Westfalen-Lippe eG zu eigenen Produkten und Produkten von Verbund- und Kooperationspartnern ª Ich/wir willige(n) ein, durch die PSD Bank Westfalen-Lippe eG, ein von ihr beauftragtes Unternehmen oder den Außendienstmitarbeitern Bauen & Wohnen der PSD Bank Westfalen-Lippe eG zu Finanz- und Versicherungsprodukten (z. B. Einlage-, Anlage-, Kredit-, Versicherungs- und Bausparprodukte) der PSD Bank Westfalen-Lippe eG oder ihrer unten aufgeführten Verbund- und Kooperationspartner angerufen und per E-Mail (ggfs. per Telefax) kontaktiert zu werden. Einwilligung zu Anrufen und E-Mails von Verbundpartnern der PSD Bank WestfalenLippe eG zu deren Produkten ª Ich/wir willige(n) ein, durch Verbund- und Kooperationspartner der PSD Bank Westfalen-Lippe eG oder ein von einem Verbund- oder Kooperationspartner beauftragtes Unternehmen zu Angeboten des jeweiligen Verbundpartners angerufen und per E-Mail (ggfs. per Telefax) kontaktiert zu werden. Verbund- und Kooperationspartner der PSD Bank Westfalen-Lippe eG sind zurzeit: – Bausparkasse Schwäbisch Hall AG, Crailsheimer Str. 52, 74523 Schwäbisch Hall – DZ Bank AG Deutsche Zentral-Genossenschaftsbank, Platz der Republik, 60265 Frankfurt – R+V Allgemeine Versicherung AG, Raiffeisenplatz 1, 65189 Wiesbaden – R+V Lebensversicherung AG, Raiffeisenplatz 1, 65189 Wiesbaden – Union Asset Management Holding AG, Wiesenhüttenstraße 10, 60329 Frankfurt/Main – Union Investment Service Bank AG, Wiesenhüttenstraße 10, 60329 Frankfurt Diese Einwilligungserklärung kann jederzeit – ohne Einfluss auf das Vertragsverhältnis – widerrufen werden. Einwilligung zur Datenübermittlung Ihre PSD Bank Westfalen-Lippe eG arbeitet im Interesse einer umfassenden Beratung mit Verbund- und Kooperationspartnern zusammen. Dabei wollen und müssen wir auch datenschutzrechtliche Vorgaben beachten. Für die Übermittlung Ihrer Daten an die Verbund- und Kooperationspartner benötigen wir zum Beispiel Ihre Einwilligung. Bitte lesen Sie deshalb den nachstehenden Text genau durch und geben Sie uns Ihre Einwilligungserklärung. Einwilligungserklärung für die Datenübermittlung zwischen der Bank und ihren Verbund- und Kooperationspartnern Diese Erklärung ist freiwillig und ohne Einfluss auf das Vertragsverhältnis mit der Bank. Ich/wir willige(n) ein, dass die PSD Bank Westfalen-Lippe eG ihren Verbund- und Kooperationspartnern bzw. deren zuständigen Außendienstmitarbeitern die für die Aufnahme und Durchführung der Beratung erforderlichen Angaben zur dortigen Datenverarbeitung und Nutzung übermittelt, damit mich/uns auch die Verbund- und Kooperationspartner bzw. deren zuständige Außendienstmitarbeiter in allen Fragen zu Finanzdienstleistungen (z. B. Einlage-, Anlage-, Kredit-, Versicherungs- und Bausparprodukte) der PSD Bank Westfalen-Lippe eG oder ihrer Verbund- und Kooperationspartner umfassend beraten können. Verbund- und Kooperationspartner der PSD Bank Westfalen-Lippe eG sind zurzeit: – Bausparkasse Schwäbisch Hall AG, Crailsheimer Str. 52, 74523 Schwäbisch Hall – DZ Bank AG Deutsche Zentral-Genossenschaftsbank, Platz der Republik, 60265 Frankfurt – R+V Allgemeine Versicherung AG, Raiffeisenplatz 1, 65189 Wiesbaden – R+V Lebensversicherung AG, Raiffeisenplatz 1, 65189 Wiesbaden – Union Asset Management Holding AG, Wiesenhüttenstraße 10, 60329 Frankfurt/Main – Union Investment Service Bank AG, Wiesenhüttenstraße 10, 60329 Frankfurt Übermittelt werden : – Personalien (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Familienstand, Beruf oder vergleichbare Daten) – Kontokorrent (Saldo/Limit oder vergleichbare Daten) – Karten (Produkt/Anzahl oder vergleichbare Daten) – Einlagen (Produktart, Guthaben, Verzinsung, Laufzeit oder vergleichbare Daten) – Kredite (Produktart, Salden, Verzinsung, Laufzeit oder vergleichbare Daten) – Depotwerte (Kurswert oder vergleichbare Daten) In diesem Rahmen entbinde ich/entbinden wir die PSD Bank Westfalen-Lippe eG zugleich vom Bankgeheimnis. Ich erkläre mich mit der Datenübermittlung zu diesen genannten