Via Carlo Boggio 12 – 12100 Cuneo CN tel. +39 0171 450111 – fax +39 0171 1865270 email: [email protected] – web: www.aslcn1.it P.I. / Cod. Fisc. 01128930045 MODMLeg120 Foglio informativo Patenti di guida S.C. Medicina Legale Data di emissione:03/02/2014 Revisione n. 00 del 03/02/2014 S.C. MEDICINA LEGALE Direttore Dr. Marco Ellena DOCUMENTI per RILASCIO o CONSEGUIMENTO della PATENTE di GUIDA CARTA di IDENTITÀ o documento equipollente in corso di validità. N.° 1 FOTOGRAFIA, formato tessera, su sfondo chiaro (altezza 40 mm ± 5 mm, larghezza 33 ± 5 mm). TESSERA SANITARIA. CERTIFICATO MEDICO rilasciato da un medico di fiducia attestante i precedenti morbosi, il cui modello scaricabile è al seguente indirizzo: http://www.aslcn1.it/fileadmin/Medicina_legale/Modulistica/Certificato_medico_per_conseguimento_patente_di_guida.pdf MARCA DA BOLLO da Euro 16,00. VERSAMENTO per diritti visita medica della somma: - di € 32,00 per Patente cat. AM, A1, A2, A, B1, B. N.B.: Per il conseguimento della Patente cat. A1, A2, A, versamento di € 40,00 se si possiede patente di guida cat. C1 o superiore. - di € 40,00 per il CAP KA, KB, KC, KD. - di € 40,00 per Patente cat. C1 e superiori N.B.: Qualora fosse stata effettuata una visita presso una Commissione Medica Locale Provinciale, l’utente è tenuto a darne comunicazione a questo servizio prima di provvedere al pagamento della visita, in quanto in tali casi il pagamento non potrà essere rimborsato. GRADAZIONE LENTI in caso di uso di occhiali o lenti a contatto. CERTIFICAZIONE del costruttore in caso di utilizzo di PROTESI ACUSTICHE. RELAZIONE CLINICA, se affetti da DIABETE MELLITO, di un medico specialista in diabetologia o con specializzazione equipollente, operante presso strutture pubbliche o private accreditate e convenzionate. La prenotazione potrà avvenire presentandosi direttamente allo sportello di una delle sedi della Medicina Legale. Per gli orari vedi la pagina internet di ogni singola sede al seguente indirizzo: http://www.aslcn1.it/prevenzione/medicina-legale/accedere-al-servizio Via Carlo Boggio 12 – 12100 Cuneo CN tel. +39 0171 450111 – fax +39 0171 1865270 email: [email protected] – web: www.aslcn1.it P.I. / Cod. Fisc. 01128930045 MODMLeg120 Foglio informativo Patenti di guida S.C. Medicina Legale Data di emissione:03/02/2014 Revisione n. 00 del 03/02/2014 S.C. MEDICINA LEGALE Direttore Dr. Marco Ellena DOCUMENTI per RINNOVO della PATENTE di GUIDA Presente MODULO compilato. PATENTE di GUIDA o, qualora non in possesso, altro documento di identità in corso di validità. N.° 1 FOTOGRAFIA, formato tessera, su sfondo chiaro (altezza 40 mm ± 5 mm, larghezza 33 ± 5 mm) da incollare nell’apposito riquadro. TESSERA SANITARIA. VERSAMENTO di € 9,00 sul c/c postale n. 9001, intestato a “Dipartimento Trasporti terrestri – Diritti - ROMA”. VERSAMENTO di € 16,00 sul c/c postale n. 4028, intestato a “Dipartimento Trasporti terrestri – IMPOSTA DI BOLLO”. VERSAMENTO per diritti visita medica della somma: - di € 32,00 per Patente cat. AM, A1, A2, A, B1, B. - di € 40,00 per Patente cat. C1 e superiori. N.B.: Qualora fosse stata effettuata una visita presso una Commissione Medica Locale Provinciale, l’utente è tenuto a darne comunicazione a questo servizio prima di provvedere al pagamento della visita, in quanto in tali casi il pagamento non potrà essere rimborsato. GRADAZIONE LENTI in caso di uso di occhiali o lenti a contatto. CERTIFICAZIONE del costruttore in caso di utilizzo di PROTESI ACUSTICHE. RELAZIONE CLINICA, se affetti da DIABETE MELLITO, di un medico specialista in diabetologia o con specializzazione equipollente, operante presso strutture pubbliche o private accreditate e convenzionate. La prenotazione potrà avvenire presentandosi direttamente allo sportello di una delle sedi della Medicina Legale. Per gli orari vedi la pagina internet di ogni singola sede al seguente indirizzo: http://www.aslcn1.it/prevenzione/medicina-legale/accedere-al-servizio ________________________________________________________________________________ ATTENZIONE: incollare fototessera e compilare la parte sottostante Cognome _______________________________ Nome ______________________________ Incollare fototessera (su sfondo bianco) dimensioni: larghezza: 3,3 cm. altezza: 4 cm. Firmare all’interno del riquadro
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