): 000 --000
Giornale di Tecniche Nefrologiche & Dialitiche 2014 ; 00 (00):
DOI: 10.5301/GTND.2014.12180
ABSTRACTS
XXXII Congresso Nazionale
EDTNA/ERCA
San Benedetto del Tronto (AP)
8-10 Maggio 2014
INTENSITÀ DI CURA E COMPLESSITÀ
ASSISTENZIALE
1
45. Progetto di riorganizzazione infermieristica in emodialisi
secondo i criteri dell’intensità di cura
GTND_14_EDTNA0004NURSING NEFROLOGICO
P. Giurdanella, S. Cavina, T. De Tommaso, C. Mazzini, S. Sebastiani,
L. Tridici
U.O. Emodialisi, Azienda Policlinico Universitario S. Orsola-Malpighi,
Direttore Prof. S. Stefoni, Bologna
introduzione: Il modello scelto e adottato per l’elaborazione di questo progetto è quello proposto da Pitacco e Silvestro (2003). Esso
nasce principalmente per analizzare la complessità assistenziale e
per orientare la qualità e la quantità delle risorse dedicate all’assistenza, secondo il criterio della competenza e del peso assistenziale.
Il progetto di riorganizzazione si sviluppa considerando la diversa
complessità di assistenza di ogni paziente e il diverso livello di competenze degli infermieri, riorganizzando il piano delle attività assistenziali per intensità di cure.
Materiali e Metodi: Il progetto di cambiamento è incentrato su tre
elementi:
1. COMPLESSITÀ ASSISTENZIALE - Attraverso la definizione
dei parametri di instabilità clinica, sarà possibile individuare la
criticità del paziente. Solo in questo modo si potranno definire
i diversi livelli di intensità di cura. Si definiscono STABILI i
pazienti:
• stabilizzati neurologicamente, ovvero svegli, coscienti e in
grado di eseguire movimenti semplici e di manifestare i propri
sintomi;
• emodinamicamente stabilizzati, ovvero stabilizzati durante la
seduta extracorporea con terapia medica e/o con l’impiego di
tecniche depurative di tipo misto diffusivo/convettivo;
• in assenza di angina intradialitica ricorrente;
• con funzione respiratoria autonoma, in assenza di necessità
ricorrente di ossigeno terapia
Si definiscono INSTABILI i pazienti in condizioni cliniche diverse
da quanto descritto sopra.
In base ai parametri di stabilità definiti, vengono individuate 4 tipologie di pazienti.
Tipologia di paziente
Score
Stabile
Presenza di tutti i 4 criteri di
stabilità (SCORE 4)
Moderatamente instabile
Assenza di 1 criterio di stabilità
(SCORE 3)
Altamente instabile
Assenza di 2 o più criteri di
stabilità (SCORE da 2 a 0)
Acuto
Pazienti in Insufficienza Renale
Acuta (I.R.A.), in insufficienza
Renale Cronica (I.R.C.), scompensati (edema polmonare acuto,
iperpotassiemia, ipercalcemia,
acidosi metabolica) e sottoposti
al trattamento emodialitico per
la prima volta
(SCORE 0)
Sulla base dei criteri descritti, ogni singola camera di dialisi sarà
suddivisa a bassa/media/alta complessità. Pertanto, le camere da
3 postazioni potranno avere uno score complessivo che può oscillare
da 10 a 12 (bassa complessità), da 7 a 9 (media complessità) oppure
da 0 a 6 (alta complessità).
2. LIVELLO DI COMPETENZA DEGLI INFERMIERI - Per definire
il livello di competenza degli Infermieri di Dialisi vengono presi
in esame tre diversi fattori:
- anni di servizio espletati all’interno del reparto
- dossier formativo personale e corrispondenza con il piano
formativo previsto e programmato dall’Unità Assistenziale
- titoli di studio specialistici inerenti alla Dialisi/Area Critica
Dall’analisi di questi fattori ogni infermiere viene collocato in una
delle 5 seguenti categorie:
- infermiere di dialisi ESPERTO SENIOR: infermiere con anzianità di reparto superiore ai 20 anni e che ha partecipato ad almeno
l’80% dell’attività formativa (residenziale e sul campo) rispetto a
quella prevista;
- infermiere di dialisi SPECIALIST: infermiere con anzianità di
reparto superiore ai 5 anni, in possesso di un Master specifico in
Area Critica e/o con indirizzo Nefrologico e che ha partecipato
Tutti gli abstract sono stati pubblicati così come pervenuti alla Segreteria Organizzativa
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ad almeno l’80% dell’attività formativa (residenziale e sul campo)
rispetto a quella prevista;
- infermiere di dialisi ESPERTO: infermiere con anzianità di reparto
superiore ai 5 anni e che ha partecipato ad almeno l’80% dell’attività formativa (residenziale e sul campo) rispetto a quella prevista;
- infermiere di DIALISI: infermiere con anzianità di reparto tra i 2 e
i 5 anni e che ha partecipato ad almeno l’80% dell’attività formativa (residenziale e sul campo) rispetto a quella prevista;
- infermiere di dialisi NEOFORMATO: infermiere con anzianità di
reparto inferiore ai 2 anni.
Sulla base del livello di competenza raggiunto, a ciascun Infermiere
sarà assegnata la camera con il livello di complessità assistenziale
corrispondente.
Tipologia di camera
Livello di competenza
Infermiere esperto Senior
Camera ad alta intensità (score 0/6)
Infermiere Specialist
Infermiere esperto
2
Infermiere esperto Senior
Camera a media intensità (score 7/9)
Infermiere Specialist
Infermiere esperto
Infermiere di Dialisi
Infermiere esperto Senior
Infermiere Specialist
Camera a bassa intensità (score 10/12)
Infermiere esperto
Infermiere di Dialisi
Infermiere Neoformato
3. GESTIONE INFORMATIZZATA - L’organizzazione del Reparto
Dialisi secondo i criteri di intensità di cura richiede necessariamente una piattaforma informatizzata capace di coniugare il livello di
criticità del paziente con il livello delle competenze infermieristiche
richieste.
È stato predisposto, pertanto, un software specifico in grado di mettere insieme gli elementi caratterizzanti del progetto e di fornire indicazioni organizzative al Coordinatore e ai Case Manager.
In particolare, il software propone una visuale “dall’alto” del reparto,
che permette una visione complessiva della struttura, delle postazioni
dialitiche, dei pazienti programmati (e relativa complessità assistenziale) e degli infermieri presenti (il software gestisce anche la parte
relativa alla pianificazione dei turni infermieristici).
Conclusioni: La possibilità di visualizzazione “dall’alto” dell’intero
reparto determina la possibilità di agire in contemporanea sulle diverse leve che regolano l’organizzazione per intensità di cura.
Il software, in automatico, gestisce i trattamenti dialitici, incrociando
costantemente il livello di criticità assistenziale con il livello delle
competenze richieste. L’infermiere Case Manager assume la rilevan-
2
te funzione di mediare e gestire le necessità previste dal software con
il mutare delle condizioni cliniche e organizzative presenti in un dato
momento all’interno del Reparto.
Bibliografia:
- Silvestro A, Pitacco G. La complessità e l’assistenza infermieristica: significati e modalità di analisi per la composizione dell’equipe assistenziale. XXII Congresso Nazionale Aniarti, 12-13-14
Novembre, Bologna, 2003.
- Pitacco G. Un Modello di analisi della complessità assistenziale. I
quaderni, supplemento dell’Infermiere, n. 8-9/2003.
2
49. Valutazione integrata per intensità/complessità del paziente
emodializzato: esperienza del Centro Dialisi dell’Ospedale
Maggiore di Bologna
R. Toschi, M. Ballarini, D. Baraldi, M. Russo
Azienda USL di Bologna, Bologna
Introduzione: Il panorama sanitario ed epidemiologico attuale presenta caratteristiche per cui è indispensabile ripensare il modello
organizzativo dei servizi e anche l’intero paradigma assistenziale.
Spunti di riflessione provengono da interlocutori prestigiosi quali l’OMS, il Ministero della Salute e le Regioni e tutti focalizzano
l’attenzione sulla necessità di adeguare i nostri servizi, in un’ottica
di percorsi assistenziali, alla gestione integrata dei pazienti cronici.
La cronicità è la sfida assistenziale del nostro secolo e richiede una
lettura attenta delle sue caratteristiche per garantirne una corretta
gestione. Il paziente emodializzato è, forse, quanto di più cronico
si possa immaginare e necessita, perciò, di un modello assistenziale
che sia in grado non solo di rispondere, ma addirittura di prevederne
i bisogni. Il Centro Dialisi CAD dell’Ospedale Maggiore di Bologna
è inserito nel contesto di un presidio ospedaliero che dispone di circa
700 posti letto di degenza a varia intensità e di un Pronto Soccorso
che, in media, registra 250 accessi nelle 24 ore.
Materiali e metodi: Il team medico e infermieristico del CAD è formato e addestrato per differenziare l’intervento assistenziale in base
alla tipologia di paziente (acuto o cronico) e alla sede del trattamento
(Centro Dialisi, rianimazione, terapie intensive).
Per rispondere in maniera adeguata ai bisogni assistenziali dei pazienti che presentano la necessità di effettuare un trattamento emodialitico presso il CAD sono stati previsti alcuni interventi strategici:
- il CAD è stato suddiviso in due sedi logistiche, una struttura open
space da 15 postazioni dedicata al trattamento dei pazienti cronici,
provenienti dal domicilio, e una composta da 5 box e un open space
da 4 postazioni, dedicata al trattamento dei pazienti cronici ricoverati e dei pazienti acuti;
- è stata implementata la valutazione assistenziale, intesa come accertamento infermieristico, che viene effettuata prima dell’accesso
al CAD di ogni paziente ricoverato che necessiti di trattamento
emodialitico.
