2014-11-03 + Un cas de HSFA Journées chirurgicales Université Laval 2014 François Letarte R5 + La cas de monsieur D. 66 ans Aucune allergie Dlr abdo en barre au flanc D Rx : Crestor/Flovent/Ventolin X 3 semaines, intolérable ce jour ATCD : HTA, DLP, asthme Aucune chx abdo Voyage au Mexique récent 2 verres de vin par jour Ancien fumeur + No sans Vo, selles N, pas de T° Évaluation par l’urgentologue Examen physique Obésité morbide / absence d’ictère / souffrant +++/ non toxique T°36.9 / FC 63 / TA 130 / 60 Dlr HCD/FD Murphy douteux Labos GB 15.2 HB 162 Créat 90 Bili tot 15 Palc 195 AST/ALT 59/109 Amylase 244 Lipase 191 Lactate 3.2 Gaz 7.45 / 31 / 22 1 2014-11-03 + + + Échographie abdominale Vésicule biliaire distendue Parois épaissies 4.5 mm Liquide péri-vésiculaire avec infiltration Pas de cholélithiase Cholédoque à 10 mm, sans cholédocholithiase Infiltration graisse FD Votre conduite A)Endocholécystectomie B)HIDA scan C)TDM abdomino-pelvien D)CPRE E) NPO et ATB TDM abdomino-pelvien Ectasie VBIH, cholédoque 1 cm Infiltration et distention vésicule biliaire, pas de cholélithiase Infiltration importante graisse FD, péri et para-rénal Pas de néphrolithiase, pas d’hydronéphrose Appendice N Parois du colon droit épaissies Doute sur de la pneumatose Vx mésentériques perméables 2 2014-11-03 + + Conduite Urgence Tazocin débuté Transfert à HSFA pour évaluation en chirurgie Jour 1 Évaluation par équipe de chx HSFA Clinique Non toxique / très souffrant Gb 16.7 T38.1°C / FC 70/min / 130/70 Bili tot 14 Défense volontaire localisée au FD Palc 146 Lipase 111 Amylase 190 Lactate 2.0 Créat 112 + Labos Murphy douteux Votre conduite A) Laparoscopie exploratrice B) Coloscopie longue C) Drainage percutané de la vésicule biliaire D) Répéter l’imagerie E) Enlever le rectum du patient, vous êtes à HSFA F) Traitement de support 3 2014-11-03 + Échographie abdominale Sous optimal, peu échogène Pancréas et cholédoque non visualisés Vésicule biliaire distendue, parois 5mm Pas de cholélithiase Ascites péri-hépatique et para-colique D Parois coliques épaissies + + Diagnostic différentiel et conduite? 4 2014-11-03 + Consultation urologie SMU normal + + DCA en cours Pas d’évidence de pathologie d’origine rénale Suivons avec vous Jour 2 - Appel de l’étage T° 39.5 FC 95/min TA 110/74 Défense volontaire FD Conduite ? A) Laparoscopie exploratrice B) Observation avec tx de support et ATB C) CPRE D) Coloscopie longue E) Gastroscopie F) Transit hydrosoluble 5 2014-11-03 + Coloscopie longue Colon G et transverse d’allure normale Impossible de voir colon D + + Selles dures ++++ Pt réévalué en PM Douleur moins importante Demeure fébrile à 38.4°C Observation Jour 3 Douleur idem, localisée FD T 38.8°C GB 17.3 Bilan pancréatique normalisé 6 2014-11-03 + + + Diagnostic et conduite? Drainage percutanée Collection rétro-péritonéale para-rénale 150 cc Bile? Dosage Amylase 9600 Lipase 5300 Bilirubine 99 Créatinine 82 7 2014-11-03 + + + Jour 4 Légère diminution de la douleur Pas de T° en 16h GB 15.7 Drain 200 cc / 8h Conduite A)Observation / traitement de support B) CPRE C) MRCP D) Gorgée hydrosoluble E) Exploration chirurgicale MRCP/ IRM pancréatique Corpulence du patient empêche de réaliser l’examen 8 2014-11-03 + + Conduite A) Laparoscopie dx B) Gastroscopie C) Réparation primaire duodénale D) Whipple E) CPRE F) ATB et observation + 9 2014-11-03 + + + Antibiotiques cessés Jour 5 T° 39.1 GB 20.8 Bilan pancréatique normal Cliniquement mieux Tazo repris Jour 7 T° 38.2 GB 21.3 Cliniquement stable Drain 250 cc bilieux / 8h 10 2014-11-03 + + Jour 9 Repositionnement du drain + Drainage 200 cc bilieux Début de l’alimentation PO Jour 11 Pas de récidive de T° en 72h GB 12.3 Drain 80cc / 8h bilieux 11 2014-11-03 + Jour 14 + Jour 15 + Antibitotiques cessés Drainage en radiologie Drain retiré Changé pour deux pig tails Analyse liquid de drainage Amylase 19 Lipase 106 Bili 1 Jour 18 Départ envisagé Pas de T° GB normalises Drains 130cc/24 et 70cc/24h 12 2014-11-03 + + Patient sur son départ + Morceau de carotte dans le drain… Conduite A) Départ, ce n’est probablement pas une carotte B) Envoyer la pièce en patho pour analyse et départ selon résultat C) Transit hydrosoluble D) TDM abdo-pelvien E) Proctectomie, le patient est à HSFA depuis 18 jours et a encore son rectum F)Fistulographie via drain 13 2014-11-03 + + + Transit du grêle Test au jus de raisin Aucune extravasation Test au jus de raisin négatif Jour 19 MRCP HEJ Pas de cholélithiase Pas de cholédocholithiase Pancréas divisum léger Collection 3 X 3 cm para-rénal, drains ok Semble comuniquer avec région pancréatico-duodenal Pas d’evidence de pancréatite 14 2014-11-03 + Jour 20 + Départ avec drains Jour 27 Drainage persiste a/n drains 80 cc/24h ERCP en externe Examen normal Endoprothèse biliaire retirée Endoprothèse pancréatique avait migré Sphinctérotomie réalisée + 15 2014-11-03 + Jour 34 TDM avec fistulographie + + Jour 47 Visite en Clinique externe Bien cliniquement Drains <10cc/24h séreux retirés 16 2014-11-03 + Jour 68 Écho-endoscopie Dilatation du Wirsung + Pancréas divisum Jour 158 Visite en Clinique externe Complètement asymptomatique Congé! Suivi en gastro-entérologie prévu 17
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