Imagerie des lésions urétérales iatrogènes

34-370-A-10
Imagerie des lésions urétérales iatrogènes
L. Hendaoui, I. Marzouk-Moussa, M.H. Bouhaouala, T. El Diasty, N. Grenier, Y. Nouira
Les lésions urétérales iatrogènes (LUI) constituent la cause la plus fréquente des plaies urétérales. Elles
compliquent les procédures endoscopiques et les actes chirurgicaux, en particulier gynécologiques ou
urologiques, effectués par voie laparoscopique ou à ciel ouvert. L’uretère pelvien est concerné dans 88 à
90 % des cas. Le diagnostic des LUI est fait avec un délai moyen de 13 à 30 jours essentiellement devant
une anurie ou une fuite urinaire. L’imagerie représente une étape essentielle dans le diagnostic des LUI.
Elle permet de préciser le siège et l’étendue de la lésion urétérale ainsi que son retentissement d’amont.
L’uroscanner volumique multicoupe constitue actuellement la technique d’imagerie de choix. L’urographie
intraveineuse couplée à l’échographie sont indiquées en cas de non-disponibilité de la tomodensitométrie.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) avant puis après injection et l’urographie par IRM (uro-IRM)
sont indiquées en première intention chez l’enfant, la femme enceinte et en cas de contre-indication au
produit de contraste iodé. Les techniques d’opaciﬁcation directe sont utiles pour préciser l’origine d’une
fuite urinaire. La sémiologie des LUI en imagerie est fondée sur la mise en évidence d’une fuite de produit
de contraste, d’un urinome ou d’une sténose urétérale en rapport avec une ligature ou une cicatrice
ﬁbreuse. La surveillance après traitement repose sur l’échographie et l’uroscanner à faible dose.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : Lésion urétérale ; Iatrogène ; Uroscanner ; Fuite urinaire ; Urinome ; Sténose
Généralités
Plan
■
Généralités
Épidémiologie
Étiologies
Mécanismes des lésions
1
1
2
2
■
Manifestations cliniques
Au cours de l’intervention
Après l’intervention
2
2
2
■
Moyens d’exploration
Techniques d’imagerie en coupes
Techniques d’opaciﬁcation directe
2
2
3
■
Aspects en imagerie
Fuite de produit de contraste
Urinome
Sténose
3
3
3
3
■
Diagnostic différentiel
Période postopératoire précoce
Lésions urétérales iatrogènes de découverte tardive
4
4
4
■
Traitement
Traitement endoscopique
Traitement guidé par l’imagerie
Traitement chirurgical
5
5
6
7
■
Surveillance post-thérapeutique
8
■
Conclusion
9
EMC - Radiologie et imagerie médicale - génito-urinaire - gynéco-obstétricale - mammaire
Volume 0 > n◦ 0 > xxx 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8543(14)61385-9
Épidémiologie
L’incidence des lésions urétérales iatrogènes (LUI) a nettement
augmenté au cours de ces dernières années, et ce parallèlement
à celle des interventions chirurgicales abdominopelviennes et le
choix de plus en plus fréquent des voies laparoscopique et endoscopique [1] . Les LUI intéressent le tiers inférieur de l’uretère avec
une fréquence dans 88 à 90 % des cas [2, 3] .
La radiothérapie constitue le principal facteur de risque de survenue de LUI, l’uretère étant l’organe intra-abdominal le plus
radiosensible [4] . Ce risque est majoré par l’association avec une
chirurgie carcinologique, souvent hémorragique, extensive et
préjudiciable à la vascularisation urétérale. Les antécédents de chirurgie pelvienne, d’endométriose, de ﬁbrose rétropéritonéale et
de sigmoïdite diverticulaire augmentent également le risque de
survenue de LUI.
La prévention des LUI passe par une exposition large du
champ opératoire et une technique chirurgicale méticuleuse [3, 5–8] .
Le cathétérisme prophylactique de l’uretère par une sonde en
double J ne permet pas de prévenir la LUI dans tous les cas, mais
a comme avantage de détecter rapidement la LUI.
