Module 11A / DCEM 4 Récapitulatif ECN : réanimation Pr. Vincent Castelain Service de réanimation médicale Hôpital de Hautepierre / Strasbourg Module 11A / Réa V. Castelain NE PAS SE PERDRE Module 11A / Réa V. Castelain Ne pas se perdre… Module 11A / Réa V. Castelain FAIRE UN PLAN… Module 11A / Réa V. Castelain http://blog.iqmatrix.com/find-more-happiness Module 11A / Réa V. Castelain Gravité o Anamnèse / terrain o Clinique o Paraclinique Module 11A / Réa V. Castelain Anamnèse / terrain o Anamnèse – Brutalité de l’installation – Rapidité de l’évolution/dégradation o Terrain – Immunodéprimé au « sens large » – Pathologie(s) chronique(s) préalable(s) Module 11A / Réa V. Castelain Clinique o Respiratoire – Tachypnée > 30/min – Muscles respiratoires accessoires – Cyanose, désaturation o Circulatoire : Signe de choc – Hypotension PAS < 90mmHg et/ou PAM < 70 mmHg – Tachycardie > 120/min – Signe d’hypoperfusion d’organe… – Lactate… Module 11A / Réa V. Castelain Clinique o Neurologique – Ralentissement idéo-moteur: obnubilation – Confusion… – Coma, Glasgow < 8 – Convulsion o Hépatique o Autres…nutrition, surface cutanée…etc Module 11A / Réa V. Castelain Paraclinique o Biologique – Profondeur de l’hypoxie - PaO2/FiO2 / DAaO2 – Lactate +++ – Fonction rénale (urée, créat, K) – Atteinte hépatique (bili, TP) – Hémato: CIVD (Plaq,TP, V, Fg, Ddimères) – Mais également neutropénie, hypoalbuminémie… o Radiologique (bon sens…) – 1lobe ≠ multilobaire, bilat Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Diagnostic différentiel Orientation diagnostique Arguments POUR Arguments CONTRE Module 11A / Réa V. Castelain Diagnostic différentiel Orientation diagnostique Diagnostic Diagnostic + Module 11A / Réa V. Castelain Conduite à tenir Signes de gravité = Réanimation Module 11A / Réa V. Castelain Traitement symptomatique o Eviter (ou minimiser les risques) d’aggravation o Protection des voies aériennes o Maintient de l’oxygénation tissulaire o Elimination du CO2 Module 11A / Réa V. Castelain Eviter l’aggravation o A jeûn +/- SNG o Retirer corps étrangers / prothèses dentaires o Proclive 30° / position ½ assise o PLS… Module 11A / Réa V. Castelain Protection des voies aériennes o Vigilance o Glasgow < 8 o Trouble de la déglutition o Réflexe nauséeux Module 11A / Réa V. Castelain Protection des voies aériennes o Sédation / induction en séquence rapide o Laryngoscopie directe o Mise en place d’une sonde d’intubation o Contrôle de sa position – Auscultation, capno, radio Module 11A / Réa V. Castelain Maintient de l’O2 tissulaire o Apport d’oxygène – Lunette à O2: 2-3 L/min – Masque Venturi avec FiO2 jusqu’à 50-60%... – Masque à réserve avec O2: 10 – 15 L/min – VNI – CPAP avec FiO2 jusqu’à 100% – Intubation – Ventilation mécanique – Assistance respiratoire et/ou circulatoire extra-corporelle o Maintient de l’hémodynamique Module 11A / Réa V. Castelain Maintient de l’O2 tissulaire o Apport d’oxygène o Maintient de l’hémodynamique – Remplissage vasculaire / Expansion volumique – Catécholamines • Noradrénaline • Dobutamine • Adrénaline Module 11A / Réa V. Castelain Maintient de l’O2 tissulaire o Apport d’oxygène o Maintient de l’hémodynamique – Remplissage vasculaire / Expansion volumique • Transfusion de CG si Hb < 7g/dL (effet TaO2 +++) • Soluté salé isotonique (NaCl 9g/L) • Macromolécules… à l’abandon sauf Alb20% Module 11A / Réa V. Castelain Maintient de l’O2 tissulaire o Apport d’oxygène o Maintient de l’hémodynamique – Remplissage vasculaire / Expansion volumique – Catécholamines • Noradrénaline – Drogue vasoconstrictrice de choix +++ – Début 0,2μg/Kg/min – Objectif de PAM > 65 – 85 mmHg… Module 11A / Réa V. Castelain Maintient de l’O2 tissulaire o Apport d’oxygène o Maintient de l’hémodynamique – Remplissage vasculaire / Expansion volumique – Catécholamines • Dobutamine – Drogue inotrope de choix +++ – Début 3 à 5 μg/Kg/min – Objectif de perfusion tissulaire / lactate – Attention effet tachycardisant / TDR +++ Module 11A / Réa V. Castelain Maintient de l’O2 tissulaire o Apport d’oxygène o Maintient de l’hémodynamique – Remplissage vasculaire / Expansion volumique – Catécholamines • Adrénaline – Drogue de référence / puissance des 2 effets… – Vasoconstricteur et inotrope… – Effets métaboliques délétères – Début 0,1μg/Kg/min Module 11A / Réa V. Castelain Elimination du CO2 o Attention aux apports d’O2 Module 11A / Réa V. Castelain O2 Acteurs Ventilation CO2 Module 11A / Réa V. Castelain O2 CO2 Ventilation Module 11A / Réa V. Castelain O2 CO2 Ventilation Module 11A / Réa V. Castelain O2 CO2 Ventilation Module 11A / Réa V. Castelain O2 CO2 A condition que les centres bulbaires soient sensible à l’hypercapnie… Ventilation Module 11A / Réa V. Castelain Elimination du CO2 o Attention aux apports d’O2 FiO2 réglée pour SaO2 entre 88 et 92% Module 11A / Réa V. Castelain Elimination du CO2 o Attention aux apports d’O2 o VNI o Intubation et ventilation mécanique o Assistance extra-corporelle… Module 11A / Réa V. Castelain EXEMPLES http://projet-be-cool.over-blog.com/ Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain Module 11A / Réa V. Castelain « Derniers consensus » o o o o o o o o o o Mobilisation précoce Transport intra-hospitalier Assistance respiratoire extra-corporelle VNI SDRA Etats septiques graves AVC Etat de mal epileptique Thrombopénie Hémorragie digestive Module 11A / Réa V. Castelain
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