association gv magonty- cap de bos

FICHE D’INSCRIPTION Saison 2014- 2015
ASSOCIATION G.V. MAGONTY- CAP DE BOS
Enregistrement
interne
Création en 1977- Agrément Jeunesse et Sport en 1990
1, Avenue du Dauphiné - 33600 PESSAC
Site internet: www.capbos-gym-pessac.fr
tél: 06 76 54 38 98 et mail: [email protected]
Inscription dès le mois de juin, chèques non encaissés, possibilité d'annuler sans justificatif jusqu'au
15/09/2014 ( le règlement sera renvoyé).
Adhérent en 2013/2014 
Nouvel adhérent 
NOM : Mme  M.  ______________________________________ Prénom ___________________________
Adresse _________________________________________________________________________________
Commune _____________________________________________ Code postal ________________________
Adresse e-mail (obligatoire) : _____________________________________________________ _________
SVP nous envoyer un mail pour confirmer votre adresse numérique MERCI
Téléphone Domicile _________________________________ Portable ________________________________
Date de naissance (obligatoire) : ______/_____ / ______
Je m’inscris au cours de :
-
GYMNASTIQUE VOLONTAIRE (G.V.)
ABDOS FESSIERS
PILATES en GV
GYMNASTIQUE VOLONTAIRE (G.V.)
ABDOS FESSIERS
- PILATES en GV
Tarif annuel
Couple
Couple
Couple
GYMNASTIQUE DOUCE ( G.D.)
GYMNASTIQUE DOUCE (G.D)
(*)
Couple
(1 à 3 cours)
122 € (*)
(1 à 3 cours)
224 € (**)
(1 à 3 cours)
112 € (*)
(1 à 3 cours)
214 € (**)
Observations
A mentionner :
Animatrice (s)
AQUAGYM
1 cours par semaine
185 € (*)
MARCHE NORDIQUE SPORT SANTE
1 cours par semaine
120 € (*)
Noter votre taille pour les bâtons
MARCHE NORDIQUE SPORT SANTE Couple 1 cours par semaine
210€ (**)
Chèque caution 25€
dont 24,80 € de frais de licence et d'assurance -
(**)
dont 49,60 € de frais de licence et d’assurance
! le nombre de cours de PILATES en GV ne peut être supérieur à 2.
Supplément de cotisation annuelle pour cours supplémentaires :
SVP à cocher
1 cours hebdomadaire de GV ou PILATES ou G. D.
32 €
2 cours hebdomadaires de GV ou PILATES ou G. D.
60 €
Montant annuel de votre cotisation :
A SAVOIR :

L’absence à un ou plusieurs cours ne peut être reportée que dans la limite des places disponibles (voir avec
l'animatrice), priorité aux inscrits.

Il ne sera procédé à aucun remboursement de cotisation, même partiel, sauf pour cas exceptionnel (maladie,
accident…). Dans ce cas précis, le remboursement (hors assurance et licence) ne pourra être établi que sur
présentation d’un certificat médical, tout trimestre commencé restant dû.
Nombre maximum d’inscriptions par salle
Cap de Bos (salle de quartier): 30
Complexe sportif André Nègre:35
Magonty (salle de quartier) :35
Avenue des Provinces
Hall 2, Avenue des Provinces
Place des Martyrs de la Résistance
Ecole Maternelle Roland Dorgelès : 35
Centre social Alouette: 25
Gymnase de Romainville : 40
Avenue Pierre de Coubertin
45 Bd du Haut-Livrac
Allée Salvatore Allende
Je m’inscris aux séances suivantes :
Les demandes seront traitées par ordre d’arrivée (attention! beaucoup de monde en PILATES).
Vous êtes infirmier ou vous travaillez en horaire décalé, contactez nous au 06-76-54-38-98
Cochez la (les) cases (lieux des cours : cf. la fiche horaire)
GYM VOLONTAIRE
ABDOS FESSIERS
PILATES EN GV
GYM DOUCE
Lundi 9h à 10h ........................... 
Lundi 9h à 10h .........................

Lundi 11h à 12h .........................
Lundi 10h à 11h ......................... 
Lundi 10h à 11h .......................

Mardi 14h à 15h .........................
Mardi 10h15 à 11h 15..................
Lundi 17h30 à 18h30 .................. .
Mardi 18h30 à 19h30 .................. 
Lundi 18h30 à 19h30 ..................... 
Mardi 19h30 à 20h30 .................. 
Lundi 18h45 à 19h45 ...............
Jeudi 18h30 à 19h30 ................... 
Mardi 9h15 à 10h15 ....................... 
Jeudi 19h45 à 20h45 ................... 
Jeudi 9h15 à 10h15 ....................... 
Vendredi 9h15 à 10h15 ............... 
Jeudi 17h30 à 18h30 ..................... 

Vendredi 9h15 à 10h15 ...............

Jeudi 18h45 à 19h45 ..................... 
Vendredi 10h30 à 11h30 ............
AQUAGYM
MARCHE NORDIQUE SPORT
SANTE
Mardi de 20h45 à 21h30 ............

Mercredi (avancés) 9h30 à 11h00 ....

Vendredi de 20h45 à 21h30 ....

Jeudi (débutants) 14h30 à 15h30 ....

Pièces à fournir OBLIGATOIREMENT - L’inscription ne sera effective qu’avec le dossier complet.
1) fiche d’inscription datée et signée
2) certificat médical d’aptitude (de moins de 3 mois) : à donner avant fin septembre
3) 2 enveloppes timbrées (sans nom et adresse) ou 3 si vous avez besoin d’une attestation pour
votre comité d’entreprise.
Cochez la case si un reçu vous est nécessaire 
Reçu fait le ………………………………………….
4) 1 ou 2 chèque(s) libellé(s) à l’ordre de GV Magonty Cap de Bos, chèque(s) établi(s) à la date de
l’inscription
Chèque : banque __________ n° ____________ de _______ € au 20/09/2014
Chèque : banque __________ n° ____________ de _______ € au _________________ (à préciser)
(pour une inscription en septembre/octobre  maximum le 31/12/2014
(pour une inscription plus tardive  maximum trois mois après
J’ai pris connaissance de l’assurance complémentaire MAIF 2014 -2015 : Voir les garanties en annexe.
 NON  OUI (10,65 euros à ajouter à votre prix de cotisation)
Date de l’inscription
_________________
Signature obligatoire
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