Grizeli et al; Am J Perinat 2013 3e Journée de la Néonatalogie Emilie St-Pierre, IPSNN Mariève Proulx, IPSNN Anie Lapointe, Néonatalogiste Copyright CHU Ste-Justine 2014 Moore KL, Persaud TV, Torchia MG. Cardiovascular system. In: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology. (th ed; 2013:289-342 Elsevier) Copyright CHU Ste-Justine 2014 Tchirikov M et al; Ultrasound Obst Gynecol 2006;27:452-261 Copyright CHU Ste-Justine 2014 Copyright CHU Ste-Justine 2014 Ritcher E, Lierse W. Imaging Anatomy of the Newborn. Baltimore, 1991 Voie centrale ou périphérique facile d’accès (ex: en réanimation) Administration: • Solution hyperosmolaire (ex: HAIV, D20%) • Solutés (compatibles en « Y » ou incompatibles dans différentes lumières) • Médicaments (amines, prostaglandines) • Transfusions sanguines Prélèvements sanguins Utilisée lors d’une exsanguino-transfusion Cathétérisme cardiaque (ex: DTGV) Installation non douloureuse Diminution des complications reliées aux solutés périphériques (extravasation) Burelle, M. En collaboration avec Lacroix, A. (2010) Maintien et entretien des cathéters ombilicaux, Chu Sainte-Justine. Révisé en 2012. Copyright CHU Ste-Justine 2014 Technique stérile Durée limitée (périphérique: 2-3 jrs, central: 14jrs?) Complications possibles (risque infectieux, thrombus, etc) Héparinisation nécessaire Positionnement sur le dos Copyright CHU Ste-Justine 2014 Anomalies congénitales de la paroi abdominale • omphalocèle • gastrochisis Omphalite Péritonite Entérocolite nécrosante Anomalies vasculaires abdominales Burelle, M. En collaboration avec Lacroix, A. (2010) Maintien et entretien des cathéters ombilicaux, Chu Sainte-Justine. Révisé en 2012. Copyright CHU Ste-Justine 2014 Rôle clé de l’infirmière dans le positionnement et le monitoring du patient durant la procédure: • Préparation du matériel • Installation du patient (Attention à la contamination des • • • • champs!) Thermorégulation Préparation des solutés à perfuser Évaluation régulière du patient lors de la procédure Réalisation d’un rayon-x de contrôle post procédure et s’assurer du bon positionnement du Kt avant de débuter les perfusions. Burelle, M. En collaboration avec Lacroix, A. (2010) Maintien et entretien des cathéters ombilicaux, Chu Sainte-Justine. Révisé en 2012. Copyright CHU Ste-Justine 2014 Technique stérile Ne jamais préparer le matériel à l’avance Utilisation de bacs identifiés pour faciliter le rassemblement du matériel Environnement offrant un niveau d’activité limité Affiche à la porte Copyright CHU Ste-Justine 2014 Blouses, champs, gants stériles Plateau à instruments: • Pinces de toute sorte • Dilatateur • Scalpel • Porte aiguille • Ciseau pour fil à suture • Haricot • Contenants Chlorexidine 2% en bâtonnets Eau stérile Ruban ombilical Fil à suture en soie 3.0 avec aiguille courbe Cathéters ombilicaux Adaptateurs 3 voies avec Luer-Lok Seringues de 3 mL et 10 mL et aiguille 21G Cathéter ombilical 3.5 F pour < 1.2 kg et 5F > 1.2 kg Simple vs Double vs Triple lumière Stéri-strips Copyright CHU Ste-Justine 2014 Fioles de NaCl 0.9% Héparine (0,5 U/ml si moins de 1,5kg et 1 U/ml si plus de 1,5 kg) Rouleau de ouate Ruban à mesurer Chapeaux et masques de procédure Diachylon Copyright CHU Ste-Justine 2014 BB en position dorsale Rouleau de ouate avec diachylon pour immobilisation des membres Couche de chaque côté du patient (pour éviter macération et brûlures du dos avec désinfectant) Dégagement de l’aire d’insertion (ex: couches, perles cutanées) Attention à l’hypothermie! Longueur d’insertion du COV Formule de Shukla: 3 X poids de