Antrag auf Einschreibung zum - Medizinische Fakultät der

Bearbeitungsvermerke der Universität Ulm:
An die
Universität Ulm
Studiensekretariat
89069 Ulm
Unterlagen unvollständig, es fehlt (PK versandt): Unterlagen
vollständig,
PK versandt
Antrag auf Einschreibung zum
SOS-Imma;
fertig zum Scannen
Bewerbernummer:
Wenn Sie den Antrag handschriftlich ausfüllen, bitte nur Großbuchstaben verwenden.
Studiengang/zur Studiengangkombination, für welche/n Sie die Einschreibung beantragen
angestrebter Abschluss
Studienfach
Fachsemester
1. Fach
Vertiefung
2. Fach (nur Lehramt)
Fakultätszugehörigkeit
Sie sind berechtigt, an den Wahlen zu den Fakultätsräten teilzunehmen. In der Regel sind Sie an der Fakultät wahlberechtigt, an der das erste Fach belegt
wird. Wünschen Sie eine andere Wahlberechtigung, senden Sie bitte eine E-Mail an [email protected].
Sind Sie Erst- oder Neu-Immatrikulierte/r?
Erst-Immatrikulierte/r (die Universität Ulm ist Ihre erste Hochschule in Deutschland)
Neu-Immatrikulierte/r (Sie waren bereits an einer deutschen Hochschule immatrikuliert)
Sie waren bereits an der Universität Ulm immatrikuliert, Matrikelnummer:
Persönliche Angaben
Familienname (wie Pass/Personalausweis):
Vorname/n (wie Pass/Personalausweis):
Geburtsname (nur bei Abweichung vom o.a. Namen):
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Geschlecht:
Staatsangehörigkeit:
KFZ-Kennzeichen Heimatort in Deutschland (z.B. UL für Ulm) oder
Deutschland:
Internationales Kennzeichen bei Heimatort außerhalb Deutschlands (z.B. CH)
Ausland:
Kontaktdaten (bitte beachten Sie, dass die Korrespondenz der Universität Ulm über diese Adresse abgewickelt wird)
Straße und Hausnummer:
Anschriftenzusätze (z.B. Zimmernummer):
Postleitzahl/Ort:
Bei Postanschrift außerhalb Deutschlands - Internationales Kfz-Kennzeichen (z.B. CH für Schweiz):
Telefonnummer (freiwillige Angabe):
E-Mail (freiwillige Angabe - nach der Einschreibung wird
von der Universität eine E-Mail-Adresse vergeben.):
Hochschulzugangsberechtigung (z.B. Reifezeugnis, Abitur)
Art der Hochschulzugangsberechtigung:
Gymnasium (Aufbaugymnasium, kooperative Gesamtschule, sonstiges Gymnasium - nicht beruflich)
03
Gesamtschule (Freie Waldorfschule, Gesamtschule, Integrierte Gesamtschule - Gymnasialzug)
06
Abendgymnasium
27
Fachgymnasium - allgemeine Hochschulreife (berufliches, technisches, frauenberufliches oder Wirtschaftsgymnasium)
18
Allgemeine Hochschulreife durch Abschluss an einer (Fach-)Hochschule
49
Fachgymnasium - fachgebundene Hochschulreife (berufliches, technisches, frauenberufliches oder Wirtschaftsgymnasium)
43
Kolleg (ohne Studienkolleg)
29
Studienkolleg
31
Allgemeine Hochschulreife durch berufliche Qualifikation
34
Fachgebundene Hochschulreife durch berufliche Qualifikation
53
Externenprüfung/sonstige Studienberechtigung - allgemeine Hochschulreife
37
Sonstige Studienberechtigung - fachgebundene Hochschulreife
55
Allgemeine Hochschulreife im Ausland (außerhalb Deutschlands)
39
Fachgebundene Hochschulreife im Ausland (außerhalb Deutschlands)
59
Ort der Hochschulzugangsberechtigung:
Die Hochschulzugangsberechtigung wurde in Deutschland erworben;
bitte tragen Sie das Kfz-Kennzeichen der Stadt/des Kreises ein (z.B. UL für Ulm).
