KYSTE HYDATIQUE DU FOIE Définition-Généralités: Tumeur liée au développement dans le parenchyme hépatique du taenia du chien appelé écchinoccocus granulosis sous sa forme larvaire : embryon héxacanthe. Poche kystique dans le foie Echographie = Diagnostic positif Fréquence +++ dans notre pays ALGERIE = hyper endémie hydatique Femme et enfants +++ atteints. Épidémiologie : • Fréquence : – Pays d’endémie ; Grèce, bassin méditerranéen, Amérique latine (Chili, Argentine et Brésil). – Localisation hépatique : 60-70% – Le développement du kyste est lent, le diagnostic se fait après 15 ans d’évolution dans 50% des cas. • Sexe : Variable : – En Algérie : Femme : 70% et homme 30% des cas. • Age : tout âge. • Contage : Contact avec les chiens domestiques. • Contamination : – Zones d’élevage de moutons – Professions exposées : boucher ou berger. – Malades opérés pour autres localisations hydatiques. Parasitologie: • Forme adulte : tænia Echinococus Granulosus responsable de la forme vésiculaire de l’hydatitose hépatique, • c’est un verre long de 5-8 mm qui comprend: – Une tête ou scolex muni de 4 ventouses armés de 36 – 42 crochets répartis en deux rangées – Un cou – Un corps formé de 3-4 anneaux dont seul le dernier est ovigeré – 6 mois- 2 ans dans l’intestin grêle. œuf = Embryophore Ovoide contient des embryons hexacantes Vivent 2 ans à la surface du sol Résiste à l’eau de Javel et T° -25 +25°c Cycle parasitaire: • Les œufs éliminés dans le milieu extérieur • Ingérés par hôte intermédiaire • Homme =hôte accidentel • Migration du parasite dans l’organisme • Fermeture du cycle 1 Dr BELKHAROUBI Déroulement du cycle : L’homme s’infeste accidentellement en ingérant des aliments ou de l’eau souillée par des défécations de chien. Sous l’action des sucs digestifs ; la cuticule (membrane héxacanthe) s’ouvre et le scolex est libéré. L’embryon héxacanthe porteur de six crochets grâce auxquels il perfore la paroi intestinale, chemine dans le système porte ; il se heurte au premier barrage. L’embryon de 20-30 microns de diamètre va se bloquer à cause des capillaires les plus intimes, la fixation hépatique se faisant dans 60% des cas ; il peut franchir la barrière hépatique et se fixer au poumon, la rate, rein, cerveau et os. Dans le foie l’embryon qui a perdu ses crochets se transforme en une vésicule remplie de liquide ; c’est l’hydatide ; celle-ci se développe lentement pour atteindre en six mois la taille d’une cerise et en plusieurs années celle d’une orange. Contamination humaine: • Contamination directe par le chien • Contamination indirecte eau, légumes, crudités souillés par les excréments du chien contaminé • Pas d’Infection interhumaine ni par ingestion directe de viscères contaminés Anatomie Pathologique : Le kyste ; est entouré de trois membranes : 1. INTERNE : Proligère ; Elle est fertile donnant des vésicules filles . 2. MOYENNE : Cuticule ; Stratifiée anhiste (sans cellules) sécrétée par le proligère. 3. EXTERNE :Adventice ou périkyste ; fait de parenchyme hépatique condensé s’épaissit lors du vieillissement du kyste ; forme le périkyste, dont l’ablation oblige à passer dans le parenchyme sain car il n’y a pas de plan de clivage. Adventice Vésiculation endogène Cuticule externe Proligère interne Liquide hydatique Sable hydatique Vésiculation exogène Stades lésionnels du KHF: L’évolution du kyste s’effectue sur trois stades : 1. Kyste uni vésiculaire: ( jeune) contenu clair eau de roche, adventice souple, traitement facile 2. Kyste multi vésiculaire : (vieilli) polylobé, vésicules filles +bile+pus (Vésiculation: Endogène=vésicule fille à l’intérieur du kyste, Exogène =vésicule fille à l’extérieur= récidive) 3. Kyste involué ou calcifié : Le périkyste est imprégné de calcium créant une barrière entre le kyste et le foie. Le parasite est transformé en une masse gélatineuse imprégnée ou non de bile avec présence constante de scolex. 