naissance (kg) + 9 / 2 + 1 cm Formule révisée: 3 X poids de naissance (kg) + 9 / 2 Verheij et al; 2013 Copyright CHU Ste-Justine 2014 A) B) C) D) Copyright CHU Ste-Justine 2014 Evans, N. (2011) Royal Prince Alfred Hospital Newborn Care Guidelines E) F) G) H) Copyright CHU Ste-Justine 2014 Evans, N. (2011) Royal Prince Alfred Hospital Newborn Care Guidelines Lopriore et al; Neonatology 2008 Dunn Peter, Arch Dis Child 1966 Copyright CHU Ste-Justine 2014 Le COV devrait se trouver en position T8T9 (90% seront à la jct VCI-OD). Le COA devrait être en position haute: T6-T9 ou basse L3-L4. Le COV monte directement dans la VCI, comparativement au COA qui descende vers le bas avant de remonter. Copyright CHU Ste-Justine 2014 Jain, S.( 2011) A pictorial essay: Radiology of lines and tubes in the intensive care unit, Figure 22, Indian Journal of Radiology and Imaging Copyright CHU Ste-Justine 2014 Hoellering et al; Pediatric Critical Care Medicine; 2014; 15:56-61 Copyright CHU Ste-Justine 2014 Gold standard en devenir? -Mieux que les radiographies AP et latérales - < ¼ des COV sont bien placés selon les radiographies seules Ades et al; J Perinat. 2003, Pulickal et al; J Perinat. 2013 Evans, N. (2011) Royal Prince Alfred Hospital Newborn Care Guidelines Copyright CHU Ste-Justine 2014 Plusieurs bonnes techniques: • Efficace • Protéger l’intégrité de la peau • Limiter les mouvements des cathéters au minimum Elser H et al;Advances in Neonatal Care; Vol 13, No 6:426-429 Copyright CHU Ste-Justine 2014 Evans, N. (2011) Royal Prince Alfred Hospital Newborn Care Guidelines Copyright CHU Ste-Justine 2014 Vérifier l’intégrité du circuit q 4h (étanchéité des connexions et absence d’air dans la tubulure). Médication : ATTENTION : certains médicaments peuvent faires des vasospasmes (tel les amines, les antibiotiques, le phénobarbital, etc). Ne pas administrer ces médicaments via le COA. Toujours administré la médication selon la technique. S’assurer qu’il y a de l’héparine dans les solutés. ATTENTION : certains médicaments sont incompatibles avec l’héparine. Utiliser un filtre 0,22 micron, sauf dans le cas du COA utilisé pour une lecture de tension invasive. Ne jamais positionner l’enfant sur le ventre. Sécuriser les cathéters hors de la portée des mains et des pieds du patient. Inscrire au Kardex la mesure d’insertion du cathéter. Vérifier la mesure d’insertion tous les 8 heures, ainsi que l’état de la fixation. Vérifier les signes neurovasculaires aux membres inférieurs et au siège : • COV : toutes les 4 heures • COA : toutes les heures Burelle, M. En collaboration avec Lacroix, A. (2010) Maintien et entretien des cathéters ombilicaux, Chu Sainte-Justine. Révisé en 2012. Copyright CHU Ste-Justine 2014 Région péri-ombilicale : Vérifier les signes d’infections (rougeur, inflammation, écoulement, etc.) et les saignements. Abdomen : Vérifier si l’enfant présente de la distension, rigidité, sensibilité, rougeur, décoloration. Dos et siège : Vérifier s’il y a accumulation de sang et décoloration. Reins : Vérifier si l’enfant présente de l’hypertension, de l’hématurie et/ou de l’oligurie. Pancréas : Assurer un suivi des glycémies pour voir l’apparition d’hypoglycémie réfractaire. Cœur : S’assurer que l’enfant ne présente pas d’arythmie ou de défaillance cardiaque. Infection : • Instabilité hémodynamique, resp., thermique et changement de l’état neurologique Burelle, M. En collaboration avec Lacroix, A. (2010) Maintien et entretien des cathéters ombilicaux, Chu Sainte-Justine. Révisé en 2012. Copyright CHU Ste-Justine 2014 Héparinisation des voies