GVH et Réanimation

DESC Réanimation 2013-2014
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GVH et Réanimation
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Etudiant : Durand Arthur
Tuteur : Pr.FAVORY
Module Immunologie Hematologie Cancérologie
26/03/2014
GVHD et Réanimation
Plan de l’exposé
•  Quelques définitions et rappels
•  Causes d’admission en réanimation
•  Faut-il admettre ces patients en réanimation ?
•  Conclusion
GVHD transfusionnelle
DESC Réanimation médicale
GVHD et Réanimation
Définitions et Rappels
Définitions et rappels
CSH
• 
• 
• 
• 
• 
< 0,05% des cellules de la moelle osseuse
Dépourvues de marqueurs lymphoïdes et myéloïdes, CD34+
Totipotente
Différenciation
Préservation lymphocytaire T du greffon
Définitions et rappels
Allogreffe CSH : Cinétique
Définitions et rappels
GVHD
Définitions et rappels
Prévalence chez l’allogreffé de CSH
•  Acute GVHD : (donneur non apparenté)
Full match 8/8 donnor : 35-45%
One mismatch 7/8 donnor : 60-80%
•  Chronic GVHD :
50 et 70% à 3 ans
30 à 45% de formes extensives
Définitions et rappels
Cinétique GVHD
Filipovich AH et al. National Institutes of
Chronic graft-versus-host disease: I—diagnosis
and staging working group report. Biol Blood
Marrow Transpl 2005; 11: 945–56
Définitions et rappels
Physiopathologie GVHD
Postulat de Billingham :
-  Receveur immunodéprimé (Réponse LcT altérée)
-  Greffon immunocompétent (LcT)
-  Histo-incompatibilité entre donneur et receveur (≠ autogreffe,
greffe syngénique) : CMH, CmH
Définitions et rappels
Physiopathologie
Définitions et rappels
GVHD aigue : Diagnostic
GRADE
Consensus conference on acute GVHD grading Przepiorka 1995
Définitions et rappels
GVHD chronique : Diagnostic
Auto-Immunité
Définitions et rappels
GVHD Chronique : Gravité
Leger
≤ 2 sites (sauf pulmonaire) et Score ≤ 2
Modéré
Au moins 1 site avec score = 2 ou > 3 sites
Sevère
Au moins 1 site ≥ 3 ou 2 pulmonaire
Définitions et rappels
Lien GVHD - GVL mortalité
a. Low risk severity
b. Intermediate risk severity
c. High risk severity
d. No chronic GVHD
Relapse
TRM
Overall mortality
Définitions et rappels
L’allogreffe de CSH en France
Registre National greffe de Moëlle 2011
Définitions et rappels
Admission en réanimation
Proportion patients allogréffés admis en
réanimation
35
30
25
20
15
10
5
0
De nardo
1989
Leieu 1998
Pène 2006
Neumann
2008
DESC Réanimation
Causes d’admission en réanimation
•  De la théorie à la pratique : analyse descriptive de 4 cas admis récemment
au CHRU de Lille
Cause d’admission en réanimation
Patients allogréffé de CSH
AVC SNC infec*on Encephalopathie métabolique Neuro Myopathie neuropathie endocardite Epanchement pericardique Cardio arythmie Infec*on respiratoire Resp Sd engrafment DAH BOOP Hemorragie dig Enterite HG GvH dig MVO Rénal J0
Cys*te hemo Neutropénie Hepa*te virale Cyclo tox 30 GvH Aigue SHU 100 GvH Chronique Cause d’admission en réanimation
Causes d’admission en réanimation
GVHD aigue active sévère (II-IV)
Multivariée : OR 8,7 (3,2-23,3) p < 0,01
Défaillance monoviscérale : 60%
Défaillance polyviscérale 40%
La GVHD : complications
Pneumopathie : TBI
GvH
Neurologique – Cutané
Toxique
Hépatique : MVO
Toxique
J0
Neutropénie Immunosuppression
Infections
30 GvH Aigue 100 GvH Chronique GVHD aigue
Atteinte cutanée
Patient 58 ans
ATCD :
-  Myélofibrose primitive 2001
-  Allogreffe CSH 14/01/2014 (excès de
blastes)
-  IRA sur cyclosporine
-  GVH aigue stade IV (atteinte digestive,
hépatique et cutanée averée par
l’anapath et les examens bactério)
HDM : J37 allogreffe : Défaillance
polyviscérale avec bactériemie à E.Cloacae
Experts : Epidermolyse toxique peu
probable imputabilité intrasèque et
extrinsèque en faveur GVH cutanée très
sevère.
