Colangitis aguda. ¿Cómo la trato yo? El cirujano

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Colangitis aguda.
¿Cómo la tratoAGUDA
yo? El cirujano
MEMORIAS.
COLANGITIS
Colangitis aguda. ¿Cómo la trato yo?
El cirujano
Dr. Héctor Orozco-Zepeda
Hospital General de Sahuayo, Michoacán, Mich.
PAPEL DEL CIRUJANO
La tríada que la caracteriza fue descrita desde 1877 por
Charcot:
1. Ictericia.
2. Fiebre.
3. Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.
Las causas más frecuentes de obstrucción biliar, que
son la causa más frecuente de la colangitis:
1. Cálculos biliares.
2. Estenosis:
a) Benignas.
b) Malignas
La combinación de obstrucción más colonización bacteriana de la bilis, dan como resultado: colangitis. Cuando aparece colangitis, puede ser leve o muy severa. Un
bajo porcentaje pueden presentar hipotensión arterial y
obnubilación mental y hasta un 5% pueden presentar
shock séptico.
Antiguamente a este pequeño grupo se le diagnosticaba colangitis purulenta, pero se ha visto que no hay
relación entre la presencia de pus en vía biliar y la severidad de la enfermedad, por lo que quizás el término más
apropiado sea el de colangitis tóxica.
En general, reposo, hidratación intravenosa y antibióticos es el tratamiento de inicio, seguido del tratamiento
de la obstrucción, aunque en un grupo de pacientes se
requiere descompresión biliar urgente.
Este grupo es aquel que se presenta con deterioro
clínico por falla al tratamiento de inicio del shock séptico.
Cuando el árbol biliar se obstruye y la bilis se infecta
(bacterias en bilis que no se mueve, proliferan) aparece
bacteremia, debido al aumento de presión intraductal con
reflujo biliar hacia las venas y linfáticos intrahepáticos
(Jacobson).
A esto se suman la producción de mediadores de la
inflamación como las endotoxinas, interleucinas 1 y 6
que producirán profundos cambios hemodinámicos en
la colangitis tóxica.
Colangitis clínica, no se produce por bilis infectada u
obstrucción sin bilis infectada. Es más frecuente que se
infecte la bilis por obstrucciones aún parciales por coledocolitiasis, que en obstrucciones totales malignas.
El origen de las bacterias (las más frecuentes son Escherichia coli y Klebsiella pneumuniae como gramnegativos y Esterococcus entre los grampositivos) es reflujo del duodeno, o vía sangre portal o sangre arterial
contaminada o por una vesícula crónicamente infectada.
La causa más frecuente de obstrucción es la benigna:
coledocolitiasis estenosis benignas (iatrogenia), estenosis de anastomosis bilio-digestivas y después las malignas, entre las que se pueden contar además de los tumores, colangitis, esclerosante.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Además de fiebre, ictericia y dolor (Charcot) puede haber contusión mental e hipotensión arterial (Reynolds)
o sea la colangitis tóxica.
Aparte del cuadro clínico y de laboratorio, lo que nos
puede ayudar a confirmar el diagnóstico es el ultrasonido
(dilatación de vías biliares, litiasis vesicular o biliar).
La tomografía computarizada (litiasis árbol biliar, dilatación vías biliares, tumoraciones en la encrucijada pancreato-hepato biliar, colangiografía retrógrada transduodenal, colangiografía percutánea, colangio-resonancia
magnética.
Descompresión biliar: En el pasado la única alternativa, era la quirúrgica, vgr. coledocotomía, exploración
de vías biliares, colocación de sonda T en la vía biliar,
esfinterotomía transduodenal, esfinteroplastia transduodenal, derivación bilio-digestiva, vgr. hepático yeyuno
anastomosis en Y de Roux, coledoco-duodeno-anastomosis, colocación de sondas en T intrahepáticas después
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Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Supl. 2, 2007
de una anastomosis alta hepático-yeyunal en Y de Roux,
etc.
Actualmente existen varias alternativas antes de pensar en el procedimiento quirúrgico como colocación de
drenajes percutáneos en las vías biliares). Colangiografía endoscópica transduodenal con esfinterotomía, lavado de sendas biliares y extracción de cálculos. Esfinterotomía y colocación de férulas en las vías biliares por
vía endoscópica trasduodenal, exploración de vías biliares por vías biliares por vía laparoscópica previa colecistectomía (cirugía de mínima invasión)
REFERENCIAS
1. Blumgart LH, Fong Y. Surgery of The Liver and Biliary Tract-2000.
2. Charcot JM. Lecons sur les meladies du fore des voices biliares et des
veins. Paris, Faculte de Medicine de Paris; 1877.
Orozco-Zepeda H
3. Csendes A, Fernández M, Uribe P. Bacteriology of the Gallbladder bile
In normal Subjetcs. Am J Surg 1975; 129: 629.
4. Dineen P. The importance of the route of infección in experimental
biliary obstrucción surgery. Gynecology and obstetrics 1964;
119:1001
5. Gould RJ, Vogelzang RL, Neiman HL, et al. Percutaneos Biliary drainage as en initialtherapy In sepsis of the biliary tract, surgery. Gynecology
and obstetrics 1985; 523.
6. Lai ECS, Tam PC, Paterson IA et al. Emergency Surgery for sovere
acuta cholangitis: The high risk patients. Annals of Surgery 1990;
211: 55.
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8. Reynolds BM, Dargan EL. Acute osbtrutive Cholangitis: A Distinct clinical Syndrome. Annals of Surgery 1959; 150: 299.
9. Escat SB, Chergi D, et al. Surgery vs. endoscopy as primary treatment in
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