1
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Étiologies
Chirurgie gynécologique et obstétricale
Les interventions chirurgicales gynécologiques sont responsables de 47 à 75 % des LUI [3, 9–12] et intéressent l’uretère pelvien
dans 88 à 90 % des cas [13] . L’incidence des LUI au cours de
l’hystérectomie varie de 0,02 à 0,5 % en cas d’hystérectomie transvaginale, de 0,3 à 3 % lorsque l’hystérectomie est simple et de 6 à
15 % en cas d’hystérectomie élargie [9, 10, 14–23] .
Chirurgie urologique
La chirurgie urologique à ciel ouvert ou par voie endoscopique
est responsable de 14 à 86 % des cas de LUI [2, 15, 24] . L’extraction
urétéroscopique de calcul est responsable de 86 % de LUI suivie de
loin par la néphrolithotomie percutanée [3] . Le risque de survenue
de LUI est corrélé avec l’expérience du chirurgien, la durée de l’acte
et l’utilisation d’un matériel d’urétéroscopie rigide [3] . Ce risque
est accru en cas de duplication urétérale, d’ectopie rénale ou de
tumeur volumineuse.
Les lésions de l’uretère sont généralement dues à un traumatisme mineur de la muqueuse urothéliale ou à une perforation
pouvant se compliquer à long terme de sténose [21] . Le pronostic
est plus grave en cas d’avulsion urétérale complète.
Autres chirurgies abdominopelviennes
La chirurgie colorectale, en particulier l’amputation abdominopérinéale et la sigmoïdectomie, expose l’uretère gauche aux LUI
notamment lors de la dissection intestinale. Le risque de ﬁstulisation urétérocolique est plus fréquent que celui d’une ﬁstulisation
urétéro-intestinale [4, 24] .
La chirurgie de l’aorte abdominale et des artères iliaques peut
exposer à une ﬁbrose péri-urétérale sténotique notamment lors de
la pose d’une endoprothèse vasculaire au niveau du croisement
uretère–artère iliaque [25] et plus rarement à une ﬁstule urétéroartérielle qui met en jeu le pronostic vital [4, 26] .
D’autres types de chirurgie peuvent aussi exposer aux LUI
notamment la cure des hernies discales [27] et le curage ganglionnaire aorticocave pour cancer du testicule.
Mécanismes des lésions
Les mécanismes responsables de LUI sont nombreux et sont par
ordre de fréquence décroissant [6, 7, 28] :
• la ligature urétérale par une suture ;
• le pincement latéral uni- ou bilatéral de l’uretère par
l’apposition d’un clip ;
• l’angulation de l’uretère ;
• la transsection avec une éventuelle perte de substance urétérale ;
• la dilacération totale ou partielle de l’uretère par une traction
excessive ;
• l’écrasement prolongé de l’uretère par une pince dentée ;
• la dévascularisation de l’uretère par une dissection trop extensive ;
• la brûlure plus rare et responsable de petite perforation ou
d’une perte de substance plus ou moins étendue de la paroi
urétérale.
Manifestations cliniques
Au cours de l’intervention
Le diagnostic peropératoire d’une plaie urétérale est fait dans
environ un tiers des cas. En urologie, la découverte peropératoire
est plus fréquente et peut atteindre 77 % des cas [2] . La découverte
immédiate des plaies urétérales dépend de plusieurs facteurs, en
particulier de la technique (chirurgie à ciel ouvert, laparoscopique
ou endoscopique) et du positionnement du patient. L’injection
intra-urétérale de bleu de méthylène ou d’indigo carmin permet
une certitude diagnostique [7] .
2
“ Point fort
Les interventions chirurgicales gynécologiques sont les
plus pourvoyeuses de LUI. Un tiers des LUI est découvert
en peropératoire.
Après l’intervention
Le diagnostic est fait avec un délai moyen de 13 à 30 jours.