Voraussetzungen einverstanden (falls nicht zutreffend bitte –ggf. einzelne Datenkategorien - streichen). Diese Einwilligungserklärung kann jederzeit – ohne Einfluss auf das Vertragsverhältnis – widerrufen werden. Der Verwendung der Daten für Werbezwecke kann jederzeit widersprochen werden. PSD Kundenstammvertrag – Seite 6 SCHUFA-Erklärung Ich/Wir willige/n ein, dass die PSD Bank Westfalen-Lippe eG der SCHUFA HOLDING AG, Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden, Daten über die Beantragung, die Durchführung und die Beendigung dieser Kontoverbindung und eines Kartenvertrages übermittelt. Unabhängig davon wird die PSD Bank Westfalen-Lippe eG der SCHUFA auch Daten über ihre gegen mich/uns bestehenden fälligen Forderungen übermitteln. Dies ist nach dem Bundesdatenschutzgesetz (§ 28a Absatz1 Satz 1) zulässig, wenn ich/wir - die geschuldete Leistung trotz Fälligkeit nicht erbracht habe(n), - die Übermittlung zur Wahrung berechtigter Interessen der PSD Bank Westfalen-Lippe eG oder Dritter erforderlich ist und die Forderung vollstreckbar ist oder ich/wir - die Forderung ausdrücklich anerkannt habe(n) oder - ich/wir nach Eintritt der Fälligkeit der Forderung mindestens zweimal schriftlich gemahnt worden bin/sind, die PSD Bank Westfalen-Lippe eG mich/uns rechtzeitig, jedoch frühestens bei der ersten Mahnung, über die bevorstehende Übermittlung nach mindestens vier Wochen unterrichtet hat und ich/wir die Forderung nicht bestritten habe(n) oder - das der Forderung zugrunde liegende Vertragsverhältnis aufgrund von Zahlungsrückständen von der PSD Bank Westfalen-Lippe eG fristlos gekündigt werden kann und die PSD Bank Westfalen-Lippe eG mich/uns über die bevorstehende Übermittlung unterrichtet hat. Darüber hinaus wird die PSD Bank Westfalen-Lippe eG der SCHUFA auch Daten über sonstiges nicht vertragsgemäßes Verhalten (Konten- oder Kreditkartenmissbrauch oder sonstiges betrügerisches Verhalten) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz (§ 28 Abs. 2) nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen der PSD Bank Westfalen-Lippe eG oder Dritter erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Übermittlung überwiegt. Insoweit befreie ich/befreien wir die PSD Bank Westfalen-Lippe eG zugleich vom Bankgeheimnis. Die SCHUFA speichert und nutzt die erhaltenen Daten. Die Nutzung umfasst auch die Errechnung eines Wahrscheinlichkeitswertes auf Grundlage des SCHUFA-Datenbestandes zur Beurteilung des Kreditrisikos (Score). Die erhaltenen Daten übermittelt sie an ihre Vertragspartner im europäischen Wirtschaftsraum und der Schweiz, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind Unternehmen, die aufgrund von Leistungen oder Lieferung finanzielle Ausfallrisiken tragen (insbesondere Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften, aber auch etwa Vermietungs-, Handels-, Telekommunikations-, Energieversorgungs-, Versicherungs- und Inkassounternehmen). Die SCHUFA stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde und die Übermittlung nach Abwägung aller Interessen zulässig ist. Daher kann der Umfang der jeweils zur Verfügung gestellten Daten nach Art der Vertragspartner unterschiedlich sein. Darüber hinaus nutzt die SCHUFA die Daten zur Prüfung der Identität und des Alters von Personen auf Anfrage ihrer Vertragspartner, die beispielsweise Dienstleistungen im Internet anbieten. Ich kann/Wir können Auskunft bei der SCHUFA über die mich/uns betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen über das SCHUFA-Auskunfts- und Score-Verfahren sind unter www.meineschufa.de abrufbar. Die postalische Adresse der SCHUFA lautet: SCHUFA HOLDING AG, Privatkunden ServiceCenter, Postfach 103441, 50474 Köln Unterschriften Ort, Datum Unterschrift des 1. Kontoinhabers/Mitglied (ggf. ges. Vertreter) Ort, Datum Unterschrift des 2. Kontoinhabers/Mitglied (ggf. ges. Vertreter) Ort, Datum Unterschrift Girokontoinhaber (siehe Vorderseite), sofern nicht Kunde
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