FICHE D’INSCRIPTION ASSOCIATION SPORTIVE DE LA MADELEINE SECTION TENNIS COORDONNEES Siège social : 62, rue de la Teillaie 72000 Le Mans Tél 02 43 23 99 38 e-mail : [email protected] Site web : http://asmtennis.jimdo.com/ ----------------------------------------------------------------------SAISON 2014 – 2015 25 séances d’1 heure réparties de mi-septembre à mi-mai. Horaires des entraînements : - pour les enfants / jeunes : le samedi en début d’après-midi, à 13h00 et 14h00 (2 cours) - pour les adultes : le mercredi soir, à partir de 18h30 (3 cours) TARIFS SAISON 2014 – 2015 : Sexe : Féminin Masculin Adresse (+ le nom des parents pour les mineurs) : Obligatoire Code postal : .............................. Ville :............................................................... Tél. fixe : ................................... Tél. portable : ................................................... @ E-mail : ............................................................................................................... LICENCE OUI NON – 1ére inscription Si oui : N° de licence : .............................. Classement : ............................... - Catégorie : Adultes Jeunes - Participation aux cours collectifs (25x 1heure) : OUI NON - Intéressé(e) pour participer aux championnats par équipe : OUI NON Adulte (18 e+) 30.00 € 60.00 € AUTORISATION PARENTALE OU TUTORALE 90.00 € 100.00 € 120.00 € 160.00 € - En cas d’accident pendant les cours ou l’activité tennistique au sein du club, j'autorise le représentant du club à diriger mon enfant vers le centre de soins le plus adapté (l’hôpital du Mans, la clinique du Pré). Facultatifs TOTAL si Adhésion & Cours LIEU DE NAISSANCE : …………………… Jeune (6-18 ans) 25 séances d’1 heure Cours PRENOM : ............................................. - Déjà licencié(e) L’adhésion au club permet l’accès aux gymnases pour du jeu libre : Gymnase de la Madeleine (le dimanche matin et jeudi soir) & Henri Lefeuvre (à Bellevue le samedi après-midi). Les créneaux sont réservables sur notre site de gestion en ligne, sur internet. Cotisation annuelle (Licence F.F.T. incluse) DATE DE NAISSANCE : ……/……/……… ............................................................................................................................... L’ACCES AUX TERRAINS EN DEHORS DES COURS : o NOM :.................................................... ............................................................................................................................... LES COURS DE TENNIS : o o AS LA MADELEINE / SAISON 2014 - 2015 Tarif « famille » : la cotisation annuelle est de 50 % à compter de la 2eme inscription. Nous acceptons les bons CAF 72, pass région, coupons sports. Vous avez la possibilité de régler en plusieurs mensualités en précisant les dates d’encaissement au dos des chèques bancaires ou postaux. Pour tout renseignement, n’hésitez surtout pas à nous contacter : - par email : [email protected] - via notre site internet : http://asmtennis.jimdo.com - par téléphone : 02 43 23 99 38 Répartition des cours : au gymnase de La Madeleine - Square Moulin l’évêque – 72000 Le Mans Jeunes le samedi 06 septembre 2014 à 14h00 Adultes le mercredi 10 septembre 2013 à 19h00 Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et l’accepter (cf. feuille jointe). Signature (des parents pour les mineurs) Précédée de la mention «Lu et approuvé» AUTRES Je souhaite une attestation pour mon Comité d’Entreprise (CE) OUI NON PIECES A FOURNIR : Certificat médical original de non contre-indication à la pratique du tennis de loisir et de compétition accompagné de votre règlement (si chèque, à l’ordre de l’ A.S.M. Tennis), A renvoyer à l’adresse suivante : ASM Tennis - 62, rue de la Teillaie - 72000 Le Mans  Début des cours une semaine après la date de répartition des cours .