DEFINITION du SAHOS Syndrome d’Apnées Hypopnées Obstructives du Sommeil Syndrome associant des évènements respiratoires nocturnes anormaux et des symptômes cliniques Association de critères cliniques et polygraphiques A ou B + C A : somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres symptômes Ou B : symptômes suspects Et C : polygraphie ou polysomnographie avec IAH ≥ 5 Diagnostic et Traitement du SAHOS Dr M. Normand de la Tranchade Pneumologue Nouvelles Cliniques Nantaises Journée scientifique NCN - 22 mars 2014 Signes cliniques et interrogatoire Problématique : Chez qui dépister un SAHOS? ●les signes fonctionnels sont fréquents mais peu spécifiques ●La valeur prédictive de l'interrogatoire reste médiocre La prise en compte du « terrain » doit conduire à discerner les patients nécessitant un dépistage ou confirmation rapide du diagnostic Le « terrain » du SAOHS • Ronflement – Sonore, ancien, aggravé, gênant pour l’entourage – Symptôme sensible mais peu spécifique • Touche 20 à 25 % population • 70 à 95 % des SAS ronflent • 10 % des ronfleurs ont un SAS • Obésité – Facteur de risque essentiel • • • • Type viscéral , cou court et volumineux 2/3 SAS sévères (avec IAH > 30) ont IMC >30 1/3 SAS non obèses Prise de poids ++ > 7 kg dans l’année précédente • Anomalies ORL et mandibulaires – Obstruction pharyngée (hypertrophie luette, voile, amygales) – Rétromandibulie, dysocclusion dentaire, palais ogival .. Signes d’appel du SAHOS SIGNES DIURNES Hyper somnolence Fatigue diurne sensation de sommeil non réparateur SIGNES NOCTURNES Ronflements sévères et quotidiens apnées signalées par entourage Eveils brusques avec sensation d’étouffement Céphalées matinales Difficultés de concentration Nycturie > 1 /nuit Sommeil agité Troubles de la mémoire Sueurs nocturnes Troubles de l’humeur Comportements automatiques Syndrome dépressif Troubles de la libido / impuissance Accidents de la circulation accidents professionnels Hypersialorrhée Dépistage et interrogatoire • Recherche des symptômes évocateurs • Évaluation de la somnolence : EVA ou échelle d’Epworth – + somnolence auto +++ et au travail ++ • Éliminer d’autres troubles du sommeil et / ou causes de somnolence diurne ++ – – – – Déficit TS, décalage de phase, insomnie Médicaments SDJSR Narcolepsie, hypersomnies, parasomnies • Évaluer les comorbidités++ – Cardio-vasculaires : HTA, troubles du rythme récidivants, maladie coronarienne , AVC ou AIT récent – DNID – BPCO , insuffisance respiratoire hypercapnique Il est recommandé d’utiliser un questionnaire standardisé Signes cliniques • Examen : gorge, cou, cardiaque, respiratoire, poids(IMC), TA, SpO2 Diagnostic du SAHOS Problématique: Quel type d’enregistrement utiliser ? Pour quels patients? → Algorythme simplifié de prise en charge Polygraphie ventilatoire nocturne • capteurs – Débit aérien nasal +- buccal – Ronflement – Mouvements ou efforts respiratoires – SpO2 – FC – Position – actimétrie Polysomnographie • capteurs – Idem ⁺ – – – – EEG EOG EMG mentonniers EMG jambiers Définition des évènements respiratoires • Apnée : interruption totale du flux aérien pendant + de 10 secondes – Apnée obstructive : persistance d’efforts respiratoires – Apnée centrale : absence d’efforts respiratoires – Apnée mixte : apnée centrale puis obstructive • Hypopnée : pas définition simple – Diminution ≥ 50% du flux aérien pendant + de 10 secondes – OU : diminution du flux < 50% associée à une désaturation ≥ 3% ou à un MEV • RERA :augmentation des efforts respiratoires pendant le sommeil entrainant un micro éveil ( ↗ dépression oesophagienne) • IAH : index d’apnées hypopnées par heure de sommeil • Sévérité : 2 critères = IAH et degré de somnolence diurne évènements respiratoires • Apnée obstructive • SAHOS : AO ≥ 80% • persistance d’efforts respiratoires • Apnée centrale • SAS CENTRAL : AC ≥ 50 % • absence d’efforts respiratoires • Apnée mixte • apnée centrale puis obstructive évènements respiratoires • Hypopnée – Diminution ≥ 50% du flux aérien pendant + de 10 secondes OU : diminution du flux < 50% associée à une désaturation ≥ 3% ou à un MEV • Désaturation - décalée avec l’évènement respiratoire Tracé résumé de polygraphie ventilatoire luminosité actimétrie ronflement apnées saturation F.C validation Signaux EEG EOG EMG Tracé résumé de polysomnographie hypnogramme Syndrome d’Apnées Hypopnées Obstructives du Sommeil Polygraphie ventilatoire polysomnographie • Simplicité • Ambulatoire • disponibilité • • • • • Sous estime IAH • Sous estime MEV • Analyse sommeil • Diagnostics différentiels