Die Hochschulzugangsberechtigung wurde außerhalb Deutschlands erworben;
bitte tragen Sie das Kfz-Kennzeichen des Staates ein (z.B. CH für Schweiz).
Note der Hochschulzugangsberechtigung:
Bitte tragen Sie die Note Ihrer Hochschulzugangsberechtigung (z.B. 2,0) ein.
Datum der Hochschulzugangsberechtigung:
Bitte tragen Sie das Datum im Format tt.mm.jjjj ein.
Mitgliedschaftsrechte (nur Computational Science and Engineering und Pharmazeutische Biotechnologie)
Als Studierende in den Kooperationsstudiengängen Computational Science and Engineering Bachelor mit der Hochschule Ulm und
Pharmazeutische Biotechnologie Master mit der Hochschule Biberach werden Sie durch den Antrag auf Immatrikulation an der Universität
Ulm an beiden Hochschulen immatrikuliert. Sie müssen gemäß den Kooperationsverträgen bei der Immatrikulation wählen, an welcher
Hochschule Sie Ihre Mitgliedschaftsrechte ausüben wollen:
Ich übe meine Mitgliedschaftsrechte an der Universität Ulm aus.
Ich übe meine Mitgliedschaftsrechte an der Hochschule Biberach/Hochschule Ulm aus.
Achtung Erstimmatrikulierte:
Wenn Sie bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule eingeschrieben waren, endet für Sie hier
der Antrag auf Einschreibung.
Bitte vergessen Sie nicht, den Antrag auf der vorletzten Seite zu unterschreiben.
Waren Sie bereits an einer Hochschule in Deutschland oder außerhalb Deutschlands
eingeschrieben, so beantworten Sie bitte die nachfolgenden Fragen.
Erstsemester deutsche Hochschule(n)
Ort der Hochschule Ihrer ersten Einschreibung in Deutschland:
Art der Hochschule Ihrer ersten Einschreibung in Deutschland:
Winter-/Sommersemester Ihrer ersten Einschreibung in Deutschland:
Hochschulsemester
Anzahl der Semester, die Sie insgesamt an deutschen Hochschulen - einschließlich Urlaubs- und
Praxissemester, jedoch ohne Studienkollegsemester eingeschrieben waren:
- davon Urlaubssemester an deutschen Hochschulen
Studienverlauf an deutschen Hochschulen:
von Semester
(WS.../SS...)
bis Semester
(WS.../SS...)
Anzahl
Studiengang
Semester
Hochschulart
Studium im Vorsemester (nur auszufüllen, wenn Sie im vorangegangenen Semester an einer deutschen Hochschule eingeschrieben waren)
Das vorangegangene Semester war das...
Ort der Hochschule im Vorsemester:
Art der Hochschule im Vorsemester:
1. Studiengang
ggf. 2. Studiengang
Angestrebte Abschlussprüfung im Vorsemester:
Studienfach im Vorsemester:
Fachsemester im Vorsemester:
Studium außerhalb von Deutschland
Staat:
zusätzliches internationales Kfz-Kennzeichen (z.B. CH):
Dauer des Auslandsstudiums in Monaten (während dieser Zeit waren Sie an keiner deutschen Hochschule eingeschrieben):
Sollten Sie in weiteren Staaten im Ausland studiert haben, bitten wir Sie, dies hier formlos zu vermerken:
Zwischen- oder Vorprüfung(en) an deutschen Hochschulen
Haben Sie in einem oder mehreren Fächern, für die Sie die Einschreibung beantragen, eine Vordiplom- oder eine
Zwischenprüfung an einer deutschen Hochschule abgelegt?
Ich habe keine Vordiplom-/Zwischenprüfung abgelegt.
Ich habe eine Vordiplom-/Zwischenprüfung endgültig nicht bestanden (Einschreibung im Studiengang ist dann nicht möglich).