Discussione: La differenziazione delle postazioni dialitiche comporta
dunque un’identificazione delle diverse tipologie di pazienti, per poi
effettuare una corretta allocazione, e tale attività di bed management
deve prevedere strumenti di valutazione oggettiva. Durante un periodo di 6 mesi di sperimentazione, un gruppo di lavoro multi professionale ha elaborato, adattando strumenti già validati, due schede di
valutazione, una per l’identificazione dell’intensità di cura (VIEWS
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modificata) e una per la complessità assistenziale (MAPr modificato);
il compito del gruppo era soprattutto di tarare correttamente gli indici
di intensità/complessità al fine di fornire un quadro esatto delle caratteristiche del paziente.
Entrambe le schede sono state poi consegnate dal gruppo di lavoro,
nella versione operativa, ai singoli operatori che, dopo un’opportuna
formazione, stanno provvedendo a sperimentarle sul campo.
Conclusioni: Al termine della fase di sperimentazione sul campo,
prevista per il Giugno del 2014, verranno raccolte tutte le annotazioni
e le proposte degli infermieri e dei medici, per arrivare alla versione
definitiva che verrà presentata per la validazione.
Bibliografia:
- Rees JE, Mann C. Use of the patient at risk scores in the emergency
department: a preliminary study. Emerg Med J 2004; 21: 698-9.
- Gao H, McDonnell A, Harrison DA, et al. Systematic review and
evaluation of physiological track and trigger warning systems for
identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007;
33: 667-79.
- Winters BD, Pham JC, Hunt EA, Guallar E, Berenholtz S, Pronovost PJ. Rapid response systems: a systematic review. Crit Care
Med 2007; 35 (5): 1238-43.
- Devita MA, Bellomo R, Hillman K, et al. Findings of the First Consensus Conference on Medical Emergency Teams. Crit Care Med
2006; 34 (9): 2463-78.
- Paterson R, MacLeod DC, Thetford D, et al. Prediction of inhospital mortality and length of stay using an early warning scoring
system: clinical audit. Clin Med 2006; 6 (3): 281-4.
- Burch VD, Tarr G, Morroni C. Modified early warning score
predicts the need for hospital admission and inhospital mortality.
Emerg Med J 2008; 25: 674-8.
- Silvestro A, Maricchio R, Montanaro A, Molinar Min M, Rossetto P. La complessità assistenziale. Concettualizzazione, modello di
analisi e metodologia applicativa. McGraw-Hill, Milano 2009.
3
31. L’indice di complessità assistenziale (ICA) nell’Unità
Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianto
G. Bacchi, A. Bellini, P. Fabbri, D. Faro, S. Guadagnin, A. Leccese,
A. Simari, S. Venturelli
U.O. Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Policlinico Universitario S.
Orsola-Malpighi, Direttore Prof. S. Stefoni, Bologna
Introduzione: Pazienti sempre più anziani e con aumentate comorbidità e il bisogno di ottimizzare le risorse umane in organico nei
4 settori del nostro reparto hanno portato il gruppo a ipotizzare una
diversa organizzazione del lavoro.
Metodologia: Lo studio di tipo prospettico ha arruolato in modo
consecutivo pazienti ricoverati nei settori del reparto di nefrologia
dal 18 Marzo al 13 Maggio 2013, valutandoli attraverso il modello
delle prestazioni infermieristiche e gli strumenti operativi elaborati
da M. Cantarelli e B. Cavaliere. Esclusi pazienti di età <18 anni.
Risultati: I valori analizzati mostrano un ICA medio giornaliero nei
settori a b c e d rispettivamente di 21.91, 22.22, 38.10 e 29.03.
Conclusioni: L’analisi ha evidenziato un’inattesa equivalenza del valore ICA nei settori A e B di degenza e, come ci si aspettava, un ICA
maggiore nel settore C terapia intensiva. Ha sorpreso il valore ICA
del settore D della degenza. Lo strumento dell’ICA valutato prima
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del ricovero potrebbe aiutare a scegliere la migliore allocazione per il
paziente e ottimizzare le risorse assistenziali disponibili.
Bibliografia:
- Cantarelli M. Il Modello delle Prestazioni Infermieristiche. Masson
ed., Milano 1996.
- Cavaliere B. Metodologia per la rilevazione della complessità
assistenziale infermieristica: calcolo dell’indice di complessità
assistenziale. Management infermieristico 1 (NS), 1999.
4
06. Core competence infermieristica in dialisi extracorporea
D. Valentina
Emodialisi di Dolo, Asl 13 Mirano, Venezia
Introduzione: Nell’unità operativa in cui lavoro stiamo preparando
una scheda per valutare la core competence infermieristica, utilizzando lavori già validati. L’impronta dell’organizzazione degli item
relativi alle competenze infermieristiche deriva dal progetto Tuning
Educational Structures in Europe.
Materiali e metodi: Sono stati definiti gli item e le scale di misurazione tipo Likert. Le competenze vengono declinate in attività, che
non sono però semplici azioni, ma processi profondi. Ecco il perché
dei diversi livelli. Il punteggio può servire per valutare periodicamente l’infermiere e per poterne vedere il suo decorso curriculare.
Tutti gli item possono essere classificati (eventualmente grazie a una
colorazione) in 4 macroaree.
Si propone una matrice delle competenze per classificarle.
Le quattro macroaree proposte sono:
- competenze generali sanitarie
- competenze tecnico specialistiche
- competenze di relazione
- competenze situazionali e di contesto organizzativo-gestionale
LEGISLAZIONE ITALIANA - Il D. Lgs. 229/99 (legge Bindi) parla dell’aggiornamento professionale e della formazione permanente
degli operatori sanitari. La formazione alimenta la multidimensionalità delle competenze del professionista. Le macroaree (e l’eventuale colorazione specifica) servono a evidenziare e a esemplificare
questo concetto. Ogni macroarea di competenza può essere seguita
dall’elenco dell’attività formativa svolta durante l’anno. È, quindi,
possibile trarne un audit annuale per visionare l’attività formativa
in funzione delle macroaree di competenza, per poter evidenziare
punti di forza e punti da rinforzare (bisogni formativi). Utile allegare una sezione anagrafica corredata da un curriculum formato
europeo. La filiera legislativa che delinea i tratti delle competenze
infermieristiche inizia con il D.M 739/94; seguono, poi, la L. 42/99,
la L. 251/2000, la L. 1/2002, il Codice Deontologico del 2009 e la L.
43/2006. A tutt’oggi, attendiamo spiragli di luce, viste le schermaglie
che ne frenano la crescita.
Discussione: core La competence si inserisce nel sistema del governo
clinico. Le abilità, le conoscenze, gli attributi e i comportamenti critici per realizzare le pratiche di leadership si inseriscono nel contesto
dell’ “efficacia clinica”. Per alcuni aspetti riguarda anche la formazione e l’aggiornamento professionale. Una piena consapevolezza e
una formazione continua volta alla ricerca e allo sviluppo mirano
anche alla gestione del rischio. A tale proposito risulta utile che il
servizio infermieristico in ogni azienda sanitaria possa, attraverso un
documento di facile consultazione, valutare le risorse umane per po-
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terle utilizzare in altri reparti (la consulenza infermieristica) secondo
un percorso pianificato.
Conclusioni: Nella nostra U.O.C., abbiamo sentito anche l’esigenza
di rivedere le attività dell’O.S.S. per migliorare il benessere organizzativo. Il progetto costruito è stato fatto partendo da riflessioni del
Dr. L. Benci (Le professioni sanitarie non mediche, pg. 319) circa
il punto di forza dell’O.S.S., la “FLESSIBILITÀ e il suo essere SOCIOSANITARIO”, e il punto debole, “FORMAZIONE NON COERENTE”. Abbiamo stilato un documento con le job descriptions.
L’attività di formazione avviene nei ritagli di tempo (isorisorse),
annotando in un diario. Alla fine del percorso, l’operatore potrà avere una scheda delle job descriptions per cui è stato formato, che
diviene un documento depositato e firmato dal responsabile della
gestione del personale. Il progetto, tuttora in corso, ha creato tanto
entusiasmo negli operatori.
Bibliografia:
- Bacchielli MP, Pediconi F. Un modello per la realizzazione del
dossier formativo: il progetto pilota della regione Marche. QA,
rivista della Società italiana per la qualità dell’assistenza sanitaria. 20 Aprile 2009.
- Napoli L. Una scheda di valutazione delle competenze del personale: strumento per il coordinamento infermieristico dei servizi di dialisi. Giornale di tecniche Nefrologiche & Dialitiche
2012, n° 1.
- Il progetto Tuning Educational Structures in Europe. L’infermiere 2012; 49 (3): e39-48.
- Il core curriculum in cure palliative. Società italiana di cure palliative. Aprile 2013. www.sicp.il/materiali/il-core-curriculumdellinfermiere-cure-palliative, ultimo accesso 18.01.2014.
- Il Codice Deontologico dell’infermiere del 2009.
- Benci L. le professioni sanitarie (non mediche). I ed., Milano:
McGraw-Hill, 304-19.
- Cavicchioli A, Casson P, Morello M, Pomes A, Zanella G. Manuale per l’operatore sociosanitario III ed. Milano: Casa editrice Ambrosiana; 747-71.
- Negrisolo A, Burattin B, Stivanello L, Gattolin F. Le figure di
supporto all’assistenza infermieristica: linee guida per l’integrazione nel processo assistenziale. In and out Novembre 2004,
Supplemento: 3-47.
