Français - CSSS de Gatineau

DOSSIER : H _____________
DEMANDE DE CONSULTATION
NUTRITION 2e LIGNE
CLINIQUE
CEDMA
Nom: __________________________________________
DDN: ___________________________________________
NAM : __________________________________________
Adresse : _______________________________________
__________________________Code postal___________
Téléphone :
(______) ___________________________
(______) ___________________________
Médecin de famille : ______________________________
Clinique Endocrinologie, Diabète et Métabolisme Adulte
DÉPISTAGE DES BESOINS : INTERVENTION NUTRITIONNELLE 2e LIGNE
En date du : __________________________
Patient diabétique type : 1
Patient diabétique type : 2
Comorbidités :
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Nous prévoyons que ce (tte) patient(e) aura besoin d’une évaluation nutritionnelle
pour les raisons suivantes :
Nouveau diagnostic Diabète type 1
Début d’insulinothérapie intensive
Contrôle glycémique instable malgré ajustements tentés
Révision du calcul des glucides méthode avancée
Nouveau calcul des glucides méthode avancée
Prévision de début de pompe à insuline
Le patient doit apporter, lors de son R-V :
1. Sa liste de médicaments à jour
2. Son carnet ou résultats de glycémie
3. Un journal alimentaire de 5 jours
Signature d’un professionnel : _______________________________________________________
Nom du médecin référent : _________________________________________________________
Vos coordonnées pour vous envoyer un rapport : ____________________________________________________
Il serait préférable de joindre la liste des médicaments et doses d’insuline prescrites.
Envoyez la requête par télécopieur au (819)966-6316 ou local F- 404 à l’hôpital de Hull,
116 boul. Lionel - Émond, Gatineau, Qc, J8Y 1W7
À l’usage du service de nutrition clinique CEDMA :
Date de réception de la requête :_______________Par : _____________________________________
CSSS DE GATINEAU, HÔPITAL DE HULL, 116 BOUL. LIONEL ÉMOND, GATINEAU (QC) J8Y 1W7
E
ISABELLE PINARD NUTRITIONNISTE DE 2 LIGNE
MISE À JOUR 07-2014

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