Ich habe bereits eine oder mehrere Vordiplom-/Zwischenprüfung(en) abgelegt, und zwar folgende:
angestrebte
Abschlussprüfung
Studienfach
Art der
Prüfung*
Note Datum
Fachsemester
1. Prüfung
2. Prüfung
Art der Prüfung:
VD:
Vordiplom
M1:
1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung im Studium Humanmedizin
NV:
Naturwissenschaftliche Vorprüfung im Studium Zahnmedizin
ZV:
Zahnärztliche Vorprüfung im Studium Zahnmedizin
ZP:
Zwischenprüfung im Lehramtsstudium
Bisher abgelegte Abschlussprüfungen an deutschen Hochschulen
Haben Sie in einem oder mehreren Fächern eine Abschlussprüfung an einer deutschen Hochschule abgelegt?
Ich habe keine Abschlussprüfung abgelegt.
Ich habe bereits eine oder mehrere Abschlussprüfung(en) abgelegt, und zwar folgende:
abgelegte
Abschlussprüfung
Studienfach
1. Fach
2. Fach
3. Fach
Ich habe folgende Abschlussprüfungen nicht und damit endgültig nicht bestanden:
Note Datum
Fachsemester
Ich versichere,
dass meine Angaben wahr und vollständig sind.
Mir ist bewusst, dass unwahre Angaben unter anderem zur Aufhebung der Einschreibung führen können.
Ich erkläre,
dass ich in dem Studiengang, für den ich die Einschreibung beantrage sowie in zu diesem verwandten Studiengängen noch keine Prüfung endgültig nicht
bestanden oder aus anderen Gründen den Prüfungsanspruch bzw. die Zulassung zu diesem Studiengang nicht verloren habe,
dass ich zum Zeitpunkt des Studienbeginns an der Universität Ulm an keiner weiteren Hochschule in Deutschland eingeschrieben bin (eine
gleichzeitige Einschreibung an der Universität Ulm und einer anderen Hochschule in Deutschland ist nur mit ausdrücklicher Zustimmung beider Hochschulen
zulässig!)
nur bei grundständigen Bachelor- und Staatsexamensstudiengängen und bei konsekutiven Masterstudiengängen:
dass ich während des Studiums in keinem Dienst-, Arbeits- oder Ausbildungsverhältnis stehe oder sonst berufstätig bin.
Die Tätigkeit als wissenschaftliche Hilfskraft an der Universität Ulm gilt nicht als Arbeitsverhältnis im Sinne dieser Erklärung.
Soweit ich beschäftigt bin, füge ich geeignete Unterlagen bei, aus denen hervorgeht, dass ich genügend Zeit zur Durchführung eines ordnungsgemäßen
Studiums, insbesondere zum regelmäßigen Besuch der Lehrveranstaltungen habe (Bescheinigung über den Umfang der Tätigkeit und
Einverständniserklärung des Arbeitgebers erforderlich). Studierende, die sich in Weiterbildungsstudiengänge immatrikulieren, müssen diese Erklärung nicht
abgeben - bitte durchstreichen.
Mit der Einschreibung als Studierender der Universität Ulm wird ein personenbezogener Account und eine personenbezogene E-Mail-Adresse erstellt.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass mir Bescheide und Informationen, die die Studierenden- und Prüfungsverwaltung betreffen, über diesen Account
und diese E-Mail-Adresse in elektronischer Form übermittelt werden.
Zur Studierendenverwaltung zählen insbesondere Immatrikulation, Beurlaubung, Studiengangwechsel, Rückmeldung/Mahnverfahren, Erlöschen der
Zulassung sowie die Exmatrikulation. Zur Prüfungsverwaltung zählen insbesondere die An- und Abmeldung zu und von Prüfungen, die Anerkennung von
Studien- und Prüfungsleistungen und der Verlust des Prüfungsanspruches.
Datenübermittlungserklärung für Studierende der Humanmedizin:
Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass Ergebnisse der Staatsexamensprüfungen (1. und 2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung) vom
Landesprüfungsamt an das Studiendekanat der Medizinischen Fakultät und das Studiensekretariat der Universität Ulm zur Erstellung vollständiger
Notenspiegel in deutscher und englischer Sprache übermittelt werden. (Bei Nichtzutreffen streichen!)
Datum, Unterschrift Bewerber/in
Formular drucken
Bitte fügen Sie dem Antrag alle notwendigen Unterlagen (vgl. Zulassungsbescheid) bei.