Ce délai peut être plus long, atteignant quelques mois et exceptionnellement quelques années [14, 25] . Certaines lésions mineures
peuvent passer inaperc¸ues et guérir spontanément. L’anurie
et/ou l’apparition d’une fuite urinaire par la peau, les drains
ou par le vagin amènent au diagnostic rapide. La pneumaturie et la fécalurie font suspecter la présence d’une ﬁstule
urétéro-intestinale. L’apparition postopératoire de lombalgies,
d’une incontinence urinaire, d’une hématurie, d’un iléus prolongé ou d’une ﬁèvre doivent toujours inciter à chercher une
LUI [29] . Les dosages biologiques peuvent aussi orienter le diagnostic en objectivant une insufﬁsance rénale découverte après
l’intervention.
Moyens d’exploration
Techniques d’imagerie en coupes
Uroscanner
À l’heure actuelle, l’uroscanner réalisé avec les appareils multidétecteurs est devenu le moyen d’imagerie le plus performant
dans l’exploration de la voie excrétrice urinaire. En effet, cette
technique permet l’exploration complète, morphologique et
fonctionnelle, de l’appareil urinaire et l’analyse de l’ensemble de
la cavité abdominale.
Devant une suspicion de LUI, la technique optimale doit
comporter :
• une acquisition sans injection de produit de contraste (pdc)
iodé permettant la détection des collections hématiques spontanément hyperdenses et des corps étrangers (clips métalliques,
drains) ;
• l’injection d’un bolus de 100 à 150 ml de pdc iodé, de préférence
avec une concentration de 300 mg/ml et à raison de 2 ml/kg
avec un débit de 2 à 3 ml/s [30, 31] ;
• une hélice au temps néphrographique, débutée 80 à
120 secondes après l’injection, permettant une analyse de
l’épaisseur et du rehaussement de la paroi urétérale ;
• une hélice au temps excrétoire ou tardif, débutée au mieux audelà de la cinquième minute après injection [32–34] et pouvant
être retardée à 20 minutes pour obtenir un meilleur remplissage urétéral et augmenter la sensibilité de détection d’une fuite
urétérale de pdc iodé [34, 35] ;
• une acquisition à la phase corticomédullaire, entre 30 et
40 secondes ou par un système d’autodéclenchement au maximum d’intensité du rehaussement vasculaire aortique, en cas
de suspicion de lésion rénale ou vasculaire associée.
L’amélioration de la distension de l’uretère peut être obtenue
par l’ingestion de 900 ml d’eau et la perfusion de 250 ml de sérum
physiologique avant la phase excrétoire [34] .
L’injection de 10 mg de furosémide en dehors de toute contreindication (allergie connue au médicament, pression artérielle
diastolique inférieure à 90 mmHg, syndrome obstructif) peut
améliorer la distension et l’opaciﬁcation des tiers moyen et inférieur de l’uretère [34, 35] . Les reconstructions curvilignes dans l’axe
de l’uretère à la phase excrétoire représentent une aide précieuse pour l’étude de la sténose et la planiﬁcation du geste
thérapeutique [31] .
L’inconvénient majeur de l’uroscanner reste son taux
d’irradiation. Des logiciels de modulation de dose permettent
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d’atténuer l’irradiation, mais il incombe au médecin-radiologiste
de bien choisir le protocole le plus rentable et le moins irradiant
en fonction de chaque situation.
“ Point fort
L’uroscanner est l’examen de référence pour le diagnostic
postopératoire des LUI. Il doit comporter au moins :
• une phase sans injection de pdc ;
• une phase corticale après injection de pdc ;
• une phase excrétoire après injection de pdc.
Imagerie par résonance magnétique
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) présente l’avantage
d’être non irradiante et d’avoir une meilleure résolution en
contraste. De ce fait, l’IRM doit être utilisée chez la femme
enceinte, l’enfant et en cas de contre-indication à l’injection de
pdc iodé. L’examen comporte des séquences classiques en pondération T1, T2 et T1 après injection de pdc gadoliné [34] , des
séquences d’urographie par IRM (uro-IRM) permettant de visualiser les voies excrétrices dilatées sans recours à l’injection de
pdc [36–38] et une séquence de ciné-IRM permettant de conforter
le diagnostic positif en cas de sténose urétérale [37] . La sensibilité
de l’IRM dans le diagnostic des LUI est de l’ordre de 86,8 % [37]
et peut être améliorée par l’injection de diurétique en l’absence
de contre-indication. Cependant, l’IRM peut être gênée par les
artefacts générés par la présence de clips métalliques [38] . En outre,
la mise en évidence d’une fuite urinaire à l’IRM est difﬁcile en
l’absence de séquences réalisées après injection de pdc [36, 39] .
