Plaquette SESAM-Vitale DRE 2014

Guide pour initialiser
les échanges SESAM-Vitale
avec une mutuelle adhérente
À LA MUTUALITÉ FRANÇAISE
Ce guide s’applique exclusivement aux échanges SESAM-Vitale avec une mutuelle
adhérente à la Fédération Nationale de la Mutualité Française durant la période
transitoire où les garanties seront lues sur une attestation papier (carte mutualiste).
Informations générales sur SESAM-Vitale et la Mutualité Française,
rendez-vous sur www.mutualite.fr/sesam-vitale
LES INDISPENSABLES
à l’élaboration de la Demande de Remboursement Électronique (DRE)
LA CARTE VITALE DU PATIENT
- Indispensable à la sécurisation.
- Participe à la signature des factures.
PRÉ-REQUIS INFORMATIQUES
- Disposer d’un ordinateur avec accès Internet.
- Logiciel agréé SV 1.40 (version 1.40.4 a minima).
- Lecteur de carte compatible.
- Carte de Professionnel de Santé (CPS)
INITIALISATION DES TABLES DE CONVENTION
DE TROIS FAÇONS POSSIBLES
- Diffusées par la FNMF dans la boîte à lettres Sesam-Vitale.
- Fournies par l’éditeur de logiciel.
- Téléchargées sur le site www.mutualite.fr/sesam-vitale
AMC
FSE
Feuille de Soins Electronique
RSP Assurance Maladie Complémentaire
AMO
HTP Hors Tiers-Payant
STS
Assurance Maladie Obligatoire
ARL
RNM ou SIREN
TP
Accusé de Réception Logique
Identifiant unique des mutuelles
Rejet Signalement Paiement (retour Noémie)
Service de Tarification Spécifique
Tiers-payant
ÉLABORER UNE DRE
ÉTAPE 1 : demander au patient sa carte vitale
et sa carte mutualiste papier pour la saisie des
données complémentaires
- Lire les données en carte vitale (si plusieurs membres de la famille figurent sur
une même carte, sélectionner à l’écran le bénéficiaire concerné par la consultation).
- Saisir et vérifier les droits sur l’attestation papier tels que :
- Vérifier la conformité d’identité entre carte vitale et attestation papier au
niveau
du nom/prénom/date de naissance.
FICHE 1 : Lire une carte mutualiste
- Vérifier la période d’ouverture des droits.
- Saisir
le n° adhérent.
Ci-dessous
le modèle de carte préconisé par la Fédération Nationale de la Mutualité
Française (FNMF) auprès des mutuelles.
- Saisir l’identification de la mutuelle : n° RNM ou N° SIREN suivant la mutuelle.
Données pour choisir la convention
Identifiant mutuelle (RNM)
Identifie la mutuelle pour les
échanges SESAM-Vitale
Données de la zone « SESAM-Vitale »
•
Type de convention : valeur « MU » en gestion séparée
valeur « RO » en gestion unique
•
Critère secondaire : donnée présente uniquement en cas de besoin
Libellé de la mutuelle (en haut à gauche)
Critères
de rapprochement
CODE PREF.
75M241550
N° ADHERENT
1520175036042 02
EDITEE LE
09-12-2008
Télétransmission NOE
MUTUELLE DE LA SEINE (SUD)
2 RUE VICTOR HUGO
75015 PARIS
01 01 01 01 01
N° RNM
NOM - PRENOM
QUALITE - DATE DE NAISSANCE
DURAND
MICHEL
A
20/01/1952
DURAND
ANNIE
C
17/09/1959
DURAND
JULIE
E
17/06/1986
DURAND
LAURIANE
E
10/12/1989
(1)
(2)
438904312
SESAM/VITALE
PHAR
OPTION MUT.
