Présentation - MAD

L’ANALYSE GLOBALE
DES RISQUES
QUANTITATIVE
(AGRq)
DELMOTTE Sébastien, PhD
Co-CEO, MAD-Environnement
[email protected]
Pr. DESROCHES Alain
Ecole Centrale Paris
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Management global des risques
 Aborder l’analyse au niveau du système
 Prendre en compte dans la même analyse les différentes natures de dangers
(structurels, fonctionnels, conjoncturels) et identifier les scénarios qui découlent
de leurs interactions avec le système
 Analyser le conséquences des événements redoutés en termes de performance
et de sécurité
 Expliciter le processus d’acceptabilité et utiliser un référentiel unique de décision
 Fournir à la gouvernance les éléments de décision indispensables: éléments
critiques, risques majeurs, analyse du financement du risque
 Fournir la liste des actions de réduction des risques initiaux et de gestion des
risques résiduels
 Etre conforme aux concepts des sciences du risque exprimés dans les normes
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AGR et AGRq
Risques Entreprise
Garantir l’atteinte des objectifs de résultats et la pérennité
de l’entreprise
Stratégiques
Organisationnels
Socio-Economiques
Risques nouveaux
Financiers et Calendaires
Risques connus
Politiques et Réglementaires
AGR / AGRq: ANALYSE
GLOBALE DES RISQUES
Facteur humain
Médiatiques
Environnementaux
Techniques
Sécuritaires
Cyber-sécuritaires
Risques Projet
Risques Produits
Garantir l’atteinte des objectifs des projets en
termes de délais, de coût et de sécurité, avant
et pendant leur exécution
Garantir la sécurité et performance des produits
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Concepts du risque: origine et mesure
Système (S)
Danger (D)
ET
Situation
dangereuse (SD)
ET
Evénement
contact (EC)
Evénement
amorce (EA)
Evénement
redouté (ER)
ET
Conséquences
(G)
Conjoncture
Temps
Environnement
(CTE)
Situation Dangereuse (SD)
Pr SD   Pr  D, EC   Pr  D   Pr  EC D 
Facteurs de risque
Pr FR   Pr EC D  Pr EA SD   Pr CTE ER 
Evénement redouté (ER)
Pr ER   Pr SD, EA  Pr SD   Pr EA SD 
Conséquences (G)
Pr G  g   Pr ER,CTE   Pr ER   Pr CTE ER 
Pr G  g   Pr D   Pr FR 
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Le financement du risque
Rapport coût/risque K entre:
 le coût de l'effort, c’est-à-dire le coût du
traitement pour réduire le risque
ET
Décision
économique
 le coût de la perte générée par le risque,
c’est-à-dire le coût de l'absence de
traitement
Décision
politique
(Le calcul du bénéfice/risque nécessite de faire
l'analyse des risques positifs et des risques
négatifs pour le système ou l'activité)
La décision de financer le traitement du risque peut être de nature :
 économique => financement du risque si le coût du traitement est inférieur au coût du risque
sans traitement
 politique => financement du risque si le coût du traitement est supérieur au coût du risque sans
traitement (par exemple pour préserver l’image de l’entreprise)
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Processus de l’AGR / AGRq
1 AGR SYSTEME
1.1- Décrire le système
1.2- Identifier les dangers
1.3- Identifier les interactions Dangers/Système
2.1- Etablir les échelles d’évaluation et de
décision
2.2- Identifier les scénarios d’accident pour
chaque situation dangereuse
2.3- Evaluer et traiter les risques initiaux
2.4- Evaluer et gérer le risque résiduel
Cartographie des situations dangereuses
2 AGR SCENARIOS
Cartographies des risques
(/ situations dangereuses, / système, /dangers et /cibles d'impact)
Diagrammes de décision
(/ éléments du système et /dangers)
Diagrammes du financement du risque
(/ éléments du système, /dangers, /conséquences et /actions de réduction)
Evaluation probabiliste dans l’AGRq
3.1- Risques initiaux: regrouper en fiches les
actions de maîtrise des risques initiaux