- Gianaroli A. Inserimento della figura dell’O.S.S. in dialisi. In
Atti 7° Convegno interregionale degli infermieri di nefrologia
e dialisi sezione Piemonte e Valle d’Aosta. 2010, 26 Settembre:
1-12.
- Meneghello B. Progetto riorganizzativo in un’unità operativa
di pneumologia: da un modello organizzativo per compiti a un
modello organizzativo per settori con presa in carico dell’utente
(tesi master universitario di I livello coordinamento infermieristico). Padova: Università degli studi di Padova 2007.
- Buccione D. Scienza e management. L’infermiere, Maggio
2006; 11-2.
- Benedetto MT, Ferri C. Il ruolo degli infermieri e degli O.S.S.
nei servizi di emodialisi. L’infermiere 2007; 24.
4
5
38. La dialisi fuori dalla dialisi nell’Azienda USL di Bologna: garantire la qualità assistenziale al paziente in setting di Terapia
Intensiva
V. Melandri, M. Ballarini, L. Bianchi, S.E. Cioinac, A. Fini, M. Russo,
R. Toschi, B. Sofritti
Azienda USL Bologna, Bologna
Introduzione: L’Azienda USL Bologna dispone di 7 Centri Dialisi
presenti all’interno dei propri Presidi Ospedalieri e, per rispondere
ai requisiti di accreditamento regionale e alle crescenti necessità
clinico-assistenziali dei pazienti ricoverati presso le terapie intensive, i CAD Maggiore e Bellaria e il CAL Bentivoglio hanno attivato un percorso per poter effettuare trattamenti dialitici a
chi ne presenta la necessità ma non può essere trattato presso i
Centri Dialisi.
Metodologia: È stato creato un percorso specifico per il trattamento
emodepurativo e idrosottrattivo del paziente, coinvolgendo il personale medico e infermieristico dei Centri Dialisi e delle Terapie
Intensive/Rianimazione. Il percorso ha inizio con l’effettuazione di
una consulenza nefrologica e, se vi è l’indicazione al trattamento
dialitico, l’infermiere di dialisi effettua la valutazione assistenziale
al paziente utilizzando l’apposita scheda. L’infermiere di dialisi si
occupa dell’avvio e del termine del trattamento dialitico ed è a disposizione per qualsiasi problema inerente il trattamento, mentre la
sorveglianza del paziente è affidata al personale infermieristico delle
terapie intensive. La collaborazione tra gli infermieri dei vari servizi
è stata prodotta grazie a un percorso formativo unico che prevedeva
una formazione teorica e una formazione sul campo specifica per le
proprie competenze.
Risultati: Nel periodo Gennaio-Dicembre 2013 sono stati effettuati
i seguenti trattamenti:
CAL Bentivoglio
N° di trattamenti effettuati presso Terapia Intensiva Bentivoglio 31
N° pazienti trattati 6
CAD Ospedale Maggiore
N° di trattamenti effettuati presso UTIC 18
N° pazienti trattati 12
N° di trattamenti effettuati presso Rianimazione 2
N° pazienti trattati 1
CAD Ospedale Bellaria
N° di trattamenti effettuati presso Rianimazione 70
N° pazienti trattati 6
Conclusioni: L’attivazione del percorso ha permesso di garantire il
trattamento dialitico presso le terapie intensive dell’Azienda USL
di Bologna e la riduzione dei costi dovuti ai trasporti dei pazienti
e, infine, ha permesso la collaborazione tra professionisti di diverse
realtà e lo sviluppo di competenze avanzate per il personale assistenziale.
L’assistenza alla persona con insufficienza renale si trova di fronte a
sfide sempre nuove.
Considerata l’emodialisi come tecnica ad alta specializzazione, che
comporta una serie di rischi e che viene effettuata al paziente critico
ricoverato in Terapia Intensiva, si sottolineano i concetti riguardanti:
• l’adeguata conoscenza teorico-pratica degli infermieri che eseguono la dialisi;
• la conoscenza del proprio campo d’azione in termini di autonomia
e responsabilità;
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• un’elevata sensibilità verso i problemi della sicurezza;
• un buon livello di collaborazione interprofessionale in termini
clinici, assistenziali e comunicativi;
• la formazione del personale a tutti i livelli come priorità e risorsa,
al fine di garantire maggiore qualità al sistema che pone al centro i
bisogni e l’integrità del paziente.
La combinazione delle conoscenze e delle capacità tecniche e relazionali peculiari degli infermieri di Dialisi e degli infermieri della
Terapia Intensiva rappresenta un efficace meccanismo di raggiungimento degli obiettivi assistenziali specifici.
La collaborazione ha portato a rafforzare le competenze dei professionisti e rappresenta un valore essenziale e necessario per assicurare l’erogazione di cure efficaci e sicure; a tal fine, la formazione si
configura come strumento indispensabile e privilegiato.
6
12. L’intensità assistenziale infermieristica a fronte della nuova
tecnologia dialitica
T. Poloni1, C. Calabria1, F. Piccinini1, E. Milesi1, G. Minì1, R. Capoferri2
1
Nefrologia e Dialisi NephroCare, Ospedale Bolognini, Seriate, Italia
2
NephroCare Italia, Clinical Nurse Specialist, Napoli, Italia
Introduzione: I sofisticati dispositivi di controllo e di profiling dei
nuovi sistemi di dialisi hanno migliorato efficienza e sicurezza della
terapia emodialitica, ma richiedono considerevoli competenze infermieristiche per la gestione dell’attività dialitica.
Metodi: L’impatto della nuova tecnologia sull’intensità assistenziale infermieristica è stato valutato in un mese di attività nella nostra
unità di dialisi (204 pazienti, 2535 sedute totali), monitorando gli
interventi infermieristici, suddivisi in interventi tecnici per gestione dell’apparecchiatura/regolazione dei parametri di trattamento
e interventi clinici per sintomatologia dei pazienti (ipotensione,
crampi, problemi di accesso vascolare, ecc.). Un questionario
sottoposto ai pazienti ha valutato la percezione soggettiva dei vantaggi psico-fisici ottenuti dalla tecnologia applicata e dall’assistenza ricevuta.
Risultati: Routine a parte (connessione/disconnessione del paziente dal circuito extracorporeo), gli interventi infermieristici sono stati relativamente scarsi: 7.3 ± 1.3/paziente/mese (0.56 ± 0.1/seduta)
interventi tecnici per controllo, e 7.0 ± 2.9/paziente/mese (0.54 ±
0.2/seduta) interventi clinici. La migliore tolleranza del paziente a
questa applicazione e la consapevolezza dei vantaggi delle nuove
tecnologie sono stati documentati dal questionario.
Conclusioni: La nuova tecnologia dialitica sembra ottenere migliori efficienza e sicurezza del trattamento, percepite pienamente dai
pazienti. Il lavoro infermieristico è facilitato, ma richiede conoscenze ed esperienza più approfondite, pienamente acquisibili in
non meno di un anno di addestramento.
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INFERMIERISTICA NEFROLOGICA AVANZATA
E GESTIONE DEI PERCORSI
7
51. Protocolli assistenziali nella gestione del paziente cronico
complesso: “Linee Guida nella gestione clinica”
D. Antonelli
Direttore SIOT ASL BAT, Coordinatore Nazionale SIICP
La crescente necessità di assicurare una continuità assistenziale a
livello territoriale e domiciliare attraverso la deospedalizzazione, la
presa in carico dell’assistito, l’integrazione socio-sanitaria e la rete
dei servizi rende necessario un percorso formativo a livello avanzato per la gestione dei problemi prioritari di salute della comunità, attraverso la pianificazione, la realizzazione, il monitoraggio e la
valutazione di strategie assistenziali globali, tempestive e di elevata
qualità a bassa, media ed elevata complessità assistenziale. La sfida
principale, in ambito sanitario, sarà di pensare e proporre nuovi modelli organizzativi di presa in carico di pazienti cronici e complessi,
in grado di rispondere al cambiamento qualitativo e quantitativo della domanda di salute, e di perseguire uno sviluppo sostenibile di un
nuovo sistema sanitario, nel quale le cure primarie svolgono un ruolo strategico e assistenziale fondamentale e la figura dell’infermiere
care-manager diventa il perno principale di tutto il Sistema Salute.
Quindi, saranno prospettate le nuove Linee Guida e nuovi protocolli
assistenziali di presa in carico dei pazienti cronici.
8
52. L’Infermiere Case Manager in Dialisi Peritoneale
M.P. Zito, R. Pacifico, G. Savino, C. Fabbri
Dialisi Peritoneale, Policlinico Universitario, Azienda Ospedaliera S.
Orsola-Malpighi, Bologna
Introduzione: In dialisi peritoneale, l’Infermiere Case Manager
(ICM), insieme al gruppo infermieristico, inizia la conoscenza del
paziente nei colloqui, iniziando l’accertamento e la valutazione dei
bisogni educativi e socio assistenziali e seguendolo fino all’inizio del
percorso formativo che porterà il paziente alla gestione domiciliare
autonoma della metodica dialitica. L’ICM, costruendo quella relazione terapeutica che medierà successivamente il rapporto paziente
e gruppo infermieristico, prende in carico la persona e la famiglia,
recuperandone il ruolo e la socialità. Diventa un punto di riferimento
e facilitatore del percorso di cura, pronto a intervenire in tante piccole
situazioni che farebbero vivere e gestire non in maniera corretta la
dialisi peritoneale, prevenendo le complicanze a essa connesse, e a
smussarle. Il ruolo dell’ICM, quindi, è un intreccio di competenze
sociali, legislative e sanitarie. Infatti, è, prima di tutto, un mediatore
per la risoluzione di problemi e assicura la continuità di cura, modulando la rigidità della rete, la frammentazione dei servizi, l’inadeguato utilizzo di alcune risorse e l’inaccessibilità delle cure.