Änderungen der erfassten Daten, die nach der Einschreibung eintreten, sind dem Studiensekretariat unverzüglich mitzuteilen.
Kontakt Studiensekretariat:
E-Mail: [email protected]
Tel.: 0731 50 24444
Fax: 0731 50 22058/31185
Rechtsgrundlagen
Die Daten werden von den Zentralen Einrichtungen der Universität Ulm (z.B. Bibliothek, Rechenzentrum) genutzt (§ 3 Abs. 2 Nr. 5
Landesdatenschutzgesetz).
Die einzelnen Daten werden nach folgenden Rechtsgrundlagen in der jeweils geltenden Fassung erhoben, gespeichert, verarbeitet und bei Vorliegen der
entsprechenden rechtlichen Voraussetzungen weitergegeben:
Daten, die zur Erfüllung der rechtmäßigen Aufgaben der Universität (§ 12 Landeshochschulgesetz) erhoben, gespeichert und verarbeitet werden, können
nach § 9 Landesdatenschutzgesetz (LDSG) an Dritte, insbesondere andere Universitäten, gesetzliche Krankenkassen, Ämter für Ausbildungsförderung,
Rentenversicherungsträger, Versorgungsämter, Wohlfahrtsverbände und Besoldungsstellen öffentlicher Arbeitgeber weitergegeben werden, wenn die
Voraussetzung der §§ 10 und/oder 11 LDSG erfüllt sind.
§§ 56 bis 62 Landeshochschulgesetz
Hochschul-Datenschutzverordnung vom 28.08.1992 (GBl. 1992, S. 667), zuletzt geändert durch Art. 2 der Verordnung vom 03.05.2012 (GBl. vom
11.05.2012, S. 276 ff.). Daten, die auf dieser Rechtsgrundlage erhoben werden, werden ohne Nennung des vollständigen Namens und der Anschrift an das
Statistische Landesamt Baden-Württemberg übermittelt. Dieses darf Einzelangaben ebenfalls ohne Nennung von Namen und Anschrift an die fachlich
zuständigen obersten Bundes- und Landesbehörden sowie an die von diesen bestimmten Stellen auf Verlangen und - soweit dies ohne Gefährdung der
Geheimhaltung möglich ist - für wissenschaftliche Zwecke weiterleiten.
Bearbeitungsvermerk des Studiensekretariats
Bei der Einschreibung grundsätzlich vorzulegen:
HZB - beglaubigte Kopie
Passbild
Kontoauszug (kein Überweisungsträger!)
Krankenversicherungsnachweis oder Bescheinigung über die Befreiung von der Versicherungspflicht
(erhältlich bei allen gesetzlichen Krankenversicherungen), z.B. bei privat Versicherten oder bei freier Heilfürsorge von
Bundeswehrangehörigen
Kopie Personalausweis/Reisepass
Adressierter Rückumschlag DIN C4
Adressierte Postkarte
Nachweis Studienorientierungsverfahren für 1. FS Bachelor und 1. FS Staatsexamen Medizin/Zahnmedizin
Nachweis Lehrerorientierungstest für 1. FS Staatsexamen Lehramt
Bei früherem Studium in Deutschland vorzulegen:
Exmatrikulationsbescheinigung
Studienabschlussurkunde/-zeugnis - beglaubigte Kopie (nur, wenn ein Studienabschluss vorliegt)
Nur in Sonderfällen vorzulegen:
Bescheinigung über eine studienfachliche Beratung (nur bei Studiengangwechsel)
Einstellungsuntersuchung (nur für PJ)
Beschäftigungserklärung und vom Dekanat genehmigter Antrag auf Annahme als Doktorand (nur für Doktoranden)
Nur von ausländischen Studienbewerbern/Studierenden vorzulegen:
HZB - Original und beglaubigte Kopie und Übersetzung:
39
59 erlangt im Jahr:________________
Original/beglaubigte Kopie geprüft von ______ am ________________ (Datum, Kürzel)
Pass und Aufenthaltsgenehmigung
DSH-Zeugnis
APS-Zertifikat (nur für chinesische, vietnamesische und mongolische Staatsangehörige)
Sonstiges:
Stand: 03/2014

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