Décès à J2 de son hospitalisation
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GVHD Chronique
Atteinte pulmonaire
• 
Patiente de 20 ans
• 
- 
- 
- 
- 
ATCD :
Lymphome anaplasique Mars 2012
Allogreffe CSP donneur non apparenté 09/2013
Maladie veino-occlusive
Dyspnée progressive depuis quelques mois, TDM thoracique :
micronodules diffus
Notion candida albicans sur le LBA
GVHD chronique cutanée extensive
- 
- 
• 
- 
HDM :
28/12/2013 : Choc septique sans porte d’entrée retrouvée avec SDMV,
contexte de neutropénie
-  19/02/2014 : DRA sur dyspnée chronique à J180 de l’allogreffe
-  Décès 02/03/2014
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GVHD Chronique
Atteinte pulmonaire
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09/2013
10/2013 12/2013
01/2014
02/2014
03/2014
Complications infectieuses
Fongiques
Patient de 27 ans
ATCD :
- Maladie de Hodgkin stade IV B réfractaire : Allogreffe CSH familiales 10/2013
-  Multiples épisodes infectieux bactériens
-  Cystite hémorragique BK virus
-  GVH aigue sévère stade IV corticorésistante hépatique, cutané, digestive (iléostomie)
HDM : 12/2013 : J 60 allogreffe
DRA sur pneumopathie hypoxémiante
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Complications infectieuses
Fongiques
LBA : Mucor Sp : Mucormycose disséminée
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Complications infectieuses
Virales
Patiente de 59 ans
ATCD :
-  Lymphome grandes cellules B (autogreffe 1999)
-  SMD type AREB2 07/2013 (allogreffe 01/2014)
HDM :
J 28 allogreffe
EDME sur méningo-encéphalite à HHV6
10 jours traitement antiviral FOSCARNET et GANCICLOVIR
GVH aigue cutanée stade II
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Complications infectieuses
Déficit immun
SRE
D. humoral
Neutropénie
D. cellulaire
D. cellulaire
GVHD chronique
GVHD aigue
Allogreffe
J 30
J 100
Complications toxiques
Thérapeutiques actuelles
• 
Prévention GVHD :
- 
- 
- 
- 
Compatibilité HLA
Déplétion T ex-vivo ou in-vivo
Conditionnement d’intensité réduite
Traitement immunosuprésseur : Anticalcineurines : (Cyclosporine A ou tacrolimus) ±
mycofénolate mofetil
2e ligne : SAL
- 
•  Curatif GVHD
GVHD aigue :
-  Corticostéroïdes forte dose (MP) + ACN
-  2e ligne : au choix : MMF, SAL, Anti-TNF,
photothérapie extracorporelle, cellules
mésenchymateuses.
GVHD chronique :
-  Corticoïdes à fortes dose (MP) + ACN
-  2e ligne : no standard : clinical trial
Prophylaxis and treatment of GVHD: EBMT–ELN working group recommendations for a standardized practice
DESC Réanimation
Faut il admettre ces patients en réanimation
•  Pronostic des patients atteints de GVHD en réanimation
•  Optimisme ?
•  Que disent les recommandations ?