Descrizione delle fasi di sviluppo del percorso: Calando questa riorganizzazione globale nella cura dei pazienti in dialisi peritoneale o in
predialisi che abbiano già scelto questa tecnica dialitica, l’attuazione
della presa in cura inizia quando il paziente, insieme alla famiglia,
viene affidato dal medico all’infermiere e al Case Manager, che
5
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verificano e approfondiscono l’accertamento, pianificando con loro
il percorso clinico assistenziale che li porterà alla scelta della metodica dialitica. Quando arriva il momento della scelta terapeutica, il
Case Manager e il team medico e infermieristico si assicurano che il
paziente abbia compreso il peggioramento clinico e, insieme, pianificano il percorso clinico assistenziale come:
• l’inserimento di catetere peritoneale;
• il training alla dialisi peritoneale;
• l’inserimento in lista trapianto di rene.
Tutto il processo assistenziale personalizzato viene periodicamente
rivalutato con il team sino all’invio al domicilio del paziente, seguito,
poi, nei follow-up e nella gestione delle possibili acuzie.
Discussione: Nella fase di training, il rapporto è quotidiano, il paziente diventa autonomo nella gestione della terapia dialitica dopo circa
due settimane e, poi, viene in ambulatorio, se non ha problemi clinici,
una volta al mese, ma ciò non comporta una “presa” in carico minore
rispetto al paziente che in emodialisi viene visto tre volte alla settimana, ma una “gestione” deospedalizzata e, forse, più impegnativa
per chi deve gestire un percorso assistenziale, accertare i bisogni e
valutare lo stato psicologico nel breve tempo in cui il paziente viene
in ambulatorio o risolvere soprattutto al telefono gli eventuali bisogni
o stati d’animo del paziente o della famiglia. Ogni infermiere in dialisi
peritoneale e, soprattutto, il Case Manager che si dedica al paziente in
dialisi domiciliare devono, oltre ad avere competenze nella comunicazione, essere innovativi e pratici e fermamente convinti nella capacità
di autocura del paziente. L’ICM in dialisi peritoneale si inserisce nel
coordinamento del processo assistenziale, anche se tutti gli infermieri
che si prendono cura del percorso formativo dell’assistito sono “gestori del caso”. L’ICM diventa “garante” dei percorsi assistenziali di
ogni singolo assistito preso in carico e, oltre a essere una figura di
riferimento per il paziente, lo è per l’equipe multidisciplinare. Il turno lavorativo affidato al Case Manager è principalmente quello della
mattina, perché di mattina sono concentrate le maggiori attività ambulatoriali, e ciò permette la memoria storica delle attività nella gestione
di qualsiasi percorso assistenziale di ogni paziente, che va dal followup all’invio del materiale dialitico mensile a domicilio.
Conclusioni: Nella logica gestionale del paziente dalla predialisi alla
dialisi peritoneale domiciliare, la figura dell’Infermiere Case Manager è inserita a pieno credito nell’ottica del lavoro in equipe, dove,
nel rispetto delle singole professionalità, tutti operano per obiettivi
condivisi e l’obiettivo per tutti è una maggiore autonomia del paziente e della famiglia nella gestione della malattia di cui tutto il team
si fa carico. L’Infermiere Case Manager è la persona prossima, è
l’agente di collegamento, è un professionista, è una risorsa organizzativa ad alto valore aggiuntivo, è il “capitano” di un equipaggio che
percorre una rotta comune. Egli prende decisioni e orienta l’agire,
ma è grazie al contributo di ogni membro che si raggiunge la meta.
Ogni gruppo ha un leader (formale/istituzionale) e il Case Manager
deve essere un leader che armonizza il bisogno dell’utenza, i bisogni
individuali, i bisogni dell’azienda e i bisogni del gruppo.
Bibliografia:
- Chiari P, Santullo A. L’infermiere Case Manager. Milano, McGrawHill 2001.
- Moiset C, Vanzetta M. La qualità nell’assistenza infermieristica.
2006.
- D’Ivernois JF, Gagnayre R. Educare il paziente: guida all’approccio
medico-terapeutico. Milano, Mediserve (Edizione italiana a cura di
M.G. Albano e L. Sasso) 1998.
-
Ferraresi A, Gaiani R, Manfredini M. Educazione terapeutica:
6
metodologia e applicazioni. Roma, Carocci Faber 2004.
- Gatta C, Derossi V. Progetto Florence, un cammino verso la presa
in carico.
- Atti seminario “L’infermiere Case Manager e il team multi professionale” Bologna, 23 Maggio 2008.
- Zanella E. Case management e percorsi di continuità nei processi
assistenziali.
9
53. Il Case Manager in Emodialisi dalla presa in carico alla gestione dei bisogni dell’assistito sottoposto al trattamento emodialitico
S. Brintazzoli, C. Elia
Nefrologia Dialisi e Ipertensione, Ospedale S. Orsola-Malpighi,
Direttore A. Santoro, Bologna
Introduzione: La figura professionale dell’Infermiere Case Manager
fornisce e coordina servizi sociali, sanitari e assistenziali, creando
un modello unico assistenziale centrato sul singolo malato. Questo
ruolo si esplica con la presa in carico della persona, fin dal primo
momento dell’accoglienza e garantendo la continuità assistenziale
per tutta la durata della sua vita emodialitica. Questo comporta il
compito di interfacciarsi con molteplici protagonisti che il setting
assistenziale prevede, in primis con l’assistito e la sua famiglia, nei
momenti destinati all’attività educativa. I pazienti che afferiscono
al nostro centro dialisi sono suddivisi in tre turni dialitici (mattina,
pomeriggio e sera).
Obiettivo: L’orario di turno dei Case Manager era stato organizzato
solo per il turno della mattina e del pomeriggio, penalizzando i pazienti del turno serale. Per questo motivo, è stato modificato l’orario
della terza Case Manager, per dare la possibilità nella stessa giornata
di monitorare un numero maggiore di pazienti per attuare una pianificazione assistenziale basata su un accertamento infermieristico diretto.
Sulla base di questa necessità, si è pensato di attuare degli interventi di
miglioramento: migliorare l’accoglienza in emodialisi, in cui la figura
del Case Manager risulti essere, insieme al paziente e alla famiglia,
l’attore principale del percorso, in grado di garantire la continuità assistenziale a tutti i pazienti nei tre turni e di iniziare un percorso di
Educazione Terapeutica strutturato e concordato.
Metodologia: Il Case Manager, inserito in un’equipe multiprofessionale, è presente durante tutte le fasi di accoglienza e durante un
percorso educativo alla persona assistita e al care giver, che l’accompagnerà per buona parte della sua vita in dialisi mediante un percorso
strutturato. Sono stati creati nuovi strumenti operativi, che si integrano con quelli già in uso in reparto: indicatori di struttura, processo ed
esito, che possano consentire al Case Manager di rilevare, leggere
e interpretare i dati rispetto alla qualità percepita dall’utenza nei tre
turni di dialisi.
Strumenti: Lo strumento infermieristico utilizzato per accertare i
bisogni del paziente, i problemi interdialitici, le complicanze dell’accesso vascolare è Sybilla: la cartella infermieristica informatizzata.
Essa documenta l’assistenza e contiene parametri e dati dialitici grazie ai quali si comprendono l’andamento clinico, la tolleranza dialitica e l’efficacia dei trattamenti.
Lo strumento utilizzato per realizzare un programma di Educazione
Terapeutica al Paziente e alla sua Famiglia è Luna: la cartella educativa che permette l’acquisizione di competenze manuali e cognitive.
Risultati: Attraverso l’utilizzo di nuovi strumenti operativi integrati
con quelli già in uso in reparto che mettono in evidenza indicatori di
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struttura, processo ed esito ha consentito al Case Manager di rilevare,
leggere e interpretare i dati rispetto alla qualità percepita dall’utenza.
Conclusioni: Per assistere un malato cronico oggi, non è più sufficiente essere in grado di interpretare segni e sintomi o saper dializzare la persona utilizzando correttamente un’apparecchiatura da
dialisi. Bisogna capire e accettare che le persone che si affidano alle
nostre cure dovranno essere accompagnate per anni, allo scopo di
garantire loro una degna qualità di vita. Occorre che il Case Manager
e il gruppo multiprofessionale creino delle solide relazioni umane e
dare continuità nel processo assistenziale. Occorre dimostrare che il
gruppo si farà carico del paziente con competenza, grazie a un percorso strutturato e condiviso. Solo in questo modo si otterrà la fiducia
del paziente e gli si potranno chiedere modifiche di comportamento
e abitudini di vita, allo scopo di renderlo protagonista del proprio
percorso di cura.
Bibliografia:
- Kanizsa. L’ascolto del malato, 1999.
- Zannini. Medical humanities e medicina narrativa. Nuove prospettive nella formazione dei professionisti della cura, 2001.
- Evans RW, Manninen DL, Garrison JP Jr, et al. The quality of life
of patients with end-stage renal disease, 1985.
- Knowles. Teorie dell’apprendimento in Psicologia educativa, 1980.
- Chiari P. Santullo A. L’infermiere case manager dalla teoria alla
prassi, 2a Edizione Milano, McGraw-Hill 2010.