Échographie couplée au Doppler
L’échographie est réalisée en première intention devant toute
symptomatologie urinaire. Elle reste l’examen de base pour la mise
en évidence d’une dilatation urétérale en amont d’un obstacle,
mais ne permet pas souvent de déterminer avec précision le niveau
et la cause d’une sténose. L’état du parenchyme rénal est apprécié en mesurant l’épaisseur de la corticale. Le diagnostic d’une
collection liquidienne est généralement aisé, mais l’identiﬁcation
de son origine nécessite souvent le recours à un mode d’imagerie
complémentaire. La voie endovaginale est utile dans la détection
des ﬁstules vaginales [4, 40] . L’échographie Doppler peut également
évaluer le jet urinaire. Enﬁn, l’échographie peut guider la pose
d’une sonde de néphrostomie en cas d’obstruction urinaire.
Aspects en imagerie
Fuite de produit de contraste
La fuite de pdc est le signe spéciﬁque de la présence d’une plaie
urétérale. Il peut être mis en évidence par l’opaciﬁcation directe
(Fig. 1, 2), l’uroscanner injecté sur les phases tardives et l’uroIRM [33] . La fuite de pdc se traduit par la présence d’urine opaque
en dehors de l’uretère et par un rehaussement progressif de la
densité du liquide en cas d’épanchement intra- ou rétropéritonéal associé [41, 42] . La mise en évidence de pdc au sein d’un organe
creux avoisinant (tube digestif, utérus, vagin) signe l’existence
d’une ﬁstule entre l’uretère et l’organe creux (Fig. 3). En uro-IRM,
la présence de liquide extra-urinaire au contact de l’uretère est
suggestive d’une LUI.
En cas de remaniements inﬂammatoires postopératoires, la
source d’extravasation peut être difﬁcile à identiﬁer notamment
lorsque le pdc s’accumule à distance de la plaie ou bien dans la
cavité péritonéale en cas de rupture des fascias [41] . L’absence de
pdc dans la lumière de l’uretère distal fait évoquer une transsection totale de l’uretère [43] .
“ Point fort
La fuite de pdc est le signe spéciﬁque de LUI et doit être
minutieusement cherchée sur les examens avec opaciﬁcation directe ou les phases tardives de l’uroscanner.
Urinome
La ﬁstule urétérale causée par une plaie iatrogène est responsable d’une fuite d’urine qui peut former une collection
liquidienne de volume variable [42] (Fig. 4). L’urinome est habituellement situé à proximité de la plaie urétérale avec une tendance
à l’extension en rétropéritonéal, vers le côté opposé et le long du
compartiment du muscle iliopsoas, jusqu’au pelvis. L’urinome n’a
pas de paroi propre au début, mais la réaction inﬂammatoire locale
tend à constituer autour de la collection une paroi ﬁne pouvant
parfois se calciﬁer. La densité spontanée de l’urinome peut être
liquidienne ou hématique en cas d’urohématome [42] . Après injection de pdc ou opaciﬁcation directe, la mise en évidence d’une
fuite de pdc au sein de la collection est souvent tardive (Fig. 5) et
peut être parfois discrète, détectée seulement par la mesure répétée de la densité du liquide qui met en évidence une ascension
croissante et signiﬁcative à proximité de l’uretère.
Urographie intraveineuse
L’urographie intraveineuse (UIV) est de moins en moins réalisée
depuis l’avènement des appareils de tomodensitométrie (TDM)
multicoupes. La sensibilité de l’UIV pour la détection de fuite de
pdc est inférieure à celle du scanner et atteint 33 % [33] . Le taux de
faux négatifs est élevé, variant de 44 à 73 % [25] . Cependant, l’UIV
garde quelques indications :
• non-disponibilité provisoire ou permanente du scanner (pays
en développement) ;
• en peropératoire chez un patient sans insufﬁsance rénale et
hémodynamiquement stable, aﬁn de repérer le niveau lésionnel ;
• dans le suivi après traitement de la LUI [7] .