2 Dr BELKHAROUBI CLINIQUE : • Notion de contage (mouton,chien,zone d’endémie hydatique) • Evolution très lente (après 15 ans d’évolution dans 50% des cas. • Circonstances de découverte – Examen systématique – Complication du kyste • Le KHF reste longtemps latent et se révèle soit par: • Brefs épisodes douloureux de l’hypochondre droit sans caractères précis. • Troubles dyspepsiques mineurs ; se traduisant par une certaine intolérance digestive, ballonnement postprandial. • Migraines • Episodes fébriles isolés. • Poussées subictériques fugaces. • Accidents rarissimes type urticaire (rupture dans le péritoine). • TDD : KHF non compliqué à développement antérieur ; – Circonstances de découverte : Le KHF est longtemps latent, le diagnostic se pose lorsqu’il existe : Une masse fortuitement découverte par le malade ou son médecin Douleurs de l’hypochondre droit ou épigastrique. Hépatomégalie avec ou sans douleurs ou lors d’un examen complet AEG plus ou moins importante Survenue d’une complication ; lors l’ASP ou d’un Téléthorax ; - Des calcifications plus ou moins arrondies de l’aire hépatique. - Surélévation de l’hémicoupole diaphragmatique droite. Lors du bilan hépatique. Après laparoscopie qui montre un affleurement du kyste sur la surface hépatique. DIAGNOSTIC MORPHOLOGIQUE : A.S.P : – élévation en brioche de la coupole diaphragmatique droite – Calcifications : aire hépatique = bien arrondies,comme tracées au compas, discontinues,estompées) – Calcifications coques boules Échographie hépatique : • Topographie du kyste • Nombre et taille du kyste • Image échographique dépend du stade évolutif du kyste • Classification échographique de GHARBI: Type I = kyste purement liquidien avec ou sans épaississement des parois Type II = décollement de la membrane germinative ( split wall) Type III = image multicloisonée = vésicules filles Type IV = masse solide Type V = masse solide à parois calcifiées. 3 Dr BELKHAROUBI Tomodensitométrie : • Excellent moyen d’imagerie • Même image que l’échographie • Permet de faire le diagnostic différentiel avec: – kyste sereux, – abcès hépatique – tumeur solide bénigne ou maligne du foie. Autres Examens : • Cholangiographie per opératoire = fistules bilio-kystiques EXAMENS BIOLOGIQUES : Réactions sérologiques AG -AC ,ils mettent en évidence des anticorps spécifiques du KHF • Méthodes qualitatives: – Immunoélectrophorèse = 5ème Arc de précipitation ( 1-15 arcs) • Méthode quantitative : – Hemaglutination passive – Immunofluorescence DIAGNOSTIC POSITIF : • Contexte épidémiologique • Examen clinique • Examen radiologique : ASP, échographie, TDM et artériographie. • Examen d’immunoélectrophorèse et réaction d’immunoprécipitation. • L’indication opératoire est alors posée, faute de quoi l’évolution se fait vers une augmentation du volume du kyste ou vers une complication. Diagnostic différentiel : • Kyste biliaire simple • Abcès hépatique • Polykystose hépatorénale • CHC nécrosé • Angiome du foie COMPLICATIONS DU KHF : 1. Compression 2. Fissuration du kyste 3. Rupture 1. Compression : – Voies biliaires = Ictère – Veine porte = HTP – Veines Sus Hépatiques = S.Budd-Chiari – Veine cave =circulation Collatérale, Oedème MI – Organes de voisinage = estomac,DD,Colon, rein, rate, plèvre, poumon 2. Fissuration du kyste : • Dans les voies biliaires avec parfois ouverture large →syndrome cholédocien, angiocholite →infecQon du kyste →fistule bilio-kystique→ abcès hépatique →syndrome de suppuraQon profonde • péritoine →échinococcose péritonéale • plèvre →pleurésie biliaire • Bronches →fistule biliobronchique avec vomique, biliophQsie 3. Rupture : accident brutal spontané ou traumatique . • En péritoine libre →choc anaphylacQque →DC ou échinococcose secondaire 4 Dr BELKHAROUBI TRAITEMENT DU KHF : But du TRT : • Tuer le parasite • Traiter le kyste ou sa cavité résiduelle • Traiter les