Alimentation et protection rénale: intervenir au bon moment

Alimentation
et protection rénale:
intervenir au bon moment
Roxanne Papineau, Dt.P, nutritionniste
IUCPQ
10 octobre 2014
Objectifs de la présentation
!  Comprendre le rôle de la nutrition dans la prévention
des complications associées à l'insuffisance rénale
!  Développer des habilités pour aider les patients à
réduire de façon significative leurs apports en sodium
!  Comprendre l'importance d'une restriction modeste des
apports protéiques pour ralentir la progression de
l'insuffisance rénale
!  Connaître les interventions nutritionnelles efficaces
dans la prise en charge de l'hyperkaliémie et des
désordres métaboliques de l’insuffisance rénale
Plan de la présentation
!  Prise en charge nutritionnelle de l’IRC
!  Réduction des apports en sodium
!  Réduction des apports en protéines
!  Prise en charge de l’hyperkaliémie
!  Axe phosphocalcique: quand intervenir?
!  Nutrition et acidose métabolique
!  L’intervention nutritionnelle efficace
Importance d’une prise
en charge précoce en nutrition
!  Reconnaitre les clientèles à haut risque:
!  Diabète
!  HTA mal
contrôlée
!  Insuffisance
!  MCAS
!  ATCD
cardiaque
/MVAS
familiaux IRC
!  Importance de modifier l’alimentation avant
l’apparition de l’IRC ou aux premiers stade
pour prévenir les complications
Diabète et IRC
!  Diabète = cause #1 d’IRC (40%)
!  Début de microalbuminurie (> 30 mg par
jour), associée à un contrôle glycémique
sous-optimal
!  Début de la détérioration de la fonction rénale
!  La néphropathie diabétique (ND) se
présente comme un syndrome clinique par
une macroalbuminurie (> 300 mg par jour),
une baisse du débit de filtration glomérulaire
et une élévation de la pression artérielle
5 Stades évolutifs de la ND (Mogensen)
!  Stade 1: hypertrophie-hyperfonction:
! 
très tôt après le début du diabète. DFG augmenté,
néphromégalie, hypertrophie des glomérules,
augmentation de la surface et du volume des
capillaires.
!  Stade 2: néphropathie silencieuse:
! 
peut durer des années sans signe clinique d’atteinte
rénale. DFG reste élevée ou revenu dans la normale.
La membrane basale glomérulaire périphérique
commence à s’épaissir (30% au bout de 5 ans)
5 Stades évolutifs de la ND (Mogensen)
!  Stade 3: néphropathie débutante:
!  après 10 à 15 ans de diabète, dure une quinzaine
d’années. Microalbuminurie et hypertension
artérielle. Les lésions histologiques sont installées
!  Stade 4: néphropathie diabétique patente:
!  macroalbuminurie, baisse du DFG, hypertension
artérielle, parfois syndrome néphrotique et
hématurie
!  Stade 5: insuffisance rénale terminale:
!  sclérose globale de nombreux glomérules et
fibrose intersititelle
Diabète et IRC
!  La microalbuminurie se développe après 10-15
ans chez 20-30% des patients.
!  Une néphropathie diabétique va se développer
chez 50% des patients avec une
microalbuminurie.
!  Une prise en charge intensive du diabète peut
prévenir la survenue d’une microalbuminurie et
l’évolution vers une IRC.
!  Après 30 ans la prévalence d’IRT est de plus de
15%, mais peut être diminuée à moins de 9%
avec une prise en charge adéquate
Hypertension et IRC
!  À la fois cause et conséquence de l’IRC
!  Responsable d’environ 30% des cas d’IRC
!  80% des patients IRC sont hypertendus
!  HTA accélère la perte de fonction rénale
!  Mécanismes principaux impliqués dans l’HTA en IRC:
! 
Hyperactivité du système nerveux sympathique et du
système rénine-angiotensine
! 
Diminution de la capacité d’élimination de l’eau et du sel.
Hypertension et IRC
!  HTA associée à un risque accru de développer une
néphropathie diabétique et principal facteur déterminant la
progression de la néphropathie DB
!  Diabétiques plus « sensibles » à l’effet du sodium sur la TA
!  TA augmente en présence d’une microalbuminurie
!  Microalbuminurie = facteur de risque modifiable
!  Protéinurie = important facteur de risque indépendant de la
progression de l’IRC
!  Importance de l’intervention nutritionnelle précoce!
Importance de la nutrition dans la
prise en charge précoce de l’IRC
But du suivi nutritionnel :
!  Ralentir la progression de l’IRC
!  Prévenir et contrôler les complications
métaboliques de l’IRC
!  Minimiser les effets toxiques de l’urémie
!  Maintenir un état nutritionnel optimal
Clinique multidisciplinaire en IRC
!  Rôle de la nutritionniste très bien reconnu dans
l’équipe à la clinique d’insuffisance rénale
!  Consultation en nutrition à la base dans presque
toutes les ordonnances collectives
!  Intervention nutritionnelle en première ligne avant
de modifier la médication
!  Excellente collaboration avec les autres
professionnels de la clinique
Aspects de l’alimentation à surveiller
!  Apports protéiques (qualité et quantité)
!  Apports énergétiques
!  Contrôle glycémique chez les diabétiques
!  Apports en sodium
!  Apports en potassium
!  Apports en phosphore et calcium
!  Acidose métabolique
!  Dyslipidémies
!  Dénutrition…
Souvent un vrai casse-tête pour la nutritionniste!
L’évaluation nutritionnelle
!  Histoire médicale et psychosociale
!  Médication
!  Données anthropométriques
!  Données biochimiques (albumine, ratio A/C,
Ca, Ph, K+, HCO3-, etc.)
