Ictus ischemico e Fibrillazione atriale: la genesi è sempre cardioembolica? Case Report Rosaria Condurso, S. Cenciarelli, E. Gallinella, E. Boncompagni*, A. Mattioni, I. Sicilia, C. Padiglioni, S. Mastrocola, C. Marando, S. Ricci USL Umbria 1 UO Neurologia Ospedale di Città di Castello *UO Radiologia Ospedale di Città di Castello Introduzione ESUS= Embolic Strokes of Undetermined Source Hart RG, Diener H-C, Coutts SB, et al, for the Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol 2014; 13: 429–38. Caso Clinico Donna di anni 86 Insorgenza improvvisa di afasia e deficit di forza agli arti di destra (ora insorgenza non determinabile). Anamnesi patologica remota: Ipertensione arteriosa, insufficienza renale in terapia conservativa Terapia farmacologica al domicilio: ASA 75 mg, ACE-inibitore, Inibitore di pompa H+ EN: afasia globale, deficit del VII nc destro centrale, deficit stenico agli arti di destra con FR 4/5 AS e 3/5 AI, ROT diffusamente ipoevocabili, stazione eretta e deambulazione possibile con appoggio bilaterale Esami ematici e strumentali • GR 3.8-4.10×106/uL, creatinina 2.13-2.93 g/dl glicemia 100-104 mg/dl, colesterolo totale 222 mg/dl, LDL 139mg/dl, trigliceridi 188 mg/dl, uricemia 8.2 mg/dl • TC encefalo in urgenza: Diffusa ipodensita' della sostanza bianca peri-ventricolare. Multiple piccole areole ipodense di natura malacica post-ischemica a carico dei nuclei della base, bilateralmente. Dilatazione delle cavita' ventricolo-cisternali per atrofia cerebrale diffusa. • TC encefalo di controllo: area ipodensa cortico-sottocorticale, in sede frontale paramediana alta a sx, riferibile a lesione ischemica di recente, nel cui contesto si apprezza modesto infarcimento emorragico. TC encefalo in urgenza TC encefalo di controllo Esami strumentali • ECG: ritmo sinusale (in 3 registrazioni) • ECO TSA: negativo per stenosi emodinamicamente significative • TCCD: non stenosi emodinamicamente significative • ETT: atrio sinistro ai limiti alti, ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro con normale FE, sezioni destre normali, aorta ascendente ectasica (38 mm), sclerosi valvolare aortica, al colordoppler lieve insufficienza mitralica e tricuspidale con PAPs di 44 mmHg, non versamento pericardico, vena cava inferiore Terapia Fase acuta • • • • ASA 300 mg Simvastatina 20 mg Enalapril 20 mg Gruppo multidisciplinare del nostro Centro Ictus (medici, infermiere, fisioterapista, logopedista, dietista) Eziopatogenesi? Cardioembolica ESUS RM encefalo(7°giornata): a sinistra in sede frontale parasagittale area di alterato segnale iperintensa nelle sequenze a TR lungo e Flair pesate coinvolgente anche il ginocchio del corpo calloso ed evidente anche in diffusione riferibile ad evento post-ischemico con secondario minimo infarcimento ematico. Ulteriori piccole aree di alterato segnale evidenti anche in ristretta diffusione sono apprezzabili in corrispondenza della regioni frontali bilateralmente e in sottocorticale. Flair DWI Sequenza angiografica arteriosa agenesia del tratto precomunicante della cerebrale anteriore di destra; una piccola formazione aneurismatica a carico dell'apice della basilare ACA R ACA ACoA AMA AMA L Eziopatogenesi? Cardioembolica ESUS Anomalia del Circolo del willis Anomalia del Circolo del Willis • normale conformazione → 16,8-45.2-60% • Le anomalie più frequentemente riportate sono a carico del circolo posteriore in particolare ACoP • Circolo anteriore → 47.20- 54.8% • Aplasia/agenesia ACA → 0.4-0.8% Lazorthes 1979 *Gunnal 2014, Klimek-Piotrowska 2013,Kapoor 2008, Efetkhar 2006 Esami strumentali Holter ECG Alle ore 3.25 innesco di fibrillazione atriale a risposta ventricolare media di 100 bpm presente fino alla fine della registrazione Eziopatogenesi? Cardioembolica ESUS Anomalia del Circolo del willis Conclusioni: • Non basta la multi-territorialità per parlare di cardio-embolismo, se in presenza di anomalia del Willis • La FA va ricercata in maniera “ossessiva”, prima di parlare di criptogenesi! • Nelle more della ricerca della FA, si può parlare di ESUS, ove si confermino le principali caratteristiche descritte nella definizione
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