Le pronostic en réanimation
Mortalité
P< 0,001
No MV
Survie à 1 an
35%
MV
65%
75%
10%
Pène F et al. JCO 2006
Le pronostic en réanimation
Facteurs pronostiques
Cohorte rétrospective
114 patients HSCT
Mortalité à J30 :
-  GVHD Absente : 43%
-  GVHD présente : 86 %
Le pronostic en réanimation
Facteurs pronostiques
Pène F et al Journal of clinical oncology 2006
Le pronostic en réanimation
GVHD active et VM invasive
Cohorte rétrospective de 60 patients allogreffés présentant une
insuffisance respiratoire aigue nécessitant une VM. (USA)
Le pronostic en réanimation
Et à Lille???
Cohorte rétrospective 1998 - 2008
53 patients allogréffés LILLOIS
10% allogréffés admis en réa
Mortalité globale à :
- en réanimation : 57%
- 6 mois 66%
GVHD active admission facteur
pronostic mortalité
OR 2,17 p = 0,02
Optimisme?
L’évolution
Optimisme ?
Perspectives d’avenir
q  Séparer GVL et GVHD
q  Amélioration reconstitution
immunitaire
Optimisme ?
Traitement préemptif ?
• 
Biomarqueurs cours élaboration pour diagnostic précoce et
pronostic de l’intensité de la GVHD : score biologique
à Traitement préemptif > prophylactique
Optimisme ?
L’évolution en réanimation
Darmon curr op Oncol 2009
1500 Allogreffes
288 admis réa (20%)
Optimisme?
Les raisons en 2014
§  Avancées dans les techniques de greffe
Ø  Conditionnement atténué
Ø  Cellules souches périphériques
§  Soins de support
Ø  Traitement préventif ou préemptif des infections
- Facteur de croissance granulocytaire
- Détection précoce de constituants microbiens (ELISA, PCR)
- Nouveaux traitement anti-infectieux : antifongiques, antiviraux
Ø  Prévention et traitement de la MVO (ursolvan, défibrotide)
§  Indications et prise en charge en réanimation
Ø  Sélection des patients
Ø  Collaboration réanimateurs et onco-hématologues
Ø  Amélioration de la prise en charge des défaillances d’organes
Recommandations
Facteurs pronostiques en réanimation
7/10 marqueurs GVHD :
1.  BMT de donneur non apparenté (ì GVHD et complications)
2.  GVHD : dysfonction d’organes / complications toxiques et infectieuses
immunosuppresseurs (infections opportunistes)
3.  Défaillance respiratoire et nécessité VM en période de GVHD (> J30)
4.  Association Sepsis sévère et GVHD réfractaire / non contrôlée
5.  MAT (2d activation endothéliale : GVHD, TBI, IS, infections)
6.  Défaillance respiratoire secondaire aspergillose pulmonaire
7.  Complications pulmonaires tardives non infectieuses (DAH, BO..)
Recommandations
Triage à l’admission
GvHD non contrôlée
+
sepsis sévère ou atteinte pulmonaire
aigue
Recommandations
En pratique ??
• 
Vendredi 7 mars 2014 7h00 : Déchocage médical
• 
Anesthésiste Huriez : « j’ai intubé une malade en hémato qui ne va pas
bien, il était en train de gasper » « Que fait-on? »
Ok pour moi je
sors de garde…
• 
30 minutes : astreinte : J90 Allogreffe CSH, GVHD active, OIA sur
récidive digestive lymphome à EBV 2ème ligne de chimiothérapie.
Aucune directive anticipée, famille ne connaissant pas le pronostic
Demande de soins invasifs de la part des hématologues
GVHD et réanimation
Conclusion
• 
Patient allogréffé bénéficie d’avancées thérapeutiques :
- En amont de la réanimation
- En réanimation
• 
Pronostic péjoratif GVHD active en réanimation
• 
GVHD active : sélection drastique pour l’admission en réanimation
mais pas de refus systématique. ICU trial? LATA?
En cas de doute admettre et réanimer sans limites jusqu’à J3
• 
Discussion en amont Onco-hématologue / réanimateur
Evaluer les critères de sélection par les onco-hématologues et les
réanimateurs : protocole local

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