GIO ORNATE NA AZIONALI DI STUDIO O SULLE TTECNICHE NEURORA ADIOLOGICHE BER RGAMO 2014 NEURORADIOLOGIA V VASCOLAR RE: TECNOLOGIE E T TECNICHE DI STUDIO O CHE: perco orso diagnnostico‐te erapeutico o del pazieente candidato a MAV INTRACRANIC ma Knife. radiochirurgia sterreotassica con Gamm TSRM Fiiscone Maariarosariaa –Neuroraadiologia Osp.Niguarda Milaano INTR RODUZION NE Le MAV d dell’encefa alo sono responsab r bili di morte o grav ve invalidittà in una alta percentuale di paz zienti in particolare p e nei primi 40aa di vita. Le MAV ssono lesio oni congen nite dell’e encefalo e/o midollo spinale , costituitte da un groviglio di arterie e e vene anomali. a Il sangue e passa da al distretto o arterios o a quello o venoso con alto fflusso ed alta pressione e,percorre endo dei canali c vasscolari ano omali dila atati e torttuosi. Questi ulltimi form mano una sorta s di g omitolo detto d nidu us. Una MAV V è quindi costituita a da una o più arterie afferen nti, da un nidus e da d vene di drenag ggio. LIZZAZION NE LOCAL Sono maggiormen nte localizzate negl i emisferi cerebrali,solo il15 5% nelle fo ossa posteriorre.Sulla ba ase della loro l localiizzazione e si possono classifficare in superficia ali e profo onde. Pag. 1 a 7 7 TRATTTAMENTO O pali modalità di tratttamento sono: Le princip ‐Chirurgiaa: con rim mozione co ompleta deella MAV ‐Embolizzzazione en ndovascolare:con o cclusione totale o parziale della M MAV hirurgia:tenendo conto che lee MAV che e meglio si adattanoo alla Gam mma Knife ‐ Radioch sono queelle di dimensioni intorno ai 33‐3.5 cm. TTRATTAM MENTO CHIRURGICO O La chirurggia ha com me obiettivo l’eliminnazione pe ermanentte della M AV mediaante l’interruzzione dellee arterie afferenti e la rimozio one del nidus. Il trattam mento chirurgico a vvolte può rrisultare troppo perricoloso e quindi no on praticabile. COLARE TRATTAMENTO ENDOVASC e artero‐vvenosa meediante l’in niezione Ha l’obietttivo di intterrompere la comuunicazione di materiale embolizzante all’interno del nidus..I principali agenti eembolici utilizzati sono l’On nyx e il Glu ubran : agenti liquiddi. Pag. 2 a 7 7 Purtroppo l’embolizzazione non perm mette sempre di ave ere l’esclussione com mpleta e definitivaa della mav. L’embolizzzazione p parziale rivveste com munque un n ruolo terrapeutico in quanto o riduce il rischio di emorragiia e rende e la MAV ppiù facilmente aggredibile chhirurgicam mente o mediantee terapia rradiante. TERA APIA RADIANTE :GA AMMA KN NIFE E’ un’esp pressione iin lingua in nglese chee significa bisturi ga amma e coonsiste in una strumenttazione radiochirurggica che basandosi su un siste ema di puuntamento o stereotasssico perm mette il traattamentoo di patolo ogie cerebrali mediaante l’utilizzo di un fascio di rradiazioni che andranno a coolpire la lesione pato ologica prreservando o il tessuto sano circosstante. nte radioattiva utilizzzata è il ccobalto.I rraggi gamma sono iindirizzati sul La sorgen bersaglio o mediantee dei collim matori chee li fanno convergere su un uunico punto Pag. 3 a 7 7 Un intervento di radiochirurgia consta di 4 fasi: ‐fissazione di un casco stereotassico ‐esecuzione in neuroradiologia degli esami angio e rm ‐elaborazione del piano di trattamento ‐inizio trattamento Mediante l’applicazione di 4 viti in c.o.viene fissato il casco in anestesia locale. In neuroradiologia il pz eseguirà una rm diagnostica con l’acquisizione delle seguenti sequenze: 3D FFE T1 senza mdc 3D FFE T1 con mdc 3D TOF HR arterioso Le sequenze sono caratterizzate da un numero di slice sufficientemente ampio da coprire tutta la testa e comprendere i markers del casco, angoli a zero per permettere la perfetta sovrapposizione delle immagini alle coordinate spaziali del casco. All’esame di rmn encefalo segue lo studio angiografico con l’utilizzo del casco e di un localizzatore che fornisce alle immagini dei punti di riferimento riconosciuti dal computer che elabora tali immagini per ottenere le coordinate della posizione nello spazio della lesione da trattare. PIANO DI TRATTAMENTO Eseguiti gli esami neuroradiologici il pz viene portato in Gamma Knife dove un’equipe formata dal NCH, dalFISICO SANITARIO, dal RADIOTERAPISTA e dal NEURORADIOLOGO elabora il piano di trattamento sulla base dei dati neuroradiologici e della ricostruzione tridimensionale della lesione usando un software sofisticato che consente di simulare il trattamento Pag. 4 a 7 INIZIO TRAT TTAMENTO O ne fissato al letto de el trattam mento med diante il ca asco. Duraante il tratttamento I L pz vien il pz restaa sveglio ee in grado di comun icare con l’esterno mediantee un colleggamento audio vid deo. Quando iil trattameento ha inizio il lettiino si spossterà,med diante gli oordini imp partiti dal computer, nei tre p piani dello o spazio coosì da focaalizzare le radiazionni sulla lesione da colpire. Pag. 5 a 7 7 FOLLOW‐UP L’irradiazione provoca fibrosi della parete vascolare che a sua volta innesca la trombosi dei vasi e quindi progressivamente l’occlusione della MAV. Tale processo è estremamente lento e richiede dai 6 mesi ai 3 anni. Per verificare i progressi della terapia il pz eseguirà periodicamente esami angio e/o rmn encefalo. Letture ‐BRADAC G.B. : Cerebral Angiography Springer Verlag, 2011 ‐V.GALLAI,M.PACIARONI : Trattato italiano delle malattie cerebrovascolari Un ringraziamento al Dr. A. La Camera responsabile del centro GAMMA KNIFE dell’A.O.Niguarda Milano per la disponibilità e per la frequentazione del suo centro. Recapito Autore Fiscone Mariarosaria S.C. Neuroradiologia A.O.Niguarda Ca’ Granda P.zza Ospedale Maggiore 3 20162 Milano (+39) 02 6444 7103 [email protected] Si ricorda che la presente pubblicazione della lezione è stata prodotta ad uso esclusivo di consultazione per gli iscritti al corso e al congresso. Ogni altro utilizzo potrebbe violare la normativa sul copyright, in particolare per quanto riguarda schemi e figure tratte dalla letteratura scientifica disponibile. Pag. 6 a 7 Pag. 7 a 7
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