Version 1.0 2014-02-07 Registreringsår 2014 Gäller aktuella förhållanden Vårdgivare (kod) Datum Personnummer 1. Debutår (diagnos enl. WHO-kriterier; graviditetsdiabetes exkluderas) 2. Typ av diabetes (klinisk bedöming) Typ 1 (inkl LADA) Typ 2 (inkl MODY) Sekundär (t ex pancreatit) 3a. Diabetesbehandling Enb. kost 3b. Metod att ge insulin Injektion Oklart Insulin Tabl. Tabl. och insulin Inj. GLP-1 Insulinpump 4. HbA1c (mmol/mol) 5. Vikt (kg, utan ytterplagg, kavaj och skor) 6. Längd (cm, utan skor) 7. Midjeomfång (cm) 1) 8. Blodtryck / (mm Hg. Sittande efter 5 minuters vila) 9. Antihypertensiva läkemedel Ja Nej Okänt 10. Blodlipider (mmol/l) Kolesterol 11. Lipidsänkande läkemedel Ja Nej Okänt Ja Nej Okänt 13. Mikroalbuminuri 3) Ja Nej Okänt 14. Ischemisk hjärtsjukdom 4) Ja Nej Okänt Ja Nej Okänt Ja Nej Okänt 12a. Makroalbuminuri 2) 12b. S-kreatinin HDL (Någonsin. TIA, stroke) (Eller annan tromb.aggregerings hämmare) 17a. Ögonbottenundersökning (Ögonfoto eller insp. av ögonspecialist) Datum, År (ÅÅÅÅ) 17b. Diabetesretinopati Ja Normaliserat värde Waran Månad (MM) Nej Okänt Diagnos på sämsta ögat 8) Laserbehandlad 18. Synnedsättning (P.g.a. diabetes <0,3 på bästa ögat med korr.) 19a. Fotundersökning (Senaste året) 19b. Riskkategori 5) 20. Rökvanor Ja Nej Okänt Ja Nej Okänt 21. Fysisk aktivitet (30 min promenad eller motsvarande. Individuellt anpassad och alla former av aktivitet räknas.) 22. Hypoglykemiförekomst svåra 6) (antal senaste året ) 2) 3) Ja Nej 2 Neuropati och/eller angiopati 3 Tidigare diabetessår 4 Pågående allvarlig fotsjukdom Aldrig varit rökare Aldrig Röker dagligen Slutat röka, År (ÅÅÅÅ) <1 ggr/vecka Regelbundet 3-5 ggr/vecka Ingen 1-2 3-5 Okänt Datum 1 Frisk fot Slutat röka 1) LDL7) (µmol/l) 15. Cerebrovaskulär sjukdom 16. ASA Triglycerider Röker, men ej dagligen Månad (MM) Regelbundet 1-2 ggr/vecka Dagligen >5 Midjeomfång: Tas med patienten stående efter normal utandning, horisontellt mellan nedersta revbensbågen och höftbenskammen (översta spetsen på höftbenet). Makroalbuminuri: För diagnos krävs kvantifiering dvs. alb/kreatininratio > 30 mg/mmol (eller U-albumin >200µg/min, eller > 300 mg/l) Mikroalbuminuri: För diagnos krävs kvantifiering där två av tre prov tagna inom ett år skall vara positiva dvs. alb/kreatininratio 3-30 mg/mmol (eller U-albumin 20-200µg/ min, eller 20-300 mg/l). Normaliserat värde efter farmakologisk behandling. 4) 5) 6) 7) 8) Ischemisk hjärtsjukdom: Någonsin. Angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, PTCA, by-pass kirurgi. Riskkategori: Nivå 1: Frisk fot – Diabetes utan komplikationer; Nivå 2: Neuropati och/eller angiopati – perifer kärlsjukdom; Nivå 3: Tidigare diabetessår, fotdeformiteter, grav callus, amputerad; Nivå 4: Pågående allvarlig fotsjukdom – sår, kritisk ischemi, infektion, grav osteoartropati, charcot-fot. Hypoglykemiförekomst svåra: hjälp av utomstående. LDL: behöver ej rapporteras då det beräknas automatiskt (enligt Friedewalds formel) om samtidig rapportering av Kolesterol, Triglycerider och HDL-kolesterol sker. Manuell rapportering av LDL som beräknats enligt annan formel är möjlig. Diagnos på sämsta ögat: Simplex retinopati, PPDR= Preproliferativ diabetesretinopati, KSM= Kliniskt signifikant makulaödem, PDR= Proliferativ diabetesretinopati
© Copyright 2024 ExpyDoc