complications(fistules bilio-kystiques) bilio • TRT essentiellement chirurgical • TRT médical (mebendazole, fluoromebendazole, albendazole) Bilan préopératoire : • Bilan du parasite: – Kyste sein ou compliqué, unique ou multiple – Autres localisations viscérales • Poumon (téléthorax) • Rate ( échographie) • Rein ( écho, UIV) • Péritoine ( écho) • pancréas • Bilan de l’hôte – Correction des troubles hydro-éléctrolitiques hydro – Correction d’une anémie – Correction des troubles de l’hémostase – Bilan hépatique ( bilirubine, phosphatases alcalines transaminases) – Sérologie de l’hydatidose hydatidose Voies d’abord : • Sous costale droite • Incision en S de HCD • Bisouscostale • Médiane sus ombilicale • xyphopubienne Exploration : • Nombre, • siège, • taille, • éventuelles complications, • autres localisations • Echographie per opératoire 5 Dr BELKHAROUBI Méthodes chirurgicales : 1. Destruction du parasite – Libération des adhérences – Protection des champs opératoires – Ponction +vidange du kyste – Ouverture du kyste – Stérilisation de la cavité kystique ( scolicide = H2O2 ) 2. Cholangiographie per opératoire – Ponction VB ou VBP – Injection produit de contraste ( diodone) – Etudie l’arbre biliaire – Fistules bilio-kystique – VBP – oddi 3. Traitement de la cavité résiduelle : 1. Méthodes conservatrices: a. Drainage externe: • Avantages: simple, rapide, intervention de sauvetage • Inconvénients: cholerragie+++, infection = abcès sous phrénique, suites longues, néglige les fistules bilio-kystiques b. Réduction sans drainage de Posada • Avantages: suites simples • Inconvénients: petit kyste, kyste de l’enfant, uni vésiculaire sans fistule biliaire c. Résection du Dôme Saillant (RDS) et Mise à Plat (MAP) Suppression partielle de la cavité résiduelle Surjet hémostatique sur les berges Traitement des fistules bilio-kystiques Drainage externe de la cavité restante • Avantages: simple, sécurité • Inconvénients : morbidité, mortalité+++, suites longues 2. Méthodes radicales : a. Périkystectomie: Ablation du kyste et du péri kyste. – Totale ou Partielle – À kyste ouvert ou à kyste fermé • Avantages: grande efficacité,supprime le kyste et le péri kyste, supprime le risque de récidive,supprime les cavités résiduelles et leurs suppuration,prévient les fistules biliaires+++ Inconvénients: risque hémorragique non négligeable( echo per op, Cavitron ) b. Périkystorésection: périkystectomie passant dans le parenchyme hépatique saint en liant directement les pédicules glissoniens. c. Hépatectomie: satisfaisante dans son principe mais l’inutile sacrifice parenchymateux en limite les indications 6 Dr BELKHAROUBI INDICATIONS : • Bilans: terrain, lésionnel • Voie d’abord = sous costale droite , en S prolongée selon la localisation du kyste • Péri kystectomie totale doit être privilégiée • TRT des complications: – Ouverture large dans les VB =désobstruction +KEHR – Fermetures des fistules périphériques – Suture des fistules latérales – Drainage trans-fistulaire des fistules proches du hile Problèmes particuliers : • KHF multiple = TRT conservateur • Formes associées: – Hydatidoses abdominale = interventions successives – Hydatidose hépato-pulmonaire = TRT KHP en premier ou simultanément. – Forme de l’enfant = réduction sans drainage de Posada CONCLUSION : • KHF = affection fréquente et grave • Le meilleur TRT est le TRT préventif – Abattage des chiens errants – Lutte contre l‘abattage clandestin de moutons – Cependant une fois la maladie déclarée,le TRT chirurgical reste adapté aux conditions matérielles et technique dans lesquelles il est réalisé 7 Dr BELKHAROUBI Tous droits réservés. Ce fichier peut être diffusé librement à condition que ce soit gratuitement et qu’il n’y soit apporté aucune modification. Auteur : Numérisation: Amine Meghaizerou, Zino Belaib le 9 février 2014
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