- Valentini O. L’educazione del paziente e della famiglia e il ruolo
del case manager - Esiti sensibili alle cure infermieristiche: analisi
critica della letteratura.
- Boaretti C, Trabucco G, Rugiu C, et al. Rapporti tra adattamento,
qualità di vita e supporto familiare e sociale nel paziente in trattamento dialitico. Giornale Italiano di Nefrologia 2006; 23 (4):
415-23.
- Bona M. L’accoglienza quale indicatore della qualità percepita
da operatori e utenti. Management Infermieristico 1999; 4: 22-30.
10
43. ALESC: “Percorso standardizzato del lavoro in team in
ambito emodialitico”
C. Elia, G. Alfano, M. Cecchi, G. Cusano, M. Ferri, V. Luongo, G.
Maranesi, F. Magri Mazzini, P. Perrone, G. Stefanizzi, A. Semeraro,
V. Guadagno
Nefrologia Dialisi e Ipertensione, Ospedale S. Orsola-Malpighi,
Direttore A. Santoro, Bologna
Introduzione: Il ruolo del Case Manager all’interno della nostra
U.O. è una figura riconosciuta che periodicamente organizza riunioni
del gruppo infermieristico, per garantire la continuità assistenziale
e un approccio multidisciplinare alla persona assistita. In passato,
queste riunioni erano un momento di passaggio di informazioni cliniche degli assistiti, da parte dell’infermiere Case Manager al gruppo
infermieristico e, quindi, si è deciso di modificare la mission degli
incontri. Per svolgere in maniera efficace il ruolo informativo e manageriale, si è pensato di attuare interventi di miglioramento, coinvolgendo il team infermieristico nella creazione di un programma
codificato. Esso deve permettere la discussione collegiale dei casi
clinici e deve diventare opportunità di scambio di informazioni, rispetto ai problemi operativi, per giungere alle soluzioni assistenziali
più opportune.
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Obiettivo: Creare con l’equipe infermieristica un percorso strutturato per documentare il ragionamento clinico che precede l’intervento
assistenziale in sala dialisi. Esso farà da guida, negli incontri settimanali, per analizzare collegialmente i bisogni dell’assistito e creare dei
progetti assistenziali, valutandone l’efficacia. Deve facilitare i rapporti multidisciplinari e incrementare i flussi informativi e gli scambi
interprofessionali.
Metodologia: Il programma prevede, ispirandosi al NMDS (Nursing
Minimum Data Set), l’analisi di alcune aree assistenziali, specifiche
del setting emodialitico: accessi vascolari, lesioni vascolari, efficienza dialitica, stato nutrizionale e compliance alla malattia. Da qui nasce l’acronimo ALESC.
Il metodo utilizzato per processare l’area assistenziale è scientifico ed
è quello del problem solving.
L’accertamento infermieristico:
- si raccolgono informazioni, dati e situazioni riguardanti il problema del paziente
- si individua il problema e il fattore di rischio/causa che l’ha provocato
- si individuano gli obiettivi che il gruppo si prefigge di raggiungere
- si progettano gli interventi, i tempi e i professionisti che concorreranno alla risoluzione del disagio del malato
- si concorda un nuovo incontro per la valutazione degli interventi.
Su ogni paziente che presenta una problematica, viene compilata una
scheda elettronica, che definisce gli obiettivi da raggiungere, gli interventi da attuare e il professionista coinvolto nel processo di cura
ed essa viene collocata nella cartellina personale del paziente in sala
dialisi.
Ogni professionista che svolge la seduta dialitica a quell’assistito ha
la consapevolezza di padroneggiare la situazione clinica del paziente,
evitando la frammentazione delle cure, la ridondanza di interventi e il
dispendio di energie fisiche e risorse materiali e temporali.
Risultati: Questo programma ha permesso la riflessione collegiale
nel processo decisionale rispetto alle aree cliniche di competenza.
Si è percepita una solidarietà lavorativa che abbandona “l’Io professionale” come individualità e lascia spazio al “Noi” come team
infermieristico. Si è percepito, in modo particolare, il senso di appartenenza a un gruppo di lavoro. La ricaduta di questo cambiamento
rafforzerà sempre più le dinamiche relazionali interprofessionali e
migliorerà quelle con la persona assistita.
Conclusioni: Gli incontri professionalizzanti, svolti in maniera sistematica, possono stimolare la partecipazione e la collaborazione di
tutti i professionisti del team. È migliorato il clima lavorativo.
Si è consolidato il “lavoro in team”, evidenziando le competenze di
ognuno, affinché siano visibili e apprezzabili da tutti i membri. Anche
in questo modo si costituisce la comunità delle BUONE PRATICHE.
Bibliografia:
- Il team infermieristico: mete comuni, differenti ruoli. Massimo
Rivolo.
- Pratica collaborativa fra i team infermieristici - Traduzione di Luciana
Modena, Centro Studi EBN, Direzione Servizio Infermieristico,
Tecnico e Riabilitativo Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna - Policlinico S. Orsola-Malpighi, Italia.
- Requisiti organizzativi, strutturali, tecnologici, generali e specifici
per l’esercizio delle attività sanitarie e per l’accreditamento istituzionale. DCR 221/99 e DCR 30/2000.
- Società Italiana di Nefrologia. Linee Guida sulla quantificazione
della dose dialitica. Giornale Italiano di Nefrologia 1999; Anno 16,
7
ABSTRACTS - XXXII Congresso Nazionale EDTNA/ERCA - San Benedetto del Tronto (AP) - 8-10 Maggio 2014
Numero Speciale, I Parte: 22-6.
- NMDS-PUBMED NCBI
- Le competenze e la valorizzazione del patrimonio umano in sanità
di Tiziana Gandini.
- Struttura, processo, esito. Quali indicatori misurano la qualità dell’assistenza sanitaria? Antonino Cartabellotta.
11
46. Accoglienza del paziente in emodialisi: il ruolo del Case
Manager
S. Brintazzoli
Nefrologia Dialisi e Ipertensione, Ospedale S. Orsola-Malpighi,
Direttore A. Santoro, Bologna
Background: Nonostante il fatto che molti pazienti nella fase di insufficienza renale cronica siano noti ai reparti, circa la metà inizia
ancora il trattamento in modo acuto e senza un programma di Educazione Terapeutica. Un’accoglienza in emodialisi programmata e
pianificata può fare in modo che le persone assistite ricevano tutte le
informazioni circa il trattamento e ciò che comporta, ma che, soprattutto, siano in grado di partecipare in modo attivo alle scelte terapeutiche. I potenziali problemi connessi alla realizzazione del percorso
sono sostanzialmente legati alla scarsa comunicazione con i membri
dell’ambulatorio pre dialisi e alla difficoltà di far comprendere al
medico nefrologo che anche l’equipe infermieristica ha necessità di
conoscere la persona prima che inizi il trattamento, poiché la compliance può anche dipendere da come è avvenuto l’ingresso in emodialisi. Infine, difficoltà nel sensibilizzare il gruppo infermieristico a
lavorare in equipe.
Obiettivo: Migliorare l’accoglienza in emodialisi, in cui la figura del
Case Manager risulti essere, insieme al paziente e alla famiglia, attore principale del percorso; in grado di garantire la continuità assistenziale e di iniziare un percorso di Educazione Terapeutica strutturato
e concordato.
Metodologia: L’accoglienza in emodialisi non può definirsi tale se
non si prevede di pianificare un percorso educativo alla persona assistita e al care giver, che lo accompagnerà per buona parte della
sua vita in dialisi. Il progetto prevede: un’analisi con relativo logigramma dell’attuale processo di accoglienza, evidenziando criticità
e cause; proposta di implementazione del processo, rappresentata
sempre con un diagramma di flusso, in cui il Case Manager, inserito
in un’equipe multiprofessionale, è presente durante tutte le fasi di
accoglienza (dall’ingresso del paziente in emodialisi fino al primo
trattamento), mediante un percorso strutturato; utilizzo di nuovi strumenti operativi che vadano a integrare quelli già in uso in reparto;
indicatori di struttura, processo ed esito, che possano consentire al
Case Manager di rilevare, leggere e interpretare i dati rispetto alla
qualità percepita dall’utenza.
Conclusioni: Per assistere un malato cronico oggi non è più sufficiente essere in grado di interpretare segni e sintomi o saper dializzare la persona utilizzando correttamente un’apparecchiatura da
dialisi. Bisogna capire e accettare che le persone che si affidano alle
nostre cure dovranno essere accompagnate per anni, allo scopo di
garantire loro una degna qualità di vita. Occorre che il Case Manager e il gruppo multiprofessionale crei delle solide relazioni umane
nel momento dell’accoglienza. Occorre dimostrare che il gruppo
si farà carico del paziente con competenza, grazie a un percorso
strutturato e condiviso. Solo in questo modo si otterrà la fiducia
8
del paziente e gli si potranno chiedere modifiche di comportamento
e abitudini di vita, allo scopo di renderlo protagonista del proprio
percorso di cura.
Bibliografia:
- Boaretti C, Trabucco G, Rugiu C, et al. Rapporti tra adattamento,
qualità di vita e supporto familiare e sociale nel paziente in trattamento dialitico. Giornale Italiano di Nefrologia 2006; 23 (4):
415-23.
- Bona M. L’accoglienza quale indicatore della qualità percepita da
operatori e utenti. Management Infermieristico 1999; 4: 22-30.
- Chiari P, Santullo A. L’infermiere Case Manager dalla teoria
alla prassi, 2a Edizione Milano. McGraw-Hill 2010.