non-utilisées: • Héparine 2U/mL • 2U/mL minimum 1X par 24 h et maximum q 2H Filtre pour solutés ( 0,22 microns) (sauf pour insuline) Copyright CHU Ste-Justine 2014 Copyright CHU Ste-Justine 2014 Peu recommandé Chez les prémas: • Diminution de l’oxygénation cérébrale et du volume sanguin cérébral (par perte de volume sanguin) Contamination du circuit Effet négatif du remplissage cardiaque droit (phénomène de vol de la VCI) Si fait: • Débrancher le cathéter avec espace mort rempli (0,3 ml) • Aspiration de volume (soluté + sang: 1,6 ml) en 20 sec • Aspiration du volume de sang requis en 20 sec (ex: 1,7 ml) • Réinjection de l’échantillon de volume soluté + sang en 30 sec Hüning et al; Acta paediatrica 2007 Copyright CHU Ste-Justine 2014 Condition clinique de l’enfant ne nécessite plus de cathéters ombilicaux. Hématurie sans que l’on puisse en déterminer la cause. Septicémie pouvant être reliée aux cathéters, telle une infection au Staphyloccoque doré ou au Candida. Problématique vasculaire pouvant être liée aux cathéters survient. Coagulopathie avec consommation des plaquettes. Signes de péritonite, d’entérocolite nécrosante ou d’omphalite. Copyright CHU Ste-Justine 2014 Technique de retrait: • Effectuée par une personne certifiée. • Les principaux risques sont les saignements liés à un vaisseau qui n’a pas le temps de s’oblitérer par un retrait trop rapide des cathéters. Étapes suivies : • Arrêt des perfusions. • Attacher un ruban ombilical à la base de l’ombilic afin de prévenir les • • • • risques de pertes sanguines excessives. Couper adéquatement la suture qui retient les cathéters à l’ombilic. Retirer lentement et graduellement, à la vitesse d’environ 1 cm par minute et ce, afin de permettre l’oblitération des vaisseaux. Effectuer une pression à la base de l’ombilic 1 à 2 minutes. En présence de signe d’infection, envoyer les cathéters à analyser. Burelle, M. En collaboration avec Lacroix, A. (2010) Maintien et entretien des cathéters ombilicaux, Chu Sainte-Justine. Révisé en 2012. Copyright CHU Ste-Justine 2014 Manque de données dans la littérature à ce sujet Si COV en basse position: Enlever après 3-4 jours COV en central: • ad 14 jours (O’Grady NP et al; Clin Infect. Dis. 2011) • 5-7 jours (Buthler-O’Hara et al; Pediatrics 2006) suivi de PICCLINE? Copyright CHU Ste-Justine 2014 Saignement important lors de l’installation, de la surveillance ou du retrait Migration endovasculaire du cathéter Rupture du cathéter Épanchement pleural ou péricardique Arythmie cardiaque maligne Abcès ou nécrose intra-hépatique Perforation intestinale Infection sévère Brûlure cutanée Embolie gazeuse Thrombose Décès Copyright CHU Ste-Justine 2014 Jain, S.( 2011) A pictorial essay: Radiology of lines and tubes in the intensive care unit, Figure 24, Indian Journal of Radiology and Imaging Copyright CHU Ste-Justine 2014 http://www.adhb.govt.nz/newborn/TeachingResources/Radiology/Umbilical/UVC_ap_pulmvein_1.jpg Copyright CHU Ste-Justine 2014 http://www.adhb.govt.nz/newborn/TeachingResources/Radiology/Umbilical/UVC_LV_AP.jpg Copyright CHU Ste-Justine 2014 http://www.adhb.govt.nz/newborn/TeachingResources/Radiology/Umbilical/UVC_ap_subclavian_1.jpg Copyright CHU Ste-Justine 2014 Malposition http://www.adhb.govt.nz/newborn/TeachingResources/Radiology/Umbilical/UVC Copyright CHU Ste-Justine 2014 Copyright CHU Ste-Justine 2014 Hoellering et al; Pediatric criticial Care Medicine 2014 BB né à terme APGAR 9-9-9 PN: 4 kg C/S à 40 sem pour refus AVAC Grossesse: G2 P1 Db gestationnel traité par insuline (mauvais contrôle) Écho de morpho 20 sem: N Écho