IDENTIFICACIÓN INDUSTRIAL TITULAR ________________________________________________ CIF/NIF ___________________ Dirección ___________________________________________________________________________ Localidad _____________________________________ C.P. _____________ Tfno _______________ 2.- DATOS DE LA ACTIVIDAD NOMBRE DE LA INDUSTRIA _________________________________________________________ Dirección Industrial ___________________________________________________________________ Localidad _____________________________________ C.P. _____________ Tfno ________________ REPRESENTANTE O ENCARGADO ___________________________________________________ Dirección Industrial ___________________________________________________________________ Localidad _____________________________________ C.P. _____________ Tfno ________________ ACTIVIDADES _____________________________________________________________________ _________________________________________________ Códigos CNAE Productos finales (Tipo y cantidad) _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Trimestres de trabajo/año _____________________________________________________________ Nº de empleados _________________________ Turnos de trabajo ____________________________ 3.- DATOS DE LOS VERTIDOS CAUDALES CONSUMIDOS Red de abastecimiento _____________________________ Autoabastecimiento _____________________________ TOTAL _____________________________ m3/trimestre m3/trimestre m3/trimestre * Adjuntar las copias de las facturas de agua, correspondientes al último periodo anual. VERTIDOS Evacuación al Sistema Integral de Saneamiento SI NO Localización de los vertidos (calle/arqueta) ______________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 4.- OBSERVACIONES __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _______________, a _____ de ______________ de _______ Firma Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero 208 1680003, Base de Datos de Terceros, cuya finalidad es la gestión de personas que tienen o han tenido alguna relación con el Ayuntamiento y podrán ser cedidos de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de Carácter Personal. El órgano responsable del fichero es el concejal de Nuevas Tecnologías. El interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el servicio de Atención al Ciudadano, av. Gibraltar 2, 28912 Leganés (Madrid). Todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida ley Orgánica 15/1999. ALCALDIA PRESIDENCIA DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE LEGANÉS FPR-15.01/02