Sténose
Ligature urétérale
La ligature urétérale se traduit par une occlusion totale ou
partielle de la lumière urétérale par un matériel étranger généralement chirurgical à type de clip ou de ﬁl de suture (Fig. 6, 7).
La mise en évidence d’une hydronéphrose à l’échographie permet
d’évoquer le diagnostic. Après injection de produit de contraste,
la disparité de calibre urétéral au contact d’un clip métallique,
l’image d’un arrêt brutal et l’absence d’opaciﬁcation de la lumière
en aval sont des signes très suggestifs. Les techniques d’imagerie
en coupes permettent d’exclure une collection compressive de
voisinage.
Techniques d’opacification directe
Sténose urétérale tardive
La pyélo-urétérographie antérograde (PUA) au moyen d’un
cathéter de néphrostomie est la méthode d’imagerie de référence
en raison de sa sensibilité et de sa spéciﬁcité élevées dans la détection des LUI. Lorsqu’elle est réalisée à faible pression, la PUA
permet le diagnostic positif, la localisation et l’évaluation du degré
de l’extravasation de pdc sans préjuger de la fonction rénale.
La sténose tardive survient au décours d’une manœuvre endoscopique dans 1 à 11 % des cas [44] . Elle représente la première
cause de rétrécissement urétéral et est le témoin d’une cicatrisation ﬁbreuse excessive de la LUI. Les sténoses urétérales sont
bien mises en évidence sur l’uroscanner et l’uro-IRM. La sténose
est habituellement unique, courte, régulière, circonférentielle et
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A
B
Figure 1. Intervention pour pyosalpinx gauche un mois auparavant. Lombalgies gauches.
A. TDM sans injection : collection para-utérine et densiﬁcation de la graisse pelvienne.
B, C. Néphrostomie et opaciﬁcation par le cathéter mettant en évidence une
fuite du produit de contraste à partir d’une plaie urétérale iliaque gauche.
C
ﬁxe (Fig. 8, 9) avec une paroi urétérale rétractée et non épaissie.
Elle est accompagnée par une dilatation des voies excrétrices en
amont. Les techniques d’imagerie en coupes permettent d’exclure
une cause extrinsèque, en particulier une ﬁbrose rétropéritonéale.
Diagnostic différentiel
Période postopératoire précoce
Durant la période postopératoire précoce, le diagnostic différentiel peut être difﬁcile :
• un urinome peut simuler un abcès, un hématome, une lymphocèle en l’absence de mise en évidence de fuite de pdc ;
• un volumineux urinome situé au contact d’une anse intestinale associée à un pneumopéritoine peut évoquer une origine
digestive (lâchage de suture ou ﬁstule) ;
4
• une fuite de pdc d’origine urinaire peut poser des problèmes
diagnostiques avec une extravasation à partir d’une plaie vasculaire, mais dans ce cas la symptomatologie clinique est plus
bruyante avec des signes de collapsus cardiovasculaire ;
• une compression extrinsèque par un urinome ou un urohématome peut simuler une sténose urétérale, mais l’uroscanner
permet en général de redresser le diagnostic.
Lésions urétérales iatrogènes de découverte
tardive
À distance de l’intervention, l’origine iatrogène de la sténose
urétérale peut être confondue avec :
• une sténose d’origine tuberculeuse ;
• une tumeur urothéliale dans sa forme inﬁltrante se traduisant
par un épaississement pariétal irrégulier, parfois excentré, se
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rehaussant après injection de pdc. Sur les séquences de diffusion, les valeurs du coefﬁcient apparent de diffusion (ADC) sont
plus basses que celles du tissu sain [45] ;
• une compression extrinsèque de la jonction pyélo-urétérale
d’origine vasculaire de diagnostic facile par l’uroscanner à la
phase artérielle ;
• une ﬁbrose rétropéritonéale englobant l’uretère ;
• une compression extrinsèque tumorale.
