Un cas de HSFA - Université Laval

2014-11-03
+
Un cas de
HSFA
Journées chirurgicales
Université Laval 2014
François Letarte R5
+
La cas de monsieur D.

66 ans

Aucune allergie

Dlr abdo en barre au flanc D

Rx : Crestor/Flovent/Ventolin

X 3 semaines, intolérable ce
jour

ATCD : HTA, DLP, asthme

Aucune chx abdo

Voyage au Mexique récent

2 verres de vin par jour

Ancien fumeur

+
No sans Vo, selles N, pas de T°
Évaluation par l’urgentologue
Examen physique




Obésité morbide / absence
d’ictère / souffrant +++/ non
toxique
T°36.9 / FC 63 / TA 130 / 60
Dlr HCD/FD
Murphy douteux
Labos

GB 15.2

HB 162

Créat 90

Bili tot 15

Palc 195

AST/ALT 59/109

Amylase 244

Lipase 191

Lactate 3.2

Gaz 7.45 / 31 / 22
1
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+
+
+
Échographie abdominale

Vésicule biliaire distendue

Parois épaissies 4.5 mm

Liquide péri-vésiculaire avec infiltration

Pas de cholélithiase

Cholédoque à 10 mm, sans cholédocholithiase

Infiltration graisse FD
Votre conduite

A)Endocholécystectomie

B)HIDA scan

C)TDM abdomino-pelvien

D)CPRE

E) NPO et ATB
TDM abdomino-pelvien

Ectasie VBIH, cholédoque 1 cm

Infiltration et distention vésicule biliaire, pas de cholélithiase

Infiltration importante graisse FD, péri et para-rénal

Pas de néphrolithiase, pas d’hydronéphrose

Appendice N

Parois du colon droit épaissies

Doute sur de la pneumatose

Vx mésentériques perméables
2
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+
+
Conduite Urgence

Tazocin débuté

Transfert à HSFA pour évaluation en chirurgie
Jour 1
Évaluation par équipe de chx HSFA
Clinique
Non toxique / très souffrant

Gb 16.7

T38.1°C / FC 70/min / 130/70

Bili tot 14

Défense volontaire localisée
au FD

Palc 146

Lipase 111

Amylase 190

Lactate 2.0

Créat 112

+
Labos

Murphy douteux
Votre conduite

A) Laparoscopie exploratrice

B) Coloscopie longue

C) Drainage percutané de la vésicule biliaire

D) Répéter l’imagerie

E) Enlever le rectum du patient, vous êtes à HSFA

F) Traitement de support
3
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+
Échographie abdominale

Sous optimal, peu échogène

Pancréas et cholédoque non visualisés

Vésicule biliaire distendue, parois 5mm

Pas de cholélithiase

Ascites péri-hépatique et para-colique D

Parois coliques épaissies
+
+
Diagnostic différentiel et conduite?
4
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+
Consultation urologie

SMU normal



+
+
DCA en cours
Pas d’évidence de pathologie d’origine rénale
Suivons avec vous
Jour 2 - Appel de l’étage

T° 39.5
FC 95/min TA 110/74

Défense volontaire FD
Conduite ?

A) Laparoscopie exploratrice

B) Observation avec tx de support et ATB

C) CPRE

D) Coloscopie longue

E) Gastroscopie

F) Transit hydrosoluble
5
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+
Coloscopie longue

Colon G et transverse d’allure normale

Impossible de voir colon D

+
+
Selles dures ++++
Pt réévalué en PM

Douleur moins importante

Demeure fébrile à 38.4°C

Observation
Jour 3

Douleur idem, localisée FD

T 38.8°C

GB 17.3

Bilan pancréatique normalisé
6
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+
+
+
Diagnostic et conduite?
Drainage percutanée


Collection rétro-péritonéale para-rénale

150 cc

Bile?
Dosage

Amylase 9600

Lipase 5300

Bilirubine 99

Créatinine 82
7
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+
+
+
Jour 4

Légère diminution de la douleur

Pas de T° en 16h

GB 15.7

Drain 200 cc / 8h
Conduite

A)Observation / traitement de support

B) CPRE

C) MRCP

D) Gorgée hydrosoluble

E) Exploration chirurgicale
MRCP/ IRM pancréatique

Corpulence du patient empêche de réaliser l’examen
8
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+
+
Conduite

A) Laparoscopie dx

B) Gastroscopie

C) Réparation primaire duodénale

D) Whipple

E) CPRE

F) ATB et observation
+
9
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+

+
+
Antibiotiques cessés
Jour 5

T° 39.1

GB 20.8

Bilan pancréatique normal

Cliniquement mieux

Tazo repris
Jour 7

T° 38.2

GB 21.3

Cliniquement stable

Drain 250 cc bilieux / 8h
10
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+
+
Jour 9

Repositionnement du drain


+
Drainage 200 cc bilieux
Début de l’alimentation PO
Jour 11

Pas de récidive de T° en 72h

GB 12.3

Drain 80cc / 8h bilieux
11
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+
Jour 14

+
Jour 15


+
Antibitotiques cessés
Drainage en radiologie

Drain retiré

Changé pour deux pig tails
Analyse liquid de drainage

Amylase 19

Lipase 106

Bili 1
Jour 18

Départ envisagé

Pas de T°

GB normalises

Drains

130cc/24 et 70cc/24h
12
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+
+
Patient sur son départ

+
Morceau de carotte dans le drain…
Conduite

A) Départ, ce n’est probablement pas une carotte

B) Envoyer la pièce en patho pour analyse et départ selon
résultat

C) Transit hydrosoluble

D) TDM abdo-pelvien

E) Proctectomie, le patient est à HSFA depuis 18 jours et a
encore son rectum

F)Fistulographie via drain
13
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+
+
+
Transit du grêle
Test au jus de raisin

Aucune extravasation

Test au jus de raisin négatif
Jour 19
MRCP HEJ

Pas de cholélithiase

Pas de cholédocholithiase

Pancréas divisum léger

Collection 3 X 3 cm para-rénal, drains ok

Semble comuniquer avec région pancréatico-duodenal

Pas d’evidence de pancréatite
14
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+
Jour 20

+
Départ avec drains
Jour 27

Drainage persiste a/n drains


80 cc/24h
ERCP en externe

Examen normal

Endoprothèse biliaire retirée

Endoprothèse pancréatique avait migré

Sphinctérotomie réalisée
+
15
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+
Jour 34

TDM avec fistulographie
+
+
Jour 47

Visite en Clinique externe

Bien cliniquement

Drains <10cc/24h séreux

retirés
16
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+
Jour 68

Écho-endoscopie

Dilatation du Wirsung

+
Pancréas divisum
Jour 158

Visite en Clinique externe

Complètement asymptomatique

Congé!

Suivi en gastro-entérologie prévu
17

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