!  Rappel de 24 heures et questionnaire de
fréquence de consommation
!  Plan d’intervention nutritionnelle qui tient
compte des besoins du patient
Nutrition et protection rénale
3 priorités d’interventions
#1 Restriction en sodium (pour tous)
#2 Réduction progressive des apports protéiques
#3 Traitement des désordres métaboliques
spécifiques (potassium, phosphore, acidose…)
#1 Le sodium
!  Alimentation riche en sodium contribue à l’HTA,
accentue la protéinurie et diminue les effets
bénéfiques des IECA et ARA sur la protéinurie
!  À l’inverse, une restriction en sodium potentialise les
effets protecteurs des IECA et ARA sur la protéinurie
!  Sensibilité au sel ↑ avec ↓ de la fonction rénale
!  Diète à moins de 2.3 g de sodium / jour est la pierre
angulaire de l’intervention nutritionnelle en IRC
Yu et Al. Int Urol Nephrol. 2012 Apr;44(2):549-56.
menu à 100 mmol de sodium pour 7 jours consécutifs
Yu et Al. Int Urol Nephrol. 2012 Apr;44(2):549-56.
Le sodium en chiffres…
!  Apport adéquat recommandé: 1500 mg
!  Apport maximal toléré:
2300 mg
!  Apport moyen des canadiens: 3092 mg
!  Apport moyen des québécois: 3350 mg*
! 
Le double de l’apport recommandé!!
! 
* n’inclut pas le sel ajouté à table et la cuisson donc
sous-estimation de 10 à 20 %
1 sachet de sel = 300 mg
1 c. à thé (5 ml) de sel = 5.8 g de sel = 2300 mg Na
! 
! 
Apport moyen de sodium «caché»
par province
Apport quotidien habituel de
sodium des adultes québécois
Source : Blanchet, C., Plante, C., Rochette, L. La consommation alimentaire et les apports
nutritionnels des adultes québécois. 2009. Institut national de santé publique du Québec.
http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/931_RapportNutritionAdultes.pdf (p. 59)
Provenance des apports en sel
15%
10%
75%
salière
présent naturellement
ajouté par l'industrie
Provenance des apports en sel
!  Éliminer la salière = primordial mais non
suffisant
!  Surveiller surtout le sel caché dans les
aliments transformés
!  Autant
les aliments sucrés que salés!!
!  Attention au nombre de repas pris au
restaurant
Étiquetage nutritionnel
!  Étiquetage nutritionnel obligatoire depuis le 12
décembre 2007
!  Sodium = obligatoire
!  Choisir de préférence les aliments qui contiennent
moins de 300 mg de sodium par portion
!  Un aliment « faible en sodium » contient moins de
140 mg de Na par portion (6%)
!  Permet de comparer les produits entre eux
!  Autonomie du patient
!  Simple à enseigner
Lecture des étiquettes:
un indispensable
Le tiers de l’apport
maximal tolérable dans un
seul verre de jus de
légumes!!
ATTENTION
On retrouve du sel caché
dans plusieurs aliments,
même ceux qui n’ont pas un
goût salé!
Céréales à déjeuner
Muffins et gâteaux
Pain
Produits surgelés
Allégations nutritionnelles:
Sans sel ou sans sodium = 5 mg par portion
Faible en sel ou en sodium = 140 mg par portion
Restaurants
!  Étiquetage nutritionnel non disponible pour les
aliments consommés au restaurant
!  Aliments toujours plus salés qu’à la maison
!  Restriction en sodium pratiquement impossible à
respecter lorsque plusieurs repas pris au
restaurant…
Restaurants
!  Pour limiter les apports en sodium :
! 
Demander les sauces et vinaigrettes à part
! 
Éviter les mets à base de charcuteries, poissons
salés
! 
Éviter les entrées
! 
Éviter les mets asiatiques, souvent plus salés
! 
Choisir des accompagnements « nature » (ex : riz
vapeur, pommes de terre, légumes vapeur)
! 
Attention aux desserts: privilégier fruits, sorbets…
! 
Certains restaurants offrent aussi la valeur nutritive de
leurs plats…. sur internet!!
Alternatives au sel
!  Utiliser assaisonnements sans sel
! 
Ex : Mrs Dash, La Jardinière Naturelle,
McCormick, Club House sans sel
! 
Bases de soupes et de sauces Cyrches
! 
Fines herbes, poudre d’ail, poudre d’oignon
! 
Poivre noir, rose, vert, Sichuan!
! 
Zestes d’agrumes, gingembre, piment
! 
Vinaigre balsamique
!  La désensibilisation au goût du sel prend seulement
quelques semaines
Le sodium : en résumé
!  Bannir la salière à table : utiliser
assaisonnements sans sel
!  Limiter les aliments transformés : réapprendre
à cuisiner
!  Limiter les repas pris au restaurant : resto =
plaisir occasionnel
!  Lire les étiquettes nutritionnelles : comparer les
produits entre eux pour faire de bons choix
!  Défi de société!
Nutrition et protection rénale
3 priorités d’interventions
#1 Restriction en sodium (pour tous)
#2 Réduction progressive des apports
protéiques
#3 Traitement des désordres métaboliques
spécifiques (potassium, phosphore, acidose…)
Les apports protéiques*
* Division Statistique du FAO, données de 1990 à 2005.
La restriction protéique en IRC
! 
! 
! 
! 
Améliore l'hyperfiltration glomérulaire
Limite la protéinurie
Limite les excès de potassium
Limite les désordres de l’axe phosphocalcique :
! 
1 g de protéine = 13 mg phosphore
!  Améliore la pression artérielle
! 
↓ de 30% des protéines = ↓ de 28 % de l'apport en sodium
!  Améliore et prévient l'acidose
! 
↑ HCO3- en ↓ de 0,2 g/kg de protéines par jour
!  Améliore le bilan lipidique
! 
↓ apport en acides gras saturés
!  Prévention de la goutte
! 
↓ acide urique
Autres bénéfices de la
restriction protéique
!  ↓ inflammation rénale (leptine, TNF-α, IL-6)
!  ↓ fibrose tubulaire (TGF-β, collagene expression)
!  ↓ calcifications vasculaires
!  ↓ oxydation des acides aminés
!  ↑ sensibilité à l’insuline
!  ↑ délai avant la dialyse (8-12 mois selon durée du suivi)
Objectifs et recommandations :
0,6 à 0,8 g/kg poids idéal
Manuel de nutrition clinique, OPDQ
0,8 g/kg
ANES sept 2004
0,6 à 0,75 g/kg
KDOQI 2000
0,6 g/kg
Handbook of nutrition and the kidney 2009
Selon L'OMS, des apports de 0,6g/kg seraient sécuritaires pour
l'ensemble de la population bien portante. Un apport de 0,75g/kg
serait suffisant pour couvrir les besoins de la majorité de la
population mondiale.
Recommandations KDIGO 2012
Protein intake
!  We suggest lowering protein intake to 0.8 g/kg/day
in adults with diabetes (2C) or without diabetes(2B)
and GFR <30 ml/min/ 1.73 m2 (GFR categoriesG4G5), with appropriate education.
!  We suggest avoiding high protein intake (>1.3 g/kg/
day) in adults with CKD at risk of progression.(2C)
36
En pratique :
Apports moyens >1-1,5 g / kg PI
Mauvaise observance à long terme si restriction
protéique < 0,8 g / Kg PI
! 
! 
! 
! 
Viser un changement graduel
Considérer le contrôle glycémique chez le diabétique
Faisabilité dans le quotidien
Proportion ↑ de dénutrition chez la clientèle âgée et
diabétique
Nous visons donc une diminution graduelle
jusqu'à 0,8g/kg
Détermination des besoins
protéiques
!  IMC 18,5 - 25 : utiliser le poids actuel
!  IMC 27 - 35 : utiliser le poids idéal (PI):
!  IMC 25 si < 65 ans
!  IMC 27 si > 65 ans
!  IMC > 35 : Utiliser le poids ajusté (PA) :
!  PA = [(Poids actuel – PI) X 0,25] + PI
Exemple
Gérard, 61 ans
Poids : 86 kg Taille : 1,67 m
!  IMC = 31
!  Poids idéal (PI) = IMC 25 = 70kg
!  Besoins protéiques (0,8 g / kg PA) =
56g
Exemple
Jacques, 46 ans
Poids : 78 kg Taille : 1,81 m
!  IMC = 24
!  Besoins protéiques (0,8 g / kg PA) =
62g
Exemple de petit gabarit
Mère de Jacques: 75 ans
poids : 50 kg taille : 1,55 m
!  IMC = 21 = poids idéal
!  Besoins protéiques (0,8 g / kg ) =
40g
Exemple de gros gabarit
Frère de Gérard: 64 ans
poids : 120 kg taille : 1,73 m
!  IMC = 40
!  Poids idéal (PI) = IMC 25 = 75 kg
!  Utilisation
du poids ajusté (PA), car IMC > 35
!  PA = [(Poids actuel – PI) X 0,25] + PI
!  PA = [(120 – 75) X 0,25] + 75
!  PA = 86 kg
!  Besoins protéiques (0,8 g / kg PA) =
69 g
Besoins moyens en protéines
!  0,8-1,0 g / kg PI
environ 50-70 g / jour
!  Apports moyens
105 g / jour
!  Restriction nécessaire: 35-55 g / jour!
Par où commencer?
Quantité de protéines dans les aliments
Aliments
Portion
Teneur (g)
Viande, volaille, poisson
90 g (3on)
24
Tofu
90 g (3on)
12
Amandes
85 ml (2 ½ on)
10
Lait
250 ml (8on)
8
Œuf
1
7
Fromage
30g (1on)
7
Légumineuses
125 ml (4on)
7
Yogourt
125 ml
4
Beurre d’arachides
15 ml (1 c. soupe)
4
Céréales
30 g
2
Pâtes/riz
125 ml (4 on)
2
Pain
1 tranche
2
Trucs pour restreindre les protéines
!  Réduire les portions de viande, volaille et poisson
! 
(viser graduellement 90-120 g ou 3-4 onces)
!  Préférer les mets composés (ex: sautés, mijotés)
plutôt que les pièces de viandes entières
!  Réduire le dédoublement des protéines dans un
même repas (ex : mets de viande gratiné, soupe aux
légumineuses en entrée, fèves aux lards, jambon et
cretons avec des œufs, etc.)
Trucs pour restreindre les protéines
!  Difficile d’avoir 2 repas de VVP par jour
!  Utiliser plus souvent des substituts de viande
! œuf, fromage, tofu, légumineuses, beurre
d’arachides ou de noix
!  Attention aux noix en ajout
! 
ok si remplace la viande
!  Attention aux portions de produits laitiers
L'équilibre énergétique
!  Une portion de viande de 4 on = 200-300 kcal
!  1 g de protéines = 4 kcal
!  En réduisant les protéines, on diminue aussi l’apport
calorique
Important de conserver un apport énergétique
suffisant de 30-35 Kcal/Kg PI
!  Parfait pour favoriser la perte de poids si obésité
!  Si une perte de poids n’est pas souhaitable, les
glucides ou les gras peuvent être utilisés comme
substitut énergétique en considérant les autres
antécédents médicaux du patient.
Protéines: En résumé
!  Éviter les apports protéiques excessifs
(>1,2 g/kg)
!  Viser une diminution graduelle des apports
protéiques, surtout provenant de la viande
!  Restriction protéique sévère (0,6 g/kg) non
souhaitable dans la plupart des cas
!  S'assurer d'un apport énergétique suffisant
(30-35 kcal/kg PI)
!  Importance d'un suivi des apports et des
paramètres nutritionnels
Nutrition et protection rénale
3 priorités d’interventions
#1 Restriction en sodium (pour tous)
#2 Réduction progressive des apports protéiques
#3 Traitement des désordres métaboliques
spécifiques (potassium, phosphore,
acidose…)
Potassium
!  Dans la population générale, alimentation
riche en potassium souhaitable (4700 mg/jr)
!  Effets bénéfiques du potassium sur la
pression artérielle
!  Diète DASH : beaucoup d’aliments riches
en potassium (fruits, légumes, noix, produits
laitiers faibles en gras…)
!  Très « santé » mais non adapté à une
clientèle IRC
Potassium et IRC
!  Hyperkaliémie fréquente en IRC :
Diminution de l’excrétion urinaire
!  Rx (ex: IECA, ARA, diurétiques épargneurs K,
beta-bloqueurs)
!  Apports alimentaires excessifs en potassium
!  Acidose métabolique (mécanisme tampon)
!  Hypoaldostéronisme
!  Hypoinsulinémie (vs tx du diabète)
!  Hypercatabolisme
!  Constipation
! 
Aliments riches en potassium
Sources alimentaires de potassium les plus
connues = fruits et légumes
MAIS!
Plusieurs autres aliments contiennent de
grandes quantités de potassium …
Aliments riches en potassium
Afin de ne pas réduire les apports en
vitamines, minéraux et antioxydants:
! Restreindre en priorité les aliments riches
en potassium qui sont peu nutritifs
! Restreindre en 2e lieu les aliments qui sont
également riches en protéines
! Restreindre les portions de fruits et
légumes en dernière ligne seulement!
Aliments riches en potassium
Mélasse
2 c. à soupe (30 ml)
600 mg
Chips
1 petit sac
600 mg
Chocolat
1 tablette
415 mg
Frites
1 moyenne (120 g)
1000 mg
Viande, volaille et poisson
3on (90g)
6on (180g)
8on (240g)
300 mg
600 mg
800 mg
Noix et amandes
½ tasse (125 ml)
300-500 mg
Légumineuses
½ tasse (125 ml)
300-400 mg
Oeuf
1
60 mg
Tofu
3on (90g)
100 mg
Fromage
1 on (30g)
30 mg
Vin rouge
1 verre (125 ml)
150 mg
Café
1 tasse (250 ml)
100 mg
Lait
1 tasse (250 ml)
475 mg
Aliments riches en potassium
Mélasse
2 c. à soupe 30 ml)
600 mg
Chips
1 petit sac
600 mg
Chocolat
1 tablette
415 mg
Frites
1 moyenne (120 g)
1000 mg
Viande, volaille et
poisson
3on (90g)
6on (180g)
8on (240g)
300 mg
600 mg
800 mg (…)
Noix et amandes
½ tasse (125 ml)
300-500 mg
Légumineuses
½ tasse (125 ml)
300-400 mg
Oeuf
1
60 mg
Tofu
3on (90g)
100 mg
Fromage
1 on (30g)
30 mg
Vin rouge
1 verre (125 ml)
150 mg
Café
1 tasse (250 ml)
100 mg
Lait
1 tasse (250 ml)
475 mg
Aliments riches en potassium
Mélasse
2 c. à soupe 30 ml)
600 mg
Chips
1 petit sac
600 mg
Chocolat
1 tablette
415 mg
Frites
1 moyenne (120 g)
1000 mg
Viande, volaille et poisson
3on (90g)
6on (180g)
8on (240g)
300 mg
600 mg
800 mg (…)
Noix et amandes
½ tasse (125 ml)
300-500 mg
Légumineuses
½ tasse (125 ml)
300-400 mg
Oeuf
1
60 mg
Tofu
3on (90g)
100 mg
Fromage
1 on (30g)
30 mg
Vin rouge
1 verre (125 ml)
150 mg
Café
1 tasse (250 ml)
100 mg
Lait
1 tasse (250 ml)
475 mg
Aliments riches en potassium
Mélasse
2 c. à soupe 30 ml)
600 mg
Chips
1 petit sac
600 mg
Chocolat
1 tablette
415 mg
Frites
1 moyenne (120 g)
1000 mg
Viande, volaille et poisson
3on (90g)
6on (180g)
8on (240g)
300 mg
600 mg
800 mg (…)
Noix et amandes
½ tasse (125 ml)
300-500 mg
Légumineuses
½ tasse (125 ml)
300-400 mg
Oeuf
1
60 mg
Tofu
3on (90g)
100 mg
Fromage
1 on (30g)
30 mg
Vin rouge
1 verre (125 ml)
150 mg
Café
1 tasse (250 ml)
100 mg
Lait
1 tasse (250 ml)
475 mg
Aliments riches en potassium
Mélasse
2 c. à soupe 30 ml)
600 mg
Chips
1 petit sac
600 mg
Chocolat
1 tablette
415 mg
Frites
1 moyenne (120 g)
1000 mg
Viande, volaille et poisson
3on (90g)
6on (180g)
8on (240g)
300 mg
600 mg
800 mg (…)
Noix et amandes
½ tasse (125 ml)
300-500 mg
Légumineuses
½ tasse (125 ml)
300-400 mg
Oeuf
1
60 mg
Tofu
3on (90g)
100 mg
Fromage
1 on (30g)
30 mg
Vin rouge
1 verre (125 ml)
150 mg
Café
1 tasse (250 ml)
100 mg
Lait
1 tasse (250 ml)
475 mg
Autres facteurs qui influencent
la teneur en K des aliments
!  Les méthodes de préparation et de cuisson des aliments
influencent aussi le contenu en potassium
!  60% du potassium contenu dans les légumes peut être
éliminé par cuisson dans l’eau
!  Plus les légumes sont coupés petits et plus la quantité
d’eau est grande, plus le potassium est éliminé
facilement
!  Les aliments déshydratés (fruits séchés) et concentrés
(pâte de tomate) contiennent plus de potassium que leur
équivalent frais.
Autres facteurs qui influencent
la teneur en K des aliments
Pâte de tomate (½ t) = 1300 mg
vs
Sauce tomate (½ t) = 470 mg
vs
Jus de légumes ou tomate (½ t) = 300 mg
vs
Tomate fraîche (½ t) = 275 mg
Pomme de terre au four avec pelure ou frites = 1080 mg
vs
Pomme de terre bouillie en purée (½ t) = 300 mg
Autres facteurs qui influencent
la teneur en K des aliments
!  Attention ! : la teneur en potassium n’est pas obligatoire sur le
tableau de valeur nutritive: si la quantité n’est pas inscrite, cela ne
signifie pas que l’aliment n’en contient pas!!!
!  Les aliments réduits en sodium sont souvent plus riches en
potassium, car les compagnies utilisent des sels de potassium pour
remplacer le sodium. Il faut donc regarder la liste d’ingrédients.
!  Les substituts de sel de type No SaltMD et
Half SaltMD sont également à proscrire en présence d’une IRC.
!  Plusieurs autres substituts de sel vendus dans les produits naturels
contiennent des sels de potassium
Le potassium : teneur dans les fruits
(pour ½ tasse ou 1 fruit moyen)
Riches en K
Modérés en K
Faibles en K
Avocat (770 mg)
Orange (240 mg)
Framboises (100 mg)
Figues (750 mg)
Pamplemousse (175 mg)
Pêche (100 mg)
Dattes (580 mg)
Pomme (160 mg)
Poire (100 mg)
Banane (470 mg)
Fraises (150 mg)
Cerises (95 mg)
Jus pruneaux (375 mg)
Raisins (150 mg)
Melon d’eau (90 mg)
Jus d’orange (250 mg)
Ananas (130 mg)
Canneberges (75 mg)
Kiwi (250 mg)
Mangue (130 mg)
Bleuets (65 mg)
Cantaloup (250 mg)
Salade fruits (110 mg)
Jus canneberge (30 mg)
Le potassium : teneur dans les
légumes (pour ½ tasse)
Riches en K
Modérés en K
Faibles en K
Pdt au four (1080 mg)
Aubergine (225 mg)
Navet (100 mg)
Courge (450 mg)
Carottes (175 mg)
Chou (90 mg)
Épinards cuits (420 mg)
Céleri (175 mg)
Chou-fleur (90 mg)
Jus de légumes (400 mg)
Pois verts (150 mg)
Épinards crus (80 mg)
Panais (300 mg)
Radis (140 mg)
Concombre (75 mg)
Artichauts (300 mg)
Brocoli (140 mg)
Laitue (60 mg)
Tomates (275 mg)
Poivron (130 mg)
Betteraves (275 mg)
Champignons (130 mg)
Maïs (120 mg)
Haricots (120 mg)
Trucs pour limiter les apports en
potassium: En résumé
!  Éliminer les aliments riches en potassium qui sont peu nutritifs
(mélasse, chocolat, chips, frites, café, jus…)
!  Commencer par limiter les portions de viande, volaille et poisson à
3-4 onces (90-120g)
!  Varier les sources de protéines aux repas: encourager la
consommation d’œufs et fromage en remplacement de la viande
!  Varier les féculents: remplacer plus souvent les pommes de terre
par du riz, des pâtes, du couscous, de l’orge, etc.
!  Bannir les substituts de sel de type Half-SaltMD et No-SaltMD
!  Attention aux aliments réduits en sodium qui peuvent contenir des
sels de potassium
Trucs pour limiter les apports en
potassium: En résumé (suite)
!  Bannir les jus de légumes / tomates, en particulier ceux réduits
en sodium
!  Peler les légumes et les faire cuire en petits morceaux dans
une grande quantité d’eau
!  Éviter les modes de cuisson à la vapeur
!  Choisir les fruits frais plutôt que séchés
!  Changer le jus d’orange par un jus de canneberges
!  Attention aux portions de fruits et légumes
!  Privilégier les fruits et légumes plus faibles en potassium
Métabolisme phospho-calcique
Perte de néphrons
DFG
Rétention phosphore
Hyperphosphorémie
Absorption intestinale Ca
Synthèse de 1.25-OH
Hypocalcémie
Sécrétion de PTH
 
 
Hyperparathyroïdie secondaire
Désordres osseux et vasculaires
Phosphore
! 
si ! PO4 sérique, calcium retiré des os afin de
maintenir l’équilibre sérique ce qui provoque:
!  Déminéralisation osseuse
!  Dépôt de phosphate de Ca dans les tissus
mous et vasculaires (Δ cellules musculaires
lisses en ostéoblastes)
!  Hyperparathyroïdie secondaire
!  Modification du métabolisme de la vitamine D
Le phosphore en chiffres
! 85% du phosphore se trouve dans les os et
les dents; 15% dans les tissus mous; moins
de 1% dans le sang
0.87-1.49 mmol/L
!  Besoins quotidiens en phosphore: 700 mg
!  Apports moyens aux É-U en 2000: 1251 mg/jr
!  Restriction en IRC: 800-1000mg/jr
!  Taux sanguin normal:
Restriction en phosphore
!  Avant: restriction alimentaire était amorcée lorsque
PO4 > 1,5 mmol/L
!  Selon la littérature, mieux de débuter précocement
une restriction en phosphore, avant même que les
taux s’élèvent.
! 
Doser aussi la PTH!
!  Prévention des désordres de l’axe phosphocalcique
en stades précoces et prévention des MCV
!  Aliments riches en protéines = riches en phosphore
donc restriction protéique peut prévenir le
débalancement de l’axe phosphocalcique
Lien protéines et phosphore
!  Aliments riches en protéines sont
habituellement riches en phosphore
!  1 g de protéines = 13-15 mg phosphore
!  Alimentation
nord-américaine riche en protéines
!  Apports protéiques en augmentation
1365 mg de
Phosphore
Division Statistique du FAO, données de 1990 à 2005.
Apports en phosphore selon
apports protéiques recommandés
!  Exemple pour une personne de 75kg
!  Besoins protéiques 0.6-0.8 (g/kg/jr): 45-60 g/jr
!  Apports en phosphore estimés: 585-780mg/jr*
*excluant les additifs phosphatés
Sources de phosphore
!  Différentes formes de phosphore alimentaire
!  Organique
! 
Animal ou végétal
!  Inorganique
! 
Additifs phosphatés
!  Impact sur la phosphatémie varie grandement
entre les différentes formes de phosphore
!  Différents
taux d’absorption
Phosphore de source animale
!  Viande, volaille, poisson, œuf, produits laitiers
!  Teneur dans la viande > volaille
!  Poisson gras (saumon, truite) > poisson blanc
!  Fortement lié aux protéines
!  Représente ~ 50% des apports en phosphore
!  Taux d’absorption 40-60%
!  Peuvent aussi contenir des additifs phosphatés:
!  Viandes et poissons surgelés, fromages
transformés
Phosphore de source végétale
!  Très peu dans les fruits et légumes
!  Beaucoup dans les noix, graines,
légumineuses, grains entiers et cacao
!  Phosphore végétal surtout sous forme d’acide
phytique ou phytate
!  L’humain ne possède pas la phytase, l’enzyme
digestive nécessaire pour séparer le phosphore
de la molécule de phytate
Phosphore de source végétale
!  Très faible biodisponibilité
!  Taux d’absorption faible: 10-30%
!  Moins d’impact sur la phosphatémie que les
produits animaux, malgré des teneurs en
phosphore similaires ou plus élevées
!  Facteurs qui peuvent augmenter l’absorption:
!  Levain
dans le pain (phytase dans la levure)
!  Probiotiques
Phosphore de source végétale
!  Pertinence de limiter les légumineuses, noix et
grains entiers?
!  Autres bénéfices des protéines végétales:
!  Acidose
métabolique
!  Bilan lipidique
!  Antioxydants
!  Fibres
!  …
Effets
bénéfiques
des
protéines
végétales
Phosphore inorganique
Contenu dans les additifs phosphatés
Omniprésent dans l’industrie et les aliments transformés
Non liés aux protéines, facilement hydrolysés
Taux d’absorption 90-100%
Apports en augmentation
!  320 mg/j en 1979
!  490 mg/j en 1990
!  Jusqu’à 1000 mg/j dans la diète nord-américaine
actuelle
!  Impact majeur sur la phosphatémie et phosphaturie
! 
! 
! 
! 
! 
Additifs phosphatés (exemples)
!  Phosphate de sodium, phosphate de
potassium
!  Hexamétaphosphate
!  Acide phosphorique
!  Phosphate tricalcique
!  Pyrophosphate acide de sodium
!  Phosphate d’aluminium
!  … Surveiller la liste d’ingrédients
!  «
phosphate », « phosphite »,
« phosphorique »
Principales sources d’additifs
phosphatés
!  Charcuteries
!  Repas congelés
!  Fromages transformés, en tranches, à tartiner
!  Viandes et volailles assaisonnées, texturisées,
panées
!  Boissons gazeuses (surtout brunes), certaines eaux
aromatisées et thé glacés
!  Poissons et crevettes surgelées
!  Mélanges à gâteaux et pâtisseries du commerce
Additifs phosphatés et restauration
!  Souvent plus d’un additif
!  Jusqu’à 8 additifs!
!  Surtout fast food
!  Aucune liste d’ingrédients pour faciliter le
choix du consommateur
!  Plusieurs aliments « pièges »
Sarathy S, Sullivan C, Leon J, Sehgal A. Fast food, phosphate-containing additives, and the renal diet, JRN 2008
Phosphore et étiquetage
!  Au Canada et aux États-Unis, les additifs
phosphatés doivent faire partie de la liste
d’ingrédients
!  Toutefois, le phosphore n’est pas obligatoire
sur le tableau de valeur nutritive
!  Si inscrit, exprimé en % de la valeur
quotidienne recommandé
!  basé
sur des apports de 1000 mg
!  Ne tient pas compte du taux d’absorption
Pain à grains entiers
INGRÉDIENTS :Eau, farine de blé
entier intégrale, son d’avoine,
mélange de céréales entières
[graines de lin entières, graines de
tournesol entières, avoine entière,
graines de sésame entières, millet
entier, triticale entier, orge entière],
gluten de blé, sucre/glucose
fructose, blé malté, inuline (racine
de chicorée), levure, fibre d’avoine,
fibre de betterave à sucre, prunes,
mélasse de fantaisie, avoine, graines
de soya entier, flocons d’avoine,
huile végétale (canola ou soya), sel,
vinaigre, propionate de calcium,
esters tartriques des mono et
diglycérides acétylés, stéaroyl-2lactylate de sodium, acide sorbique,
citrate de trisodium 2-hydrate,
chlorure de potassium, carbonate de
magnésium.
Aucun
additif
phosphaté
Boissons d’amande
Ingrédients:
Eau filtrée, sucre de canne
biologique, amande, inuline
(fibres de racine de chicorée),
phosphate tricalcique, huile
de canola, sel matin, gomme
de gellan, lécithine de
tournesol, carraghénine,
aromes naturels, oxyde de
zinc, riboflavine, palmitate de
vitamine A, vitamine D2,
vitamine B12.
Ingrédients :
Eau filtrée, amandes,
carbonate de calcium,
arôme naturel, sel de mer,
gomme de caroube, lécithine
de tournesol, gomme gellane,
gluconate de zinc, palmitate
de vitamine A, riboflavine
(B2), vitamine D2, vitamine
B12.
?
Ingrédients: Eau gazéifiée,
glucose-fructose et/ou
sucre, colorant caramel,
acide phosphorique, caféine,
acide citrique, arôme
Ingrédients: Jambon, eau,
lactate de potassium, sel,
phosphate de sodium,
diacétate de sodium,
érythorbate de sodium, nitrite
de sodium, fumée. Glace:
caramel. Peut contenir du blé.
Bacon réduit en sel
Ingrédients: Porc, eau, sel,
phosphates de sodium, érythorbate
de sodium, nitrite de sodium,
fumée.
Ingrédients: Crevettes,
tripolyphosphates de
sodium, sel
Ingrédients: Fromage (lait,
substances laitières modifiées,
culture bactérienne, sel, présure et/
ou enzyme microbienne, chlorure
de calcium, colorant, lipase) eau,
substances laitières modifiées,
phosphate de sodium, sel, acide
lactique, épices, acide sorbique,
colorant.
Ingrédients:
Ingrédients: Acide
citrique, arômes naturels,
dextrine de maïx,
phosphate tricalcique,
aspartame (contient
phénylalanine), citrate de
potassium, acésulfame de
potassium, colorant
(contient tartrazine).
Sucre, farine de blé enrichie,
sucre à glacer, shortening d’huile de soya et/ou
cotton, eau, cacao, sirop de maïs à teneur élevée
en maltose, bicarbonate de sodium, amidon de
maïs modifié, sel, monoglycéride, amidon de
maïs, monoester de propylène glycol (acides
gras), poudre de caroube, phosphate
d’aluminium, phosphate de sodium, stéaroyl-2lactylate de sodium, polysorbate 60, phosphate
monocalcique, phosphate dicalcique, acide
citrique, sorbate de potassium, phosphate acide
de sodium, gomme de xanthane, gomme de
cellulose, arôme artificiel, phosphate tricalcique,
hydroxyde de sodium, tocophérol.
Valeur nutritive!
Pour 1 tranche (20 g)"
Teneur !
% Valeur quotidienne !
Calories 80!
!
Lipides 87g!
11%!
saturés 4,5 g"
Ingrédients: Substances
laitières modifiées,
fromage, eau, citrate de
sodium, maltrodextrine
de maïs, sel, phosphates
de sodium,
carraghénane, gomme
de cellulose, acide
citrique, acide lactique,
acide sorbique, colorant
Ingrédients: Lait,
substances laitières
modifiées, culture
bactérienne, sel,
enzymes
microbiennes,
chlorure de calcium,
colorant, lipase
24%!
+ trans 0,2 g"
Cholestérol 20 mg!
Sodium 140 mg!
6%!
Glucides 0 g!
0%!
Fibres 0 g"
0%!
Sucres 0 g"
!
Protéines 5 g!
!
Vitamine A
4%" Vitamine C
0%"
Calcium
15%"Fer
0%"
Valeur nutritive!
Pour 1 c. à table (15 g)"
Teneur !
Ingrédients: Lait écrémé
réhydraté, fromages,
beurre, protéines de lait,
sels de fonte:
polyphosphates,
phosphates de calcium,
acide citrique,
diphosphates, sel
Ingrédients:
Substances laitières,
substances laitières
modifiées, culture
bactérienne, sel,
gomme de caroube,
acide lactique,
sorbate de potassium
% Valeur quotidienne !
Calories 45!
!
Lipides 4g!
6%!
saturés 2,5 g"
13%!
+ trans 0,1 g"
Cholestérol 15 mg!
Sodium 65 mg!
3%!
Glucides 1 g!
0%!
Fibres 0 g"
0%!
Sucres 1 g"
!
Protéines 1 g!
!
Vitamine A
4%" Vitamine C
0%"
Calcium
2%" Fer
0%"
Les fromages (portion 50 g)*
Variétés
Teneur en phosphore (mg)
Fromage fondu à tartiner
511**
Fromage fondu en tranches
468**
Suisse
284-308
Cheddar, gouda
256-280
Mozzarella
177-262
Bleu
Chèvre
Feta
Ricotta
194
128-188
168
105-120
Brie
94
Fromage à la crème
75
* Les fromages allégés en gras ou sodium sont plus riches en phosphore que les réguliers
** Contiennent des additifs phosphatés
La gestion des additifs phosphatés
!  Doit faire partie intégrante de l’enseignement
de la restriction en phosphore
!  Apprendre à lire les étiquettes: tableau de
valeur nutritive ET liste d’ingrédients
!  Rôle de la nutritionniste très important dans
l’enseignement et le soutien:
!  Doit
connaître les produits disponibles!
!  Expliquer le principe d’absorption et non
seulement la teneur (Ex: œuf vs noix vs cola)
Suivi des apports en phosphore
!  PO4 sérique reflète mal les apports
!  30% de variation dans la journée (cycle
circadien)
!  Plus bas le matin, plus haut en pm
!  Augmente après les repas
!  PO4 sérique demeure normal jusqu’à un
stade avancé d’IRC
!  Pas
un bon marqueur en stade 3-4
Suivi des apports en phosphore
!  Dosage du phosphore urinaire
!  Reflète mieux les changements dans la diète
!  À inclure dans la collecte urinaire:
! 
tant qu’à faire!
!  PTH
!  S’élève avant que la phosphatémie augmente
La nouvelle guerre au phosphore
•  Phosphatémie limite supérieure normale associée à un risque
cardiovasculaire accru dans la population non insuffisante rénale
•  Consommation ↑ d’additifs phosphatés dans la diète occidentale
Phosphore et population non IRC
Phosphore et risque MCV
!  Étude prospective chez 3368 descendants de
! 
! 
! 
! 
Framingham
Moyenne d’âge 44 ans
Sujets non connus MCV ou IRC
Suivi sur 16 ans
Outcome: évènements CV
! 
Dans l’étude Framingham, le risque ajusté de mortalité
était de 22% pour chaque 1 mg/dL (0.32 mmol/L)
d’élévation des concentrations de phosphore
PLoS One. 2012;7(5):e36883. Epub 2012 May 10.
Calcium
Hypocalcémie fréquente car diminution de l’activation de
la vitamine D au niveau des reins (1-25 OH vitamine D)
donc de l’absorption intestinale
! 
Attention! aux aliments riches en calcium qui sont
aussi riches en phosphore et en protéines
! 
Traiter la cause de l’hypocalcémie avant de
supplémenter (ajout de vitamine D, diminution du
phosphore, normalisation de la PTH)
Calcium
!  Suppléments de calcium de plus en plus controversés car
incidence de calcifications vasculaires ! en IRC
!  Calcifications médiales spécifiques en IRC:
! 
! 
rigidité des artères, ! pression systolique
vs intimales dans la population générale: plaques
athéromateuses, statines efficaces
!  Calcémie ne reflète pas le pool calcique total
!  Calcifications
! avec la diminution de la fonction rénale
Axe phosphocalcique: en résumé
!  Phosphore: réduire les apports le plus possible
!  Même si phosphore sérique normal
!  Limiter les additifs phosphatés
!  Restriction protéique et sodée
!  Calcium: maximum 1000 mg en suppléments
! 
Si hypocalcémie: augmenter la vitamine D!
!  Vitamine D: traiter la déficience
!  Si PTH augmentée: vit D active (One-Alphamd)
!  PTH: chef d’orchestre de l’axe phosphocalcique
!  Maintenir des niveaux normaux pour prévenir les
désordres osseux et les calcifications
Acidose métabolique
! 
! 
Bicarbonates sanguins (HCO3)< 22mmol/L
Causes fréquentes
Diminution de l'excrétion des résidus acides
avec la diminution de la filtration glomérulaire
!  Alimentation acidifiante riche en protéines
animales et faible en végétaux
!  Utilisation du RenagelMD comme chélateur de
phosphates
! 
Acidose métabolique
Conséquences
!  Catabolisme protéique musculaire
!  Résorption osseuse
!  Calciurie
!  Hyperphosphatémie
!  Réabsorption du citrate
!  Urémie
!  Hyperkaliémie secondaire (mécanisme tampon)
Acidose métabolique
Intervention nutritionnelle:
!  Réduire les apports protéiques!
!  Produits de digestion: acides aminés
!  Restriction protéique 0,8 g/kg
!  Augmenter les apports en fruits et légumes
!  Résidus alcalins
!  Limiter les boissons gazeuses, le café et l’alcool
!  Limiter les aliments transformés
!  Eaux minérales riches en HCO3 et faibles en Na
!  Gerolsteiner, Badoit
Acidose métabolique
Intervention pharmacologique:
! Bicarbonate
de sodium (NaHCO3) à raison de
500 à 1 000 mg/jour (petite vache!)
! Étant donné la charge sodique, faire preuve de
prudence si la TA n’est pas maîtrisée ou si le
patient est à risque d’expansion LIQUIDIENNE
La nutrition et l’insuffisance
rénale : en résumé
!  Plusieurs aspects de l’alimentation à surveiller
!  Plan d’intervention toujours individualisé selon la
médication et les désordres métaboliques
!  Recommandations souvent appelées à changer dans
le temps (progression de l’IRC, Δ médication)
!  Nécessite une bonne connaissance des habitudes
alimentaires du patient pour cibler les interventions
prioritaires
Les interventions efficaces permettent de cibler
plusieurs nutriments à la fois, en faisant le
minimum de changements dans l’alimentation
L'intervention nutritionnelle
efficace en insuffisance rénale
Protéines
Phosphore
Potassium
Sodium
L'intervention nutritionnelle
efficace en insuffisance rénale
Viande, volaille,
poisson, aliments
transformés
Protéines
Phosphore
Potassium
Sodium
Nutrition et insuffisance rénale
En résumé:
!  Restriction en sodium pour tous les patients
!  Restriction modeste en protéines (0,8 g/kg)
! 
! 
! 
sauf si dénutrition installée
Attention aux choix de suppléments
Bénéfices pour l’acidose métabolique
!  Restriction en potassium seulement si
hyperkaliémie présente (K+ >5)
!  Restriction en phosphore + précoce
!  Ajustement des recommandations selon évolution
de la fonction rénale, médication et labos.
fromage
Merci de votre attention!
Des questions?
Références
!  Mitch, William E.; Ikizler, T. Alp, Handbook of Nutrition and the kidney, 6e edition,
Lippincott Williams & Wilkins, 2009, 336p.
!  National Kidney Foudation-KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney
Disease: Evaluation, Classification and Stratification.
www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/toc.htm
!  Blanchet, C., Plante, C., Rochette, L. La consommation alimentaire et les apports
nutritionnels des adultes québécois. 2009. Institut national de santé publique du
Québec. http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/931_RapportNutritionAdultes.pdf
(p. 59)
!  Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E: The stages in diabetic renal
disease. With emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy.
Diabetes 1983, 32 Suppl 2:64–78
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!  Recommandations 2010 du PECH. Can J Cardiol, mai 2010
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Disease: Beyond Hypertension. Int J Hypertens. 2011; 2011: 232683.
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2010;78(1):14–18.
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scenario. Nefrologia. 2011;31(5):514-519 .
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axis in non-uremic vascular disease. Atherosclerosis. 2012;220(2):310–8.
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Édition : Société Brault-Lahaie, 8è édition, 1998.

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