Devant une hydronéphrose de découverte tardive, le diagnostic
différentiel peut être posé avec une uropathie obstructive chronique. L’uroscanner permet généralement d’identiﬁer la cause.
Lorsque la fonction rénale est altérée, l’uro-IRM est indiquée. Elle
est très sensible mais peu spéciﬁque [46] .
Traitement
Le choix du type de traitement des LUI est conditionné par
plusieurs facteurs : le mécanisme lésionnel, la localisation et la
taille de la LUI, le délai diagnostique ainsi que le terrain (cancer,
infection, ﬁbrose rétropéritonéale, prothèse vasculaire).
Traitement endoscopique
L’option du traitement endo-urologique est choisie en première
intention dans 76 % des cas [11] . En cas de sepsis, le drainage doit
précéder le traitement chirurgical.
Mise en place d’une sonde urétérale JJ
La mise en place d’une sonde urétérale JJ (Fig. 10) est précédée
par une urétéropyélographie rétrograde (UPR). La sonde autostatique JJ est ensuite montée sur le guide en place sous contrôle
ﬂuoroscopique et cystoscopique. En cas de perte de la continuité
urétérale ou d’obstruction complète, la montée de la sonde est
contre-indiquée.
Figure 2. Lésion urétérale iliaque gauche apparue au décours d’une
extraction endoscopique d’un calcul iliaque. Opaciﬁcation directe par la
sonde de néphrostomie : extravasation de produit de contraste à partir de
l’uretère iliaque (ﬂèche) drainé par le cathéter situé dans la fosse iliaque
gauche.
Manœuvres endoscopiques
Dilatation des sténoses
Les manœuvres endoscopiques sont particulièrement indiquées
pour les sténoses distales, courtes de moins de trois centimètres
de long, datant de moins de trois mois et survenues sur un uretère
A
B
Figure 3. Patiente hystérectomisée par voie laparoscopique, ayant des fuites urinaires par le vagin.
A. Urographie intraveineuse chez une opaciﬁcation de la loge d’hystérectomie et du vagin : ﬁstule urétérovaginale (ﬂèche).
B. Urographie intraveineuse après traitement avec succès par réimplantation urétérovésicale gauche (technique de Lich-Gregoir).
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Figure 4. Lombalgies gauches deux mois après
extraction urétéroscopique d’un calcul urétéral.
A. Échographie : volumineux urinome hypoéchogène au contact du rein gauche.
B, C. TDM sans injection (coupe axiale et
reconstruction coronale) retrouvant la collection
liquidienne périrénale inférieure (ﬂèche).
D. TDM après drainage percutané de l’urinome.
A
B
C
D
*
B
A
Figure 5. Adolescent de 16 ans opéré d’une plaie par arme à feu du foie, des voies biliaires et de l’angle colique droit avec intégrité du rein et de l’uretère
en peropératoire (clichés reproduits avec l’aimable autorisation du docteur K. Chakroun).
A. Uroscanner à j7 (néphrographie vasculaire) : collection hypodense périrénale droite avec des bulles gazeuses (astérisque).
B. Uroscanner (phase tardive) : extravasation de produit de contraste (ﬂèche) dans l’espace périrénal à partir de l’uretère proximal.
non irradié. La dilatation se fait à l’aide d’un ballonnet à haute
pression (≥ 12 atmosphères) durant dix minutes. Le remplissage
du ballonnet par du pdc iodé dilué à 50 % permet de noter un
effacement progressif de la sténose en contrôlant la position du
ballonnet. La mise en place ensuite d’une sonde JJ est nécessaire
pour préserver la fonction rénale.
Endo-urétérotomie
Le taux de succès de l’endo-urétérotomie varie de 62 à 100 %
avec cependant une importante morbidité (hémorragie, urinome) [47, 48] .
Section d’une ligature urétérale
La ligature de l’uretère reconnue avant la 24e heure n’impose
pas systématiquement une reprise chirurgicale et peut être sectionnée ou dilatée par voie endoscopique.
6
Traitement guidé par l’imagerie
Néphrostomie avec mise en place d’un cathéter JJ
par voie antégrade
La néphrostomie percutanée sous guidage échographique,
radiologique ou scanographique avec mise en place d’un cathéter JJ par voie antégrade est indiquée en cas d’échec du
cathétérisme urétéral par voie endoscopique. Son succès dans la
réparation des sténoses dues à des LUI a été rapporté dans 72 %
des cas [48] . La néphrostomie peut être indiquée en cas de ligature
en attendant la résorption du ﬁl de suture (Fig. 10, 11).
Drainage percutané d’un urinome
Le drainage percutané des urinomes peut être guidé par
l’échographie ou la TDM.
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Traitement chirurgical
But
Le but du traitement chirurgical est d’assurer une anastomose
étanche à distance d’un foyer septique, d’une tumeur ou d’une
ﬁbrose. Ce traitement est habituellement précédé d’une néphrostomie de décompression [7, 49] .
Techniques chirurgicales
Figure 6. Patient fébrile à j3 d’une résection et anastomose du grêle,
et ayant un chiffre de créatininémie élevé. TDM sans injection. Dilatation
urétérale gauche en amont d’une sténose pelvienne (ﬂèche) : ligature par
ﬁl de suture.
Les techniques chirurgicales les plus couramment utilisées sont :
• l’urétérolyse avec libération de l’uretère rétréci après sondage
préalable de l’uretère [9] ;
• la section de ﬁl de suture ;
• la suture simple ;
• l’anastomose urétéro-urétérale ne concernant que les résections
urétérales inférieures à trois centimètres ;
• l’anastomose transurétéro-urétérale terminolatérale ;
• la réimplantation urétérovésicale avec confection d’une vessie psoïque pour les lésions situées au niveau des cinq derniers
centimètres de l’uretère pelvien ;
• les lambeaux vésicaux tubulés (Boari-Küss) permettant de remplacer l’uretère pelvien [49] ;
Figure 7. Patiente se plaignant de lombalgies
fébriles trois jours après annexectomie droite.
A. Urographie intraveineuse couplée à une échographie abdominopelvienne.
B, C. Mutité rénale avec urétéro-hydronéphrose
droite et sludge en amont d’un obstacle urétéral
pelvien : ligature urétérale.
B
A
C
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A
B
Figure 8. Masse rénale du pôle inférieur du rein gauche traitée par radiofréquence.
A. IRM avant traitement : masse du pôle inférieur du rein gauche.
B. TDM avec reconstruction coronale après traitement : collection polaire inférieure associée à une sténose urétérale proximale avec retentissement en amont
(ﬂèche).
Figure 9. Hystérectomie par voie laparoscopique pour myome utérin, compliquée de
brûlures urétérales bilatérales.
A. Opaciﬁcation directe par les sondes de néphrostomie : sténose courte urétérale bilatérale avec
absence de passage de produit de contraste
(ﬂèche).
B. Contrôle à trois mois après drainage externe :
absence de sténose à droite, sténose gauche
modérée ayant nécessité la mise en place d’une
sonde JJ pour calibrage urétéral (ﬂèche).
A
• l’autotransplantation rénale ;
• la néphrectomie indiquée en cas d’altération importante du
parenchyme rénal secondaire à une LUI passée inaperc¸ue [49] ;
• l’urétéroplastie qui est le plus souvent assurée par un segment
d’iléon (Fig. 12). Le côlon, l’appendice ou même un diverticule de Meckel peuvent être libérés et interposés entre les
deux extrémités de l’uretère sectionné [7, 49] .
8
B
Surveillance
post-thérapeutique
Après montée d’une sonde JJ, une UIV est réalisée à six semaines
aﬁn de détecter à temps une éventuelle complication postopératoire (malposition, migration de la sonde JJ, obstruction,
EMC - Radiologie et imagerie médicale - génito-urinaire - gynéco-obstétricale - mammaire
Imagerie des lésions urétérales iatrogènes 34-370-A-10
Figure 10. Ligature urétérale droite
une
hystérectomie
compliquant
d’hémostase révélée par des lombalgies droites.
A. Urographie intraveineuse : absence de
sécrétion à droite. Endoscopie : sténose
urétérale franchissable.