- Manthey M. La pratica del primary nursing. L’erogazione dell’assistenza basata sulle relazioni e guidata dalle risorse (Edizione
italiana a cura di G. Costazza, P. Galletti, M. Mischo- Kelling).
Il pensiero scientifico Editore 2002.
- Huges SA, Mendellson JG, Tohe SW, Mc Farlane PA, Mendellson
DC. Factors associated with suboptimal initiaton of dialysis despite early nephrologist referral. Nephrol Dial Transplant 2012 Dec 4
(Epub ahead of print).
- Paris V. Il ruolo dell’educazione terapeutica nell’adattamento e
nella qualità di vita del paziente nefropatico oggi. Giornale Italiano
di Nefrologia 2008; 25 (3): 364-8.
- Zanini S, Ajmone C, Margola D, et al. Il paziente emodializzato
e il care giver familiare. Percezioni e confronto sulla malattia
cronica. Giornale Italiano di Nefrologia 2006; 23 (3): 291-300.
12
47. Nursing Nefrologico tra efficienza e qualità: il percorso per il
paziente affetto da PNA
A. Poletti, V. Guadagno, W. Longo
Nefrolologia Dialisi e Ipertensione, Ospedale S. Orsola-Malpighi, Direttore A. Santoro, Bologna
Introduzione: La Pielonefrite Acuta (PNA) è un processo flogistico
che interessa il rene e la mucosa del bacinetto renale. Il numero dei
pazienti affetti da questa patologia è notevolmente aumentato e le
ultime Linee Guida evidenziano una gestione sempre più complessa
del trattamento. Soprattutto, il paziente deve essere trattato per un
periodo prolungato in regime di ricovero. Da un lato, quindi, c’è
questa esigenza, mentre, dall’altro, le aziende richiedono efficienza
organizzativa anche in termini di riduzione delle giornate di degenza: soddisfare questi due bisogni diventa un grande problema! La
nostra Unità Operativa, per garantire al paziente la migliore cura
possibile nel setting appropriato e rispettare i vincoli dell’organizzazione, nel Dicembre del 2013 ha definito: il percorso per il paziente
affetto da PNA. Questo progetto è stato condiviso con la Direzione
Aziendale e con la Farmacia e attribuisce all’infermiere un ruolo
molto importante.
Metodologia: Il paziente, terminata la fase acuta, viene dimesso, ma
si reca ogni giorno presso il nostro reparto in regime di prosecuzione di ricovero. Viene gestito dall’Infermiere Case Manager (ICM),
che lo aveva in carico durante il ricovero. In questo modo, vengono garantite la continuità assistenziale e la gestione completa della
malattia. Per realizzare questo progetto è stato necessario formare
il personale e dotarsi di presidi adeguati: elastomeri (per la terapia
antibiotica in continuo) e cateterini periferici tipo Intima.
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È stato importante definire cosa, come, dove, quando e quali strumenti utilizzare per la registrazione. Oltre alla somministrazione della terapia e all’esecuzione di eventuali esami diagnostici o
strumentali, è necessario monitorare segni e sintomi: il dolore, la
temperatura e lo stato di idratazione e di nutrizione. Tutto viene
registrato sulla cartella del ricovero.
Risultati e conclusioni: Il progetto è giovane, per cui, dal punto
di vista quantitativo, i dati sono relativamente ridotti (6 pazienti
in Gennaio). Non sappiamo se e come impatterà sulla riduzione
della degenza media, dal punto di vista organizzativo, però abbiamo potuto apprezzare i vantaggi di questo modello. Ci sembra
essenziale sottolineare gli effetti positivi e le ricadute che questo
modello ha sui pazienti, soprattutto giovani donne, che, in fase
acuta, vengono seguiti in ospedale e, quando la sintomatologia
regredisce e gli esami laboratoristici lo confermano, possono ritornare alle loro famiglie con la certezza di ricevere le stesse cure
dagli stessi professionisti.
Bibliografia:
- Calamandrei C, Orlandi C. La dirigenza infermieristica. McGrawHill, Milano 2009.
- Benner P, L’eccellenza nella pratica clinica dell’infermiere.
McGraw-Hill, Milano 2003.
- Santullo A. L’infermiere e le innovazioni in sanità. McGraw-Hill,
Milano 2004.
- Silvestro A, Maricchio R, Montanaro A, Molinar Min M, Rossetto
P. La complessità assistenziale. Concettualizzazione, modello di
analisi e metodologia applicativa. McGraw Hill, Milano 2009.
- Williams G, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst
Rev 2011; (3): CD001534.
- Eliakim-Raz N, Yahav D, Paul M, Leibovici L. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract
infection. J Antimicrob Chemother 2013; 68 (10): 2183-91.
- Wagenlehner FM, Schmiemann G, Hoyme U, et al. National guideline on uncomplicated urinary tract infection: Recommendations
for treatment and management of uncomplicated community-acquired bacterial urinary tract infections in adult patients. Urologe
A 2011; 50 (2): 153-69.
- Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari (ARESS), Regione
Piemonte, Raccomandazioni per la costruzione di PDTA e PIC nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte 2007.
- Casati G, Panella M, Di Stanislao F, Vichi MC, Morosini P. Gestione per processi professionali e percorsi assistenziali. Progetto
Formazione Qualità ISS 2004.
- GIMBE News. Struttura, processo, esito. Vol. 2, n. 4 2009.
- NICE. Principles for Best Practice in Clinical Audit. Oxford,
Ratcliffe Medical Press 2008.
- Benjamin A. Audit: how to do it in practice. BMJ 2008; 336:
1241-5.
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42. Presa in carico dell’assistito sottoposto a trattamento
emodialitico nel turno serale
C. Elia, A. Iacobelli, E. Trastullo, V. Guadagno
Nefrologia Dialisi e Ipertensione, Ospedale S. Orsola-Malpighi,
Direttore A. Santoro, Bologna
Introduzione: La figura professionale dell’Infermiere Case Manager
fornisce e coordina servizi sociali, sanitari e assistenziali, creando un
modello unico assistenziale centrato sul singolo malato. Questo ruolo
si esplica con la presa in carico della persona, fin dal primo momento dell’accoglienza e garantendo la continuità assistenziale per tutta
la durata della sua vita emodialitica. Questo comporta l’impegno di
interfacciarsi con molteplici protagonisti che il setting assistenziale
prevede, in primis con l’assistito e la sua famiglia, nei momenti destinati all’attività educativa. I pazienti che afferiscono al nostro centro dialisi sono suddivisi in tre turni dialitici (mattina, pomeriggio e
sera). L’orario di turno dei case manager era stato organizzato solo
per il turno della mattina e del pomeriggio, penalizzando i pazienti
del turno serale. Per questo motivo, è stato modificato l’orario della
terza Case Manager, per dare la possibilità nella stessa giornata di
monitorare un numero maggiore di pazienti per attuare una pianificazione assistenziale basata su un accertamento infermieristico diretto.
Sulla base di questa necessità si è pensato di attuare degli interventi
di miglioramento.
Obiettivo: Fornire assistenza di elevato livello pari a quella fornita ai
pazienti che dializzano nel turno mattutino e pomeridiano; estendere
la presa in carico da parte dell’infermiera Case Manager anche agli
assistiti del turno serale, per beneficiare dell’integrazione assistenziale, intesa come coerenza fra ciò che è stato progettato e ciò che
viene realizzato; promuovere la continuità assistenziale, evitando la
frammentazione delle cure, perché, venendo coordinato dalla figura
preposta, il progetto assistenziale si esplica in tutti gli ambiti di svolgimento.
Metodologia: Sono stati contattati gli assistiti del turno serale, tramite una lettera, dove si ribadivano il ruolo e le funzioni dell’infermiere
Case Manager. Si consigliava loro di fissare un appuntamento con
lui, in corrispondenza di un esame che dovevano svolgere, in modo
da evitare un ulteriore viaggio in ospedale.
Durante l’incontro si svolgevano attività di monitoraggio riguardanti:
• l’accesso vascolare
• le lesioni vascolari
Attività di controllo riguardanti:
• l’esecuzione degli esami strumentali periodici
• l’esecuzione di esami strumentali/visite specialistiche per lista
trapianto
• l’appropriatezza della tipologia di trasporto assegnato
• la cenestesi del paziente e il suo stato nutrizionale e di idratazione
• il feedback sul grado di soddisfazione dell’assistenza erogata
• il focus su dialisi-vacanze
• il feedback sul grado di soddisfazione in merito al supporto psicologico fornito
Attività educativa riguardante:
• conoscenze e abilità pratiche che l’assistito in emodialisi e il caregiver devono padroneggiare per gestire in autonomia alcuni aspetti
della malattia.
Strumenti: Lo strumento infermieristico utilizzato per accertare i
bisogni del paziente, i problemi interdialitici e le complicanze
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ABSTRACTS - XXXII Congresso Nazionale EDTNA/ERCA - San Benedetto del Tronto (AP) - 8-10 Maggio 2014
dell’accesso vascolare è Sybilla: la cartella infermieristica informatizzata. Essa documenta l’assistenza e contiene parametri e dati dialitici grazie ai quali si comprendono l’andamento clinico, la tolleranza
dialitica e l’efficacia dei trattamenti. Lo strumento utilizzato per realizzare un programma di Educazione Terapeutica al Paziente e alla
sua Famiglia è Luna: la cartella educativa che permette l’acquisizione di competenze manuali e cognitive.
Risultati: Ha aderito a questo progetto il 75% degli assistiti che dializzano sul turno serale.