Labo spécialisé Hospitalisation Délais longs Coût / chronophage Probabilité pré test élevée de SAHOS ? NON Évaluer possibilité d’un autre trouble du sommeil PSG +- autre :TILE … OUI Y a t-il des signes d’autres pathologies du sommeil ? NON Polygraphie Ventilatoire Nocturne NON OUI PolySomnoGraphie Diagnostic certain? OUI NON Le diagnostic de SAHOS est-il certain ? Traitement Du SAHOS OUI Proposition de stratégie diagnostique chez un patient adulte adressé en consultation pour suspicion de SAHOS D’après les recommandations de la SPLF ( RMR vol 27 sup3 octobre 2010) RECOMMANDATION Polygraphie ventilatoire nocturne en 1ère intention si présomption clinique de SAHOS en l’absence d’arguments pour une autre pathologie du sommeil ( grade B ) • • • • Durée ≥ 6 heures Associée à un questionnaire Lecture manuelle des résultats++ Si discordance → polysomnographie Diagnostic de sévérité du SAHOS 1er critère : l’IAH Entre 5 et 15 léger Entre 15 et 30 modéré IAH ≥ 30/h sévère 2ème critère : la somnolence diurne légère : peu de retentissement sur la vie sociale et professionnelle lors d’activités nécessitant peu d’attention Modérée: répercussion modérée sur la vie sociale et professionnelle lors d’activités nécessitant plus d’attention( concert, réunion) sévère : répercussion importante sur la vie sociale et professionnelle lors d’activités de la vie quotidienne (manger, parler, marcher, conduire++) Évaluation pré-thérapeutique du patient SAOHS Évaluer la somnolence diurne Questionnaire d’Epworth : suffisant ?? TILE? TME? Test d’Osler? aptitude à la conduite et risque professionnel ? Bilan fonctionnel respiratoire BPCO associée : Overlap Syndrome ? Syndrome d’Obésité Hypoventilation associé? EFR / GDS Bilan cardio vasculaire et métabolique Bilan ORL TRAITEMENT du SAHOS par PPC Évidence princeps : Sullivan 1981 Pression Positive Continue Principe : générateur d’air sous pression relié au patient via un tuyau canelé et un masque étanche Efficacité sur normalisation IAH +++ Évolution favorable des symptômes et QV : plus variable Question difficile : que traite –t-on? : des symptômes ou un IAH? Réduction de la morbidité cardio vasculaire? Importance des cohortes++ TRAITEMENT du SAHOS par PPC • Il est recommandé de traiter par PPC les patients ayant un IAH ≥ 30/h : grade A • Si IAH < 30/h tenir compte : – Des comorbidités cardio-vasculaires graves • • • • • HTA réfractaire ou en trithérapie Troubles du rythme récidivants (ACFA) AVC ou AIT Accident coronarien Insuffisance cardiaque – Du degré de somnolence diurne ++ – L’âge n’est pas un facteur limitant PPC : le choix des armes • Les machines PPC « modernes » PPC historique de Sullivan PPC : le choix des armes • Les masques Masque facial Masque nasal Embouts narinaires mentonnière TRAITEMENT du SAHOS par PPC • Modes de fonctionnement – Pression « autopilotée », PPC « intelligente » – Pression fixe • Titration de la PPC – – – – déterminer le niveau de pression efficace Objectif idéal : IAH< 5/h Le plus souvent : autopilotée avec auto-titration à domicile Difficultés : apnées centrales, insuff. cardiaque ou respiratoire • titration manuelle en hospitalisation – Ex : P 90 = 11,6 cm H2O TRAITEMENT du SAHOS par PPC • Observance – Minimale recommandée de 3 à 4h – Optimale ≥ 5 à 6h – Résultats • Observance moyenne de 65 à 85% à 1 an • Échecs : le + souvent au cours des six 1ers mois • Mêmes résultats fixe vs autopilotée – En cas de difficultés • Revoir choix du masque / Fuites • Réglages de pression / Mode de pression • humidificateur TRAITEMENT du SAHOS par PPC • Éducation thérapeutique – Impact positif • Compréhension de la maladie • Principes du traitement / Bienfaits attendus de la PPC • Risques / Effets secondaires et inconvénients • Acceptation / ressenti / échanges entre patients • Suivi – – – – Observance à 1 mois? Cs à 3 mois / 6 mois / puis 1 fois/an Somnolence résiduelle? Résultat insuffisant malgré suivi et correction des problèmes? • Absence d’amélioration clinique • Mauvaise tolérance • IAH résiduel ≥ 10 (ou 15?) • DISCUTER POLYSOMNOGRAPHIE ++ PPC : à retenir – Traitement de 1ère intention des formes sévères • IAH> 30/h • Somnolence invalidante – Nécessite un savoir faire technique et suivi en collaboration patient/prestataire/médecin – prestataire COMMUNICATION médecin – Nécessite une évaluation des résultats et un suivi dans le temps Les Ateliers d’Arcachon SAHOS modéré Alternatives thérapeutiques à la CPAP Réduction pondérale OAM Chirurgie Traitement positionnel Autres ?
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