B. Urographie intraveineuse après mise en
place d’une sonde JJ droite (ﬂèche).
C. Restitution ad integrum après ablation
de la sonde JJ à un mois.
A
B
C
Figure 12. Opaciﬁcation antérograde d’une urétéro-iléoplastie :
anastomose étanche et perméable.
Figure 11. Ligature urétérale droite au décours d’une hystérectomie
(ﬂèches). Opaciﬁcation par la sonde de néphrostomie : sténose pelvienne
droite. Ablation endoscopique du ﬁl de suture. Urographie intraveineuse
de contrôle à trois mois : absence de sténose résiduelle.
infection, érosion urétérale) [50] . En cas de disparition de la fuite et
en l’absence de sténose, la sonde en double J est enlevée et une
UIV couplée à l’échographie est réalisée deux à trois semaines
après l’ablation [7] . En cas de persistance de la fuite, la chirurgie
s’impose.
Les résections anastomoses urétéro-urétérales seront surveillées
par une UIV couplée à l’échographie ou par un uroscanner à faible
dose à trois mois, à 12 mois puis une fois tous les deux ans [51] .
L’étanchéité de l’anastomose après entéroplastie urétérale sera
vériﬁée le dixième jour par une UIV ou par un uroscanner à faible
dose. Un suivi à six et à 12 mois puis tous les ans par une UIV sera
nécessaire pour détecter une sténose ainsi que pour l’évaluation
de la fonction rénale [7] .
EMC - Radiologie et imagerie médicale - génito-urinaire - gynéco-obstétricale - mammaire
Conclusion
Les LUI sont relativement rares, mais leur fréquence a tendance à augmenter depuis l’avènement des abords laparoscopique
et endo-urologique. Elles sont plus fréquentes lors des interventions gynécologiques et sur le pelvis. Leur diagnostic peut être fait
en peropératoire ou différé après plusieurs jours, voire plusieurs
semaines ou même plusieurs mois après l’intervention.
9
34-370-A-10 Imagerie des lésions urétérales iatrogènes
“ Point fort
La prise en charge des LUI doit privilégier au début les
moyens les moins invasifs.
Le diagnostic précoce des LUI constitue le facteur essentiel de
préservation de la fonction rénale et de la protection du rétropéritoine. Il est basé sur l’uroscanner réalisé préférentiellement par un
appareil multidétecteur, l’IRM ou l’UIV et l’échodoppler. Les LIU
se traduisent par une fuite de pdc, un urinome ou une sténose avec
pour conséquence un syndrome obstructif pouvant être délétère
pour la fonction rénale.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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L. Hendaoui, Professeur hospitalo-universitaire, chef de service, radiologiste (lotﬁ[email protected]).
I. Marzouk-Moussa, Assistante hospitalo-universitaire.
Université Tunis El Manar, Tunis, Tunisie.
Hôpital universitaire Mongi Slim, 2046 Sidi Daoud, La Marsa, Tunisie.
M.H. Bouhaouala, Professeur hospitalo-universitaire, chef de service, radiologiste.
Université Tunis El Manar, Tunis, Tunisie.
Hôpital des FSI, 2070 La Marsa, Tunisie.
T. El Diasty, Professeur des universités, chef de département, radiologiste.
Centre d’urologie et de néphrologie, Université El Mansourah, Égypte.
N. Grenier, Professeur des universités, chef de service, radiologiste.
Université Bordeaux Segalen, 146, rue Léo-Saignat, 33000 Bordeaux, France.
Groupe hospitalier Pellegrin, place Aurélie Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France.
Y. Nouira, Professeur hospitalo-universitaire, chef de service, urologue.
Université Tunis El Manar, Tunis, Tunisie.
CHU La Rabta, 1007 Tunis, Tunisie.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Hendaoui L, Marzouk-Moussa I, Bouhaouala MH, El Diasty T, Grenier N, Nouira Y. Imagerie des lésions
urétérales iatrogènes. EMC - Radiologie et imagerie médicale - génito-urinaire - gynéco-obstétricale - mammaire 2014;0(0):1-11 [Article 34-370-A-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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