Dall’elaborazione dei questionari di gradimento, l’equipe ha potuto
rilevare:
• interesse rispetto agli argomenti trattati durante i vari colloqui
• puntualità rispettata nei diversi incontri
• adattamento a nuovi atteggiamenti e a stili di vita più adeguati alla
malattia cronica
• aumento della motivazione, delle conoscenze, delle competenze
e dell’autonomia decisionale nel periodo interdialitico, che precedentemente veniva gestito con ansia e agitazione
• stima e rispetto professionale, che sono aumentati nei confronti
dell’equipe infermieristica
Conclusioni: Estendere la presa in carico da parte dell’infermiere
Case Manager anche ai pazienti del turno serale ha migliorato la
qualità dell’assistenza, grazie alla presa in carico personalizzata alla
persona, ma è divenuto anche evidente che all’infermiere è stata
riconosciuta una sua identità culturale e professionale.
Bibliografia:
- Kanizsa 1999. L’ascolto del malato.
- Zannini 2001. Medical humanities e medicina narrativa. Nuove
prospettive nella formazione dei professionisti della cura.
- Evans RW, Manninen DL, Garrison JP Jr, et al. The quality of life
of patients with end-stage renal disease. 1985.
- Knowles 1980. Teorie dell’apprendimento in Psicologia educativa.
- Chiari P. Santullo A. L’infermiere Case Manager dalla teoria alla
prassi. 2010.
- Valentini O. L’educazione del paziente e della famiglia e il ruolo
del Case Manager. Esiti sensibili alle cure infermieristiche: analisi
critica della letteratura.
- Palese A. La gestione clinico assistenziale del paziente in trattamento emodialitico.
- Fratton A. Il malato in trattamento emodialitico cronico.
- Pavari C. La documentazione infermieristica.
- Indicatori per la valutazione delle Linee Guida www.pnlg.it.
14
09. Dialisi peritoneale sul territorio
A. Marongiu, M. Cadeddu, G. Peddio
Azienda ASL Cagliari, Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi
Territoriale
Introduzione: Il distretto dell’Azienda Sanitaria 8 di Cagliari, dove
noi lavoriamo, comprende diversi ospedali e centri dialisi dislocati
in modo omogeneo su tutto il suo vasto territorio. I centri di nefrologia e dialisi dell’azienda 8 fino a qualche mese fa offrivano solo il
servizio di emodialisi. Il servizio di dialisi peritoneale era assicurato
a Cagliari, dall’altra azienda sanitaria. Da qualche tempo la nostra
azienda ha attivato anche un servizio di dialisi peritoneale. Essendo
il territorio, come già detto, molto vasto, si è pensato di formare una
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squadra, costituita da un coordinatore e 8 infermieri, tutti con esperienza decennale in emodialisi, e 3 nefrologi, di cui uno che ha lavorato per
tanti anni in dialisi peritoneale.
Organizzazione del territorio: Il territorio è servito da quattro centri
dialisi: due si trovano all’interno di una struttura ospedaliera e due sono
centri di dialisi medicalizzati. Il coordinatore ha sede fissa nel centro
di riferimento della dialisi territoriale e da qui gestisce il personale,
l’ordine del materiale e gli aspetti burocratici. Ogni centro dialisi ha
due infermieri dedicati alla dialisi peritoneale e un’area di sua pertinenza, mentre i nefrologi ruotano su tutto il territorio. Abbiamo stilato un
protocollo che uniforma le procedure infermieristiche in tutti i centri.
Materiali e metodi: Prima di intraprendere il percorso che ci ha portati
all’acquisizione dei primi pazienti, gli infermieri hanno fatto delle ricerche per sapere come lavorano e sono organizzati i principali centri
dialisi peritoneale a livello nazionale. Il primo passo è stato quello di
formare il personale attraverso corsi e stage in centri di dialisi peritoneale d’eccellenza. Il secondo passo è stato quello di scegliere quale
fosse il servizio migliore da offrire agli utenti e la scelta è caduta sul
training del paziente, da effettuarsi nel proprio domicilio. Il paziente
seguito negli ambulatori nefrologici del territorio viene inviato presso
la nostra struttura e, in occasione di questo incontro, l’infermiere fornisce al paziente tutte le informazioni che riguardano la dialisi peritoneale. Viene consegnato materiale cartaceo come rafforzamento delle
informazioni e vengono programmati altri incontri con la famiglia. Nel
caso in cui il paziente decidesse di iniziare il trattamento peritoneale,
verrebbe preso incarico dagli infermieri del centro più vicino alla sua
residenza. L’infermiere che prenderà in cura il paziente procederà a
verificare l’idoneità dell’ambiente in cui verrà eseguito il trattamento,
attraverso un sopralluogo a casa del paziente, programmerà gli esami e
le visite per il posizionamento del catetere e seguirà il break-in in ogni
sua fase, fino all’inizio del trattamento dialitico. Quando il paziente
è pronto, inizia il periodo di training e l’’infermiere si recherà a casa
del paziente, fino a quando riterrà lui o il care-giver idonei a eseguire il trattamento autonomamente e in tutta sicurezza. Una volta avuta
l’idoneità, il paziente potrà iniziare il trattamento da solo. Il paziente
eseguirà una visita nefrologica una volta al mese nell’ambulatorio del
centro dialisi di riferimento. Le visite domiciliari post training hanno
cadenze settimanali il primo mese, quindicinali il secondo mese e mensili dal terzo mese in poi.
Conclusioni: Attualmente abbiamo 4 pazienti distribuiti nel territorio
e uno in procinto di domiciliarizzazione. Il sistema da noi adottato
ha trovato più che soddisfatti i pazienti e i loro familiari. Eseguire il
training a domicilio ha molteplici vantaggi perché il paziente è più
a suo agio all’interno delle mura domestiche, nell’ambiente a lui più
familiare. L’infermiere può dedicare con serenità il proprio tempo al
paziente, non essendo vincolato dai ritmi che impone il reparto, e ciò
porta maggiore fiducia tra l’infermiere e il paziente. La presenza di una
struttura che segua e sostenga i pazienti in un momento cosi delicato,
come l’inizio della dialisi, senza sconvolgere completamente le loro
abitudini, e di professionisti disponibili a risolvere i problemi legati
alla malattia ha reso i pazienti e i loro familiari più sereni e sicuri e il
team della dialisi peritoneale gratificato professionalmente e invogliato
a migliorare con sempre più entusiasmo il servizio che il sistema sanitario offre al cittadino.
Bibliografia:
- Manuale Oxford. Dialisi assistenza infermieristica al paziente in
dialisi peritoneale.
- Formazione sul campo presso: Dialisi peritoneale Ospedale di
Trento e Servizio territoriale di Torino S. G. Bosco.
© 2014 Wichtig Publishing - ISSN 0394-9362
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26. Organizzazione di un’unità operativa di dialisi pediatrica
orientata al modello Case Management
16
16. Proposta di un modello organizzativo e assistenziale in
nefrologia e dialisi
M. Tofani, F. Cavalluzzo
Ospedale Pediatrico Bambin Gesù, Roma
S. Mennilli1, R. Della Penna2
1
Nefrologia e Terapia Emodepurativa, Ospedale Clinicizzato “SS.
Annunziata” Chieti, ASL 02, Abruzzo
2
Servizio Emodialisi, Ospedale “G. Bernabeo” Ortona, ASL 02,
Abruzzo
Introduzione: L’infermiere Case Manager è quel professionista
che, con competenze, abilità e conoscenze adeguate, definisce e segue il percorso di assistenza del paziente, allo scopo di finalizzare
le risorse e garantendo un elevato standard di qualità assistenziale.
Orientando l’organizzazione dell’assistenza, nell’area nefrologica,
verso il modello del Case Management e definendo dei percorsi
di assistenza integrati ospedale/territorio, si garantisce un servizio
più appropriato ai bisogni del piccolo paziente e della sua famiglia.
Ora, l’organizzazione dell’assistenza prevede la presenza, nell’equipe infermieristica, di due infermieri con maggiore esperienza
di dialisi peritoneale, che si alternano nella gestione dei bambini
che richiedono tale tecnica. Le attività di coordinamento, per quanto riguarda tempi, modalità e valutazione per l’avvio alla dialisi,
per l’addestramento, per i contatti con le strutture territoriali e per
garantire una continuità assistenziale, non potendo essere seguite
completamente dall’infermiere di riferimento, impegnato anche
nell’attività quotidiana di assistenza, sono eseguite in collaborazione e suddivise con la Coordinatrice, l’equipe dell’unità operativa
di Nefrologia, l’infermiera dedicata ai trapianti e l’assistente sociale: questo ha comportato, a volte, sovrapposizioni di interventi
e di prestazioni, disguidi e rallentamenti nel coordinamento con le
strutture sul territorio, aumento della durata di degenza e assenza
di un preciso punto di riferimento per un adeguato sostegno della
famiglia a domicilio.
Tenendo conto di tutti questi fattori e mettendo in primo piano i bisogni di assistenza del bambino e dei suoi familiari, è emerso quanto forte fosse l’esigenza di sviluppare un progetto per un nuovo
modello organizzativo dell’assistenza, che prevedesse il riconoscimento di una figura professionale, come l’infermiere Case Manager, che si assuma la responsabilità di essere il principale referente
e di garantire il percorso assistenziale più adeguato e appropriato.
Parole chiave: Dialisi peritoneale, Assistenza, Coordinamento
Obiettivo: Garantire la presa in carico del paziente e della sua famiglia, agevolare il rientro a domicilio e coordinare le strutture territoriali preposte.
Metodo: Ricerca di lavori pubblicati e analisi del caso nel nostro
ospedale.
Risultati: Favorire il raggiungimento della massima autonomia
nella gestione a casa della malattia, garantendo la continuità e la
sicurezza assistenziale a domicilio.