3.2- Risques résiduels: regrouper en fiches
les actions de gestion des risques résiduels
3 GESTION DES ACTIONS
Plan d'action de réduction des risques initiaux
Catalogue des paramètres de sécurité
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AGRq SYSTÈME
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Produit
RTMO
Méthodes et moyens
Méthodes et moyens
Mainteanace
Assurance
Fabrica Essais et
produit et
tion
validations
sécurité
Gestion des stocks
Analyse des résultats
Réalisation
Préparation
Définition et conception
détaillée (C)
Technologie
Organisation et suivi
Manage
Manag
Etudes
Etudes
ment
ement
Spécification
Méthodes et moyens
Données
Méthodes
Organisation et suivi
Méthodes et moyens
Données
Méthodes
Organisation et suivi
Définition et conception prélim inaire (B)
MC
Contrôle
com m ande
MS
BCPH
Choix
Notification
Contrats
CCS
Energie
BCV
Consultation
Objectifs calendaires
Objectifs financiers
Expression
du besoin et Spécifications
spécification
PF
Cat. III
Mécanique
Cat. II
Objectifs et exigences de
performances
Analyse des moyens
Analyse des besoins
Faisabilité
(A)
Cat. I
Palette et mât
Pont roulant
PF
Clim atisation
Porte
Portique mobile
Extr
Cond air
Génie
civil
CEG
surpr
Fluides
carneaux
interf process
Cond lanceur
Eau
Air
N2 et Hé
UDMH N2O4
Le système
Entreprise
Projet
Développem ent Exploitation
et qualification (D)
(E)
Logistique
Cartographie des dangers
Dangers structurels
Dangers fonctionnels
Dangers conjoncturels
Liés à la nature des éléments
stockés, utilisés et produits
par l'activité, en dehors de
toute considération de
fonctionnement
Liés au déroulement même
de l'activité (gestion des flux
d'énergie)
Liés aux environnements naturels,
technologiques, socioéconomiques, sécuritaires… de
l'activité
Externes
Internes liés à la
gouvernance
Internes liés aux moyens
techniques
Internes liés à la
production
Environnements
Commercial
Infrastructures et locaux
Etudes et projets
Politique
Communication et crises
Matériels et équipement
Opérationnel
Insécurité
Economique
Système d’information
Fonctionnel
Image
Entreprise
Facteur humain
Client
Ethique
Professionnel
Financier
Produit
Juridique
Physico-chimique
Management
Clinique
Programmatique
Social
Stratégique
Technologique
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Cartographie des situations dangereuses
Interactions
fortes à traiter
en priorité
Interactions
faibles
Cartographie
des dangers et
menaces auxquels le
système est exposé
Interactions fortes mais
hors périmètre
Définition du système (fonctions,
phases, sous-systèmes, structures
organisationnelles)
Intégration REX
Interactions déterministes dangers /
système
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Référence: O. L'Haridon, Mastère ECP, 2008
AGRq SCÉNARIOS
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Echelles d’évaluation et de décision
Probabilité de
non-dépassement
pour la criticité
acceptable
Echelle d’évaluation du risque
Classe de
gravité
Intitulé de la
classe
G1
Mineure
G2
Significative
G3
Grave
G4
Critique
G5
Catastrophique
Intitulé de la
classe
C1
Acceptable
C2
C3
C2 Sup
Valeurs de
pertes /
Efforts
Valeurs du paramètre
de gravité
5.0E-1
1.0E+0
10
g1
5.0E-3
1.0E+0
100
5.0E-5
5.0E-2
1000
g3
Dégradation de la sécurité ou de l'intégrité du système
0.0E+0
5.0E-4
10000
g4
Forte dégradation ou échec de la sécurité ou perte du
système
0.0E+0
5.0E-7
100000
g5
Aucun impact sur les performances et la sécurité de
l'activité
Dégradation des performances du système sans impact
sur la sécurité
Forte dégradation ou échec des performances du
système sans impact sur la sécurité
Intitulés des décisions et des actions
Aucune action n’est à entreprendre
Tolérable sous On doit organiser un suivi en termes de gestion
contrôle
du risque
Inacceptable
Valeurs du paramètre
quantitatif déterminant
la gravité
C1 Sup
Intitulé des conséquences
Echelle de décision
Classe de
criticité
Probabilité de
non-dépassement
pour la criticité
tolérable
On doit refuser la situation et prendre des
mesures en réduction des risques
sinon … on doit refuser toute ou partie de l’activité
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OU
g2
Echelles d’évaluation complémentaires
Echelles de pertes par conséquence et d’effort par action
Classe de
perte
P0
P1
P2
P3
Niveaux
Nul
Faible
Moyen
Important
IP
0<= IP < 1
1<= IP < 2
2<= IP < 3
2<= IP < 3
Intitulés des pertes par
conséquence
Pas de perte
Perte très faible à faible
Perte moyenne
Perte importante à très importante
Classe
d'effort
E0
Niveaux
Nul
E1
Faible
E2
Moyen
E3
Important
IE
Cibles d’impact et échelle d’importance de l’impact (optionnel)
Cibles
Techniques
Financiers
Humaines
Management
Environnement
Abrev
T
F
H
M
E
Im portance de l'im pact
Aucune
Faible
Moyenne
Forte
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Intitulés des efforts par action
0<= IE < 1 On ne fait rien
Effort très faible à faible
1<= IE < 2
Contrôle ou action ponctuel
Effort moyen
2<= IE < 3
Contrôle ou action périodique
Effort important à très important
2<= IE < 3 Contrôle ou action continu
Effort au plus haut niveau
Index
0
1
2
3
Scénarios
Indice
de perte
Gravité
initiale
Impact
par cible
Dangers
Systèm e
génériques
Situation
dangereuse
Causes
contact
pCC
Evénem ent Causes
redouté
amorce
Traitements déjà
existants dont
pCA T F H M E
pT
moyens de détection
ou d'alerte
Indice
d'effort
Gravité
résiduelle
Actions de réduction
des risques et
G P C
Conséquences
IP Identification de l’autorité IE pA
i i i
de décision de leur
application
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G
r
P C
Gestion du
r r risque résiduel
Traitement du risque et suivi des actions
PROGRAMME
PLAN D’ACTIONS DE
XX
REDUCTION DES
RISQUES
SOUS-SYSTEME :
ELEMENT :
DATE :
FICHE N°
REF ETUDE :
RESPONSABLE :
AUTORITE :
DESCRIPTION DES ACTIONS DE REDUCTION DES RISQUES
Si actions de prévention  mettre 1
Si actions de protection 
mettre 2
Taux de couverture estimé des actions
décrites par rapport aux actions nécessaires
pour réduire le risque initial
0%
25%
Si actions mixtes  mettre 3
50%
75%
100%
Autres
50%
75%
100%
Autres
EFFETS SECONDAIRES (immédiat, futurs, potenitels) DES ACTIONS
Description des effets secondaires identifiés
Actions de maîtrise des effets secondaires
Taux de maîtrise des risques des effets
secondaires
0%
25%
DISPOSITIONS DE REALISATION, DE VALIDATION ET DE CONTRÔLE DES ACTIONS DE REDUCTION DES RISQUES
Taux estimé des actions consolidées déjà
réalisées par rapport aux actions décrites
0%
25%
50%
75%
100%
Autres
OBSERVATIONS
Causes de non application des actions de réduction des risques :
dont identification des causes d’échec partiel ou total des actions
Décisions prises et actions proposées :
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RÉSULTATS
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Cartographies des risques (1)
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Cartographies des risques (2)
Risque moyen (probabilité du risque x perte)
2,0E-2
Signaler les
changements
d'état, les EI
Echanger sur la conduite à
tenir
Observer le traitement
médicamenteux
Suivre les actes de soins
Suivre les indications
biologiques et cliniques
Faxer la fiche de traitement à
l'HAD
Ecrire/saisir l'acte
d'administration
S'identifier
Injecter le produit
Insérer l'aiguille vide dans le
conteneur à déchets
spécifique, se d'éséquiper,
Identifier le support
Injecter le
produit
Tracer
l'administration
Observer/Eval
uer la balance
bénéfice/risqu
e
SURVEILLER
Désinfecter le site d'injection
S'équiper
Evénem ents ou élém ents dangereux
Fortes chaleurs
Naturel
Neige
Environnement
Trafic routier
Insalubrité
Domicile patient
Aménagement intérieur inadapté
Client/patient/usag