du 3e trimestre: macrosomie TAD – Sérologies – SGB – Principales complications attendues? Copyright CHU Ste-Justine 2014 Bébé amené à la pouponnière car tirage sous costal et tachypnée SV: AA SaO2 96% RR 85 RC 135 TA 55/25 (40) Observation respiratoire Bilans: Gaz sanguin: 7,35/40/21 FSC : GB 19 Hb 136 Plaq 200 HC? Rx poumon : N Glycémie 1,8 En attendant les bilans: trémulations notées Copyright CHU Ste-Justine 2014 Glycémie au glucomètre: 1,9 (2hr de vie) Prise en charge de l’hypoglycémie (énoncé de la SCP) • • • • • • • Lait au cup donné Gluco 1,4 (1 heure post boire) Décision d’installer soluté D10% à 80 cc/kg/jr Gluco 1,6 (30 min post) Augmentation du soluté ad 100 cc/kg/jr Glucos 1,6 (30 minutes après augmentation) Gavage en continu enrichi ? Bolus? Bordel! Mais que faire!!! Copyright CHU Ste-Justine 2014 Bébé de mère diabétique • À risque d’hypoglycémies réfractaires • Pathophysiologie sous-jacente: Hyperinsulinisme Indication d’augmenter les apports glucosés chez le patient - Augmenter les gavages de lait enrichi et le soluté D10% o Attention aux apports liquidiens totaux!!!!! - Enrichir le lait avec du polycose - Augmenter l’apport de dextrose du soluté: D12,5% vs D15% vs D20% COV installé! Copyright CHU Ste-Justine 2014 Radiopedia.org 2005-2014 Copyright CHU Ste-Justine 2014 Bébé né 35 6/7 semaines PN 2 kg APGAR 7-7-9 TPT et RPM (4H) Accouchement vaginal rapide Décélérations en fin de travail mais bonne récupération LA clair et N Bonne adaptation à la vie extra-utérine Grossesse: G3 P2 50 g N Échos N Sérologies SGB+ • Couverture maternelle par ATB incomplète Prise en charge? Copyright CHU Ste-Justine 2014 Observation à la pouponnière • • RC 180 TA 55/25 (40) Refill capillaire allongé à 3 sec AA SaO2 95% Bébé peu actif/réactif Soluté installé (D10% 65 cc/kg/jr) Bolus X1 NS 10 cc/kg Bilans faits: Gaz 7,29/50/18 FSC: GB 5/Hb 129/Plaq 120 HC faite Ponction lombaire? Traitement par antibiotiques débutés: Ampicilline (100 mg/kg/dose) q 12h Gentamicine (2,5 mg/kg/dose) q 12h Copyright CHU Ste-Justine 2014 Évolution…. Bébé plus actif réactif après le bolus (RC à 135) 8h après la naissance: • HC positive à E coli Sensible Ponction lombaire si pas déjà faite • 35 GB • 10 GR • Glucose 1,2 • Protéines élevées • Cultures envoyées Indication de traitement de 3 semaines IV!!!! Copyright CHU Ste-Justine 2014 Ampicilline 100 mg/kg/dose (doses méningées) • Cétotaxime Traitement par voie périphérique X 72 hrs puis difficultés d’accès IV Décision d’installation de COV Copyright CHU Ste-Justine 2014 Évolution…. à J10 de vie, • RC 290 au moniteur • TA N • SaO2 92% ECG! Copyright CHU Ste-Justine 2014 Copyright CHU Ste-Justine 2014 Verheij G et al; BNJ Case Rep 2009 Prise en charge de l’arythmie Cathéter retiré de 1 cm Glace appliquée Adénosine (0,1 mg/kg IV X1) Adénosine (0,2 mg/kg IV X 1) Persistance de la tachycardie Persistance de la tachycardie Persistance de la tachycardie Retour à un RC normal à 154 BPM Rx poumon et abdomen Copyright CHU Ste-Justine 2014 http://www.hkjpaed.org/details.asp?id=153&show=1234 Copyright CHU Ste-Justine 2014 Le COV constitue un accès qui est : - facile - non douloureux - avantageux sur plusieurs points (ex: hyperosmolarité, etc) Cependant, il comporte de nombreux risques à ne pas banaliser et qui peuvent entraîner des morbidités importantes - asepsie primordiale à l’installation et lors de l’entretien - confirmation de la position adéquate essentielle - surveillance des complications implique toute l’équipe de soins Copyright CHU Ste-Justine 2014
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