Bibliografia:
- Chiari P, Santullo A. L’infermiere Case Manager dalla teoria alla
prassi. 2010.
- Valentini O. L’educazione del paziente e della famiglia e il ruolo
del Case Manager. Bologna 2007.
© 2014 Wichtig Publishing - ISSN 0394-9362
Introduzione: L’avanzamento della professione richiede la necessità
di avere chiaro e condiviso il ruolo infermieristico, al fine di essere
responsabili, a tutti i livelli, della gestione manageriale della propria
area. Questo processo, in un periodo di contenimento dei costi e di
budget limitati, di degenze medie e di super specializzazioni ad alta
tecnologia, implica la necessità di possedere un insieme di competenze di base, generali, specifiche e avanzate nei diversi campi del
Nursing nefrologico; tutto ciò per consentire lo sviluppo di propri
modelli e teorie. La nuova sfida professionale, nel lavoro quotidiano,
è rappresentata dalla capacità di dare, al di là della semplice risposta
al bisogno, come atto tecnico legato alla patologia, il passaggio a un
modello infermieristico che si prende carico della persona e di quanto
la circonda. Queste necessità richiedono una maturità dei professionisti e un dibattito all’interno della comunità professionale. L’integrazione di nuovi percorsi nei modelli organizzativi esistenti richiede
strategie per sostenere il cambiamento: determinazione, discussioni
e condivisione.
Scopo: Approfondire i modelli assistenziali, con particolare attenzione ad alcuni, che possono essere applicati ai diversi percorsi dei
pazienti nefropatici attraverso l’analisi dello status attuale, utilizzando un modello di analisi sistemica. Analizzare e capire perché
sia nata la necessità di effettuare un cambiamento e proporre organizzazioni diverse dalle attuali che, senza una vera presa in carico,
vedono ruotare gli infermieri attorno all’utente in base ai turni di
servizio.
Materiali e metodi: Consultazione di riviste e testi scientifici, di banche dati di Nursing nefrologico e comparazioni di modelli proposti.
Conclusioni: L’infermiere diventa un professionista con capacità critica e riflessiva, che deve assumersi, pertanto, la responsabilità dei
risultati, affrontare l’incertezza e assumere decisioni, migliorare la
propria professionalità e contribuire a migliorare l’intero sistema,
proponendo soluzioni innovative e mettendo in discussione le abitudini consolidate.
Bibliografia:
- Barrelli P, Palloro G, Perli S, Strimmar S, Zattoni ML. Modelli di
organizzazione dell’assistenza: sono efficaci? Assistenza Infermieristica e Ricerca 2006; 25 (1): 35-41.
- Dellai M, Ruocco M, Roat O, Dallapè F. La competenza infermieristica superiore/avanzata (advanced). Assistenza Infermieristica e
Ricerca 2006; 25 (2): 92-7.
- Caminati A, Mazzoli R, Tura G, Santullo A. Modelli organizzativi
infermieristici. Management infermieristico 2004; 1: 30-7.
- Chiari P, Santullo A. L’infermiere Case Manager. II Ed. McGrawHill Milano 2006.
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37. Ambulatorio infermieristico “percorso uremia” dell’azienda
USL di Bologna: un anno di attività
Il primo ambulatorio infermieristico è operativo da Novembre 2012
ed è collocato all’interno dell’Ospedale Maggiore di Bologna, mentre all’Ospedale di Bentivoglio è operativo da Aprile 2013 e all’Ospedale Bellaria di Bologna da Dicembre 2013.
T. Aliberti, D. Baraldi, M. Nicoli, M. Russo, R. Toschi, B. Sofritti
CAD Azienda USL Bologna, Bologna
Bibliografia:
- Hughes SA, Mendelssohn JG, Tobe SW, McFarlane PA, Mendelssohn DC. Factors associated with suboptimal initiation of dialysis
despite early nephrologist referral. Nephrol Dial Transplant 2013;
28 (2): 392-7.
- Curtis BM, Ravani P, Malberti F, Taylor PA, Djurdev O, Levin A.
The short-and long-term impact of multidisciplinary clinics in additino to standard nephrology care on patient outcomes. Nephrol
Dial Transplant 2005; 20: 147-54.
- Ravani P, Mariangeli G, Tancredi M, Malberti F. Multidisciplinary
chronic kidney disease management improves survival on dialysis.
J Nephrol 2003; 16: 870-7.
- Devis GM, Mendelssohn DC, Barrè PE, Taub K, Binik YM.
Predialysisi psycoeducational intervention extend survival in
CKD: a 20-year follow-up. Am J Kidney Dis 2005; 46: 1088-98.
Introduzione: L’Azienda USL di Bologna offre assistenza agli utenti
nefropatici nei primi stadi della malattia attraverso una rete di ambulatori nefrologici. A partire dal Novembre 2012, sono stati attivati
3 ambulatori infermieristici “Percorso Uremia”, collocati in presidi
ospedalieri strategici sul territorio, con l’obiettivo di garantire all’utente una presa in carico precoce, al fine di rallentare la progressione
della malattia coinvolgendo attivamente la persona nel percorso
assistenziale.
Materiali e metodi: L’infermiere responsabile dell’ambulatorio
“Percorso Uremia” prende in carico utenti dal II stadio della malattia
renale cronica (CKD), selezionati precedentemente dal nefrologo.
Al primo colloquio, l’infermiere responsabile effettua l’accertamento infermieristico, utilizzando una cartella con i modelli funzionali
di Gordon, mediante un’intervista semistrutturata e avvalendosi del
nursing narrativo.
Attraverso l’accertamento, si valuta il bisogno assistenziale della persona, sia in termini di bisogni educativi (con coinvolgimento della
famiglia o dei caregiver) che di attivazione di percorsi diagnostici
terapeutici e assistenziali. L’utente in condizioni stabili effettua, in
media, un colloquio ogni due mesi e l’intervento educativo è suddiviso in vari step, che iniziano dall’illustrazione del concetto di malattia
cronica fino alla comprensione degli stili di vita necessari al contenimento della progressione della patologia. Ad ogni incontro vengono
rivalutate le competenze acquisite e rinforzate, se necessario. Durante il colloquio, inoltre, l’infermiere effettua una valutazione assistenziale, rilevando parametri vitali e specifici della patologia (peso,
diuresi, esame obiettivo), oltre a effettuare esami ematochimici e a
coordinare altri esami diagnostici strumentali.
Conclusioni: L’attivazione del progetto inerente gli ambulatori “Percorso Uremia” è stata illustrata con la presentazione del progetto
stesso al Convegno EDTNA/ERCA 2013, con l’impegno di portare
a un anno di distanza i primi risultati di attività e di impatto (vedi
Tabella riassuntiva).
18
08. Progetto per la misurazione dei carichi di lavoro
V. Dorigo, L. Martin, M.R. Merlo, D. Terrin
UOC Emodialisi di Dolo, ASL 13 Mirano, Venezia
Nell’UOC di Emodialisi in cui lavoro si cerca da tempo di uniformare le postazioni dialitiche razionalizzando gli utenti con lo scopo di
avere carichi di lavoro simili.
Obiettivi: Migliorare la qualità assistenziale infermieristica, allocando con metodo le risorse, prevenendo il rischio clinico e migliorando
il benessere organizzativo.
Metodo: È stata utilizzata come strumento iniziale una scheda chiamata “Indice di criticità della persona dializzata”, presentata al XXIX
Congresso EDTNA/ERCA 2011 dall’Emodialisi dell’Azienda Ospedaliera Policlinico S. Orsola-Malpighi. È stata aggiunta una voce
relativa all’accesso vascolare ed è stato attribuito ad ogni voce un
valore numerico da 1 a 4, con un range compreso tra 9 e 36. Sono sta-
TABELLA RIASSUNTIVA ATTIVITÀ
Sede
Attivo da
Ospedale
Bellaria
Giovedì
Ospedale
Maggiore
Lunedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Novembre 2012
Giovedì
Aprile 2013
Ospedale
Bentivoglio
12
Giorni di
apertura
Dicembre 2013
Utenti presi
in carico
12
149
13
Stadio CKD
Nr. pz
Stadio
2
II
10
III
1
II
14
III
82
IV
11
V
6
IV
2
V
Avviati in
predialisi
Deceduti
Persi al
follow-up
0
0
0
HD peritoneale 4
Terapia conservativa 4
HD 11
8
8
HD peritoneale 1
HD 1
0
3
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ti modificati alcuni aggettivi in alcune voci e si è cercato di misurare i
carichi di lavoro cercando di “fotografare” le postazioni dialitiche nei
quattro diversi turni mensilmente, una sola volta, per un periodo di
prova di mesi sei. Lo studio è iniziato nel mese di Ottobre.
Limiti della scheda utilizzata: Alcuni utenti con punteggio basso
erano particolarmente impegnativi e quindi, dal mese di Dicembre, si
è inserita anche una misurazione crociata con la scheda di valutazione professionale dell’intensità assistenziale con il Paoncil (metodo
per stabilire l’intensità di cura ottimale). Tale dato, confrontato con
l’indice di criticità della postazione, serve per verificare se vi è corrispondenza tra i dati oggettivi e la soggettività del lavoratore. Nella
maggior parte dei casi, il carico di lavoro espresso con la scheda “indice di criticità” e quello espresso con la scheda “Paoncil” corrispondono (dati relativi al solo mese di Dicembre).
Bibliografia:
- De Tommaso T, Bonora M, Boschi S, et al. Nuovo strumento per
la valutazione della criticità del paziente dializzato. In Atti XXIX
Congresso EