Cours CEPUSPP 4ème année

CEPUSPP
Centre d’enseignement post-universitaire pour la spécialisation
en psychiatrie et psychothérapie
Année académique 2013-14
4ème année | Deuxième partie
Formation aux interventions et thérapies
familiales & systémiques
Cours n°9
Titre du cours : Place et rôle du diagnostic en clinique
systémique
Enseignants :
Carneiro Claudio et Dr Moreno-Dávila Norberto
[email protected]
[email protected]
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I) La psychopathologie et le
diagnostic psychiatrique
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Psychopathologie
Diagnostic psychopathologique :
« syndrome schizophrénique »
Sémiologie
Ral. psycho-moteur
Hygiène négligée
Théorie nosologique
Réponse au ttt
Evolution
An. familiale
Biologie
Nosologie
Barrages
Echo de la pensée
Pensées imposées
Laconisme
Diagnostic : schizophrénie
« poor rapport »
Retrait social
Schéma emprunté au Dr M. Saraga, provient du cours de 1ère année de CEPUSPP
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Quelques étapes clés jusqu’à la
création des DSM
• Séparation puis réaffiliation de la psychiatrie
comme science médicale
• Multiplication de modèles
psychothérapeutiques
• Volonté d’épurer la nosologie:
DSM-III tournant majeur
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Le DSM III et III-R
• Création en 1980 (révision en 1987)
• Volonté de se distancier de la psychologie
psychanalytique, d’être « athéorique ».
Disparition de la « névrose », de « l’hystérie »
• Volonté de fonder une nosologie en vue de
créer un langage commun, avec une fiabilité
interjuges et pour faciliter la recherche
• Classification
syndromique,
catégorielle,
quantitative, multiaxiale (pour le DSM IV)
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Risques et limites du DSM III et
suivants
• Les considérer comme des recueils de maladies
« fixées », « non équivoques » (réification)
• Les appliquer à toutes les populations, sans tenir
compte de leur contexte (p.ex. dépression en Chine
exprimée différemment qu’en occident)
• Médicaliser des états psychiques liés au contexte
• Mais aussi
– Confondre la « validité » des diagnostics (entités discrètes
aux frontières claires) avec leur « utilité » en clinique
(informations sur l’étiologie, l’évolution naturelle ou le
traitement): cf Meehl, Spitzer
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II) Psychopathologie et approche
systémique
Opposition-juxtaposition-intégration
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Statut problématique du diagnostic dans
l’épistémologie systémique
• L’approche systémique est née dans un contexte historique
particulier : mouvement
antipsychiatrique,
critères
sociologiques, activismes politiques, critique du diagnostic
comme objet répressif (T. Szasz), de la psychiatrie comme
pouvoir abusif, autoritaire, imbue d’elle-même (M. Foucault)
• L’approche sytémique est née dans l’émergence d’un nouveau
paradigme épistémologique focalisé sur la circularité:
– 1ère cybernétique . Focus sur l’interaction et pas sur l’individu: le
diagnostic est par définition relationnel
– 2ème cybernétique. Dépendance entre le système observant et le
système observé: Le diagnostique est « construit » par l’observateur
=> opposition première entre l’approche systémique et le
diagnostic psychiatrique
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La systémique Versus psychopathologie individuelle, un
faux problème?
• Actuellement: évolution de la psychiatrie qui se rapproche de
certains postulats de l’approchge systémique (ouverture à la
complexité, préparation du DSM V, probablement
classification dimensionnelle)
• Rapprochement de certains modèles systémique vers la
psychiatrie médicale et les diagnostics individuels (SelviniPalazzoli, Nardone, Matteo Selvini…)
=> de plus en plus de tentatives d’intégration du diagnostic
psychiatrique dans l’approche systémique ont lieu
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Le psychiatre systémicien en 2012?
Comment articuler le modèle médical et le
diagnostic individuel avec le modèle systémique?
- Articulation par « on-off »?
- Intégration des deux modèles?
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Tentative d‘intégration 1: Y.
Boszormeny-Nagy
• Vulnérabilité individuelle
• Réaction de l‘entourage
=> Vulnérabibilité contenue OU
décompensation/chronicité
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Tentative d’intégration 2:
G. Nardone
- Giorgio Nardone: thérapie brève stratégique (Palo
Alto).
- Approche diagnostique vs Ecole de Palo Alto (non
normalisante)
- Nardone considère les diagnostics come « une
description cybernétique-constructiviste » des
modalités de maintien d’un problème
- Protocoles thérapeutiques stratégiques adaptés aux
différentes catégories diagnostiques
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Tentative d’intégration 3:
proposition de M. Selvini pour « réhabiliter » le
diagnostic psychiatrique
• Naviguer entre dimensions relationnelles et individuelles
• Étude de la personnalité : outil d’hypothétisation sur les processus
relationnels passés et de prédiction des pattern relationnels futurs
• Reconnaître la psychopathologie : aider les membres d’une famille à
sortir du déni d’un problème. « Dépathologiser » n’est utile que si l’on
peut confronter les membres d’une famille à leurs responsabilités
dans le problème en cours.
• Symptôme comme moyen de gestion de l’angoisse face à la
conflictualité, de se défendre et de contenir sa souffrance, comme
solution.
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La proposition de M. Selvini (2)
• Stades « prépsychologiques » en psychothérapie:
– Déni ou banalisation du problème
– Omnipotence
– Victimisation ou négation de la responsabilité
– Acceptation d’une coresponsabilité
• Une hypothèse systémique nécessite
l’acceptation d’une coresponsabilité.
• Lier une psychopathologie spécifique à une
constellation familiale typique peut être un
outil utile à la prise en soins.
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Tentative d’intégration 3: le
constructivisme (Watzlawick, 1984)
• « La carte n’est pas le territoire »
• La réalité n’existe pas en soi, elle est
construite.
• Cybernétique de second ordre (« les
découvreurs » du monde Vs Les
« inventreurs » de monde)
• Une hypothèse n’est pas vrai ou fausse elle est
utile ou pas utile
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Intérêts et risques de la « carte » du
diagnostic au niveau pragmatique:
Intérêts:
– mise en mots de la
souffrance
– Patient moins seul
– Déculpabilisation
– Objectifs d’évolution
réalistes, évitement des
déceptions
– Économie d’énergie
– Position haute rassurante
Risques:
– Déshumanisation
– Stigmatisation, identité de
«malade»
– déresponsabilisation
– Prédiction de l’avenir et
prophétie auto-réalisante
– Blocage de la pensée
– Position haute bloquante
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Différents « diagnostics » selon les
épistémologies systémiques (Neuburger, 1994)
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•
Diagnostic linéaire
Diagnostic circulaire-relationnel
Diagnostic «évolutionniste» (crise et changement)
Diagnostic «d’appartenance»
=> Une position constructiviste permet l’utilisation de
l’une ou de l’autre de ces « cartes
épistémologiques » en fonction de la problématique
spécifique des patients
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Un exemple…
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58
27
23
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III) Cas cliniques
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Cas clinique
-F.O. très proche
-Pas au courant
- repas familial le
dimanche
- Problèmes
cardiaques
- « effacé »
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- Violence (mère-fils, frère-soeur)
- épisodes avec intervention policière
- Difficultés apprentissage
-Mère « harcèle »
constamment son fils
de reproches
-S’inquiète pour lui
-Le disqualifie
Famille:
- unie, font bcp de choses à
4 ex: vacances
- Humour dans les séances
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Bibliographie
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CIM-10, OMS (1994), 10ème édition, éd Masson
DSM IV-TR, APA (2003), 2ème édition, éd Masson
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21
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