Refus de soins
Patient
er
Manque d'implication du patient vis-à-vis de son traitement
Formation inadaptée
Management
Organisation /RH
Effectif insuffisant
Inaptitude à l'emploi
Système
Défaut de connaissance du système de communication
Système
Multiples supports de communication
d'information
Matériel / logiciel
Non utilisation des supports de communication
parties du dossier patient réparties dans l'espace
Non maîtrise de l'utilisation des conteneurs DOMETIC MT4B
Matériels et
Matériel
non maîtrise de l'utilisation des sondes externe LOGTAG
équipement
Sonde défectueuse
Non respect du cahier des charges
Prestataire
Opérationnel
Communication insuffisante avec le personnel du service
Approvisionnement Consommables (gants, blouses..) non disponibles
Individu
Défaut de connaissance des procédures
Facteur humain
Inter-relations
Défaut de connaissance des acteurs entre eux
Modalités de
Absence de contrôle de l'intégrité du produit
conservation et de Non respect des protocoles d'administration
Mauvais ordonnancement des tournées
Hygiène
Non respect des précautions standards et procédures
Clinique
Produit de chimiothérapie non conforme (étiquetage,
Non prise en compte des effets du traitement sur le patient
Iatrogénie
Préparer le plan de travail et
se laver les mains
Dangers
spécifiques
Contrôler le site d'injection
Dangers
génériques
Contrôler l'intégrité du produit Préparer le
(péremption, dosage,aspect produit, le
patient
visuel)
5
Contrôler la concordance
prescription/chimiothérapie
35
Identifier la voie
d'administration
1
Prendre connaissance de
l'ordonnance
Contrôler la concordance
prescription/patient
Contrôler la
prescription, le
produit, le
patient
ADMINISTRER
Transmettre le changement
d'état, l'évènement indésirable
Cartographie et gestion des risques de la prise en charge des patients sous
chim iothérapie injectable, pour hém opathie m aligne, par un service d'hospitalisation à
dom icile.
0,4
4,0E-2
2,0E-2
2,0E-2
0,2
20,0
0,5
2,0
0,5
2,5
0,5
0,2
5,0E-2
0,5
1,3
250,0
17,5
1,0
50,0
70,0
1,8
5,0
0,3
1,0
2,5E-4
4,0
1,0E-3
0,1
5,0
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
1,0E-2
Financement du risque
FINANCEMENT
CONSEQUENCES
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
ACTIONS DE REDUCTION
ou Actions de gestion
SYSTEME
DANGERS
Allocations des objectifs de sécurité
Objectifs par Ss-Syst/Ph/Fct
PRE
ALLOCATIONS
Classes de gravité
1E+0
G1
G2
G3
1E-1
G4
G5
CON
ALLOCATIONS
7.9E-2
Classes de gravité
1E-2
1E-3
4.3E-3 1E+0
G1
G2
G3
G4
G5
5.5E-4
1E-1
1E-4
6.0E-2
1E-2
1E-5
1E-6
1E-7
1E-8
2.8E-3
1E-3
Probabilité
Probabilité
Classes de gravité
4.2E-4
1E-4
1E+0
1E-5
INJ
ALLOCATIONS
1.7E-6
G1
G2
G3
G4
G5
1E-1
1.6E-8
7.2E-2
1E-6
1E-2
1E-7
1E-8
1E-3
Probabilité
Objectifs Système
1.3E-6
3.8E-3
5.2E-4
1E-4
1.2E-8
1E-5
1E-6
1.3E-6
1E-7
1E-8
1.4E-8
…..
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
CONCLUSION
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Intérêts et limites de la quantification
La quantification est avantageuse car elle permet :
 de construire la sécurité d’un système de façon efficace et cohérente ;
 de mettre en évidence les poids respectifs des scénarios d’accident et
hiérarchiser les risques ;
 de comparer des actions en diminution de risques ;
 de répartir de façon réaliste les responsabilités entre les équipes.
Cependant:
 elle ne peut pas par elle-même améliorer la sécurité du système. C’est la
profondeur, la rigueur et l’exhaustivité de l’identification des risques qui est
garante de la qualité de la quantification;
 elle nécessite des données consolidées (REX, essais, modélisation…). Sans
cela, l’approche AGR fondée sur l’évaluation qualitative de la vraisemblance du
risque doit être préférée.
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3

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