AZUR
100
VEGA
100
VEGA
VEGA
PERIODE DE
VALIDITE
DU 01/01/09 AU 31/12/09
GESTION
Type de convention « MU » – Critère secondaire « 002 »
LABO DESO DEPR
(1)
100
400
400
0409
(1)
100
400
400
100
100
400
100
100
400
(1)
400
(1)
400
HOSP
(2)
100
(2)
100
(2)
100
(2)
100
l’ordre de certaines étapes
est dépendant de votre logiciel
ÉTAPE 2 : proposer le tiers-payant
ÉTAPE 3 : choix de la convention dans les tables
de convention visualisées sur votre poste de travail
Ce choix s’effectue en fonction des éléments fournis sur la carte mutualiste du patient.
1 - POUR LA SITUATION DE FACTURATION : si DRE en hors tiers payant ou tiers
payant : choisir la convention en fonction de la valeur du type d’accord (TP ou HTP).
Déterminer la formule de tarification en fonction des garanties indiquées en
carte dans le cas du tiers payant.
2 - POUR LE TYPE DE CONVENTION : zone SESAM-VITALE sur la carte mutualiste :
- Valeur RO fait référence à une convention en gestion unique : les parts AMO et AMC
sont gérés par un même organisme une FSE avec part complémentaire sera élaborée.
- Valeur MU fait référence à une convention en gestion séparée  une DRE sera
élaborée pour la part complémentaire.
3 - POUR LE CRITÈRE SECONDAIRE : zone SESAM-VITALE sur la carte mutualiste :
correspond à une mutuelle ayant plusieurs centres de traitement des DRE (exemple :
mutuelle issue de la fusion de deux mutuelles disposant alors de deux centres de
traitement informatique des DRE).
- Choisir la ligne de convention en fonction du critère secondaire indiqué.
Plafonné à 350€ par an et par bénéficiaire
Forfait journalier limité à 10€ par jour
LES TAUX REGIME OBLIGATOIRE INCLUS
S ’APPLIQUENT AU
TARIF DE RESPONSABILITE
DE LA SECURITE SOCIALE
ÉTAPE 4 : indicateur de traitement
Si votre logiciel le demande, saisir l’indicateur de traitement dont la valeur est « 32 ».
Expression des garanties
Le type de garantie est donné en titre de colonne (exemple : PHAR)
dont la signification est donnée au verso de la carte.
Validité des droits
La date de début de couverture
par défaut est indiquée en haut à
RAPPEL DES MODALITÉS DE
FONCTIONNEMENT
MODALITÉS D’ENVOI ET DE CONSERVATION DES FLUX
- Respect des délais de transmission :
- 3 jours ouvrés qui suivent la date de facturation pour la DRE.
- 2 jours pour renvoyer le lot après réception d’un ARL négatif.
- Sauvegarde des DRE et des ARL pendant 90 jours.
MODALITÉS SPÉCIFIQUES CONCERNANT LA GARANTIE DE PAIEMENT
- Réaliser une DRE sécurisée.
- Vérifier la période d’ouverture des droits du patient sur la carte mutualiste ou la carte vitale.
- Calculer les montants AMC avec avec les formules de calcul :
- Ne pas forcer les droits.
- Ne pas forcer les taux, ni montants AMO et AMC.
MODALITÉS MISES EN ŒUVRE
PAR LA MUTUELLE EN TIERS-PAYANT
- Retour d’un ARL dans les 2 jours qui suivent l’envoi d’une DRE sécurisée ou non.
- Garantie du paiement en tiers payant conformément aux règles citées ci-dessus
- Règlement dans les 4 jours ouvrés suivant l’envoi de l’ARL.
- Règlement total ou rejet total d’une DRE : pas de paiement partiel.
- Retour d’une information de liquidation sur les DRE en tiers payant sous un format
unique (RSP 580) avec fourniture de la référence du virement bancaire.
MUTUALITÉ FRANÇAISE LIMOUSIN
Contact : Vanessa Brun
Tél. : 05 19 99 25 12
Mutualité Française Limousin - 39 avenue Garibaldi - 87000 Limoges - Siren 444 087 704 - Date de création : 03/14 - Version : 000 - Service communication MFL
Photos © MFL / Thinkstock - Impression : GDS Imprimeurs - Ne pas jeter sur la voie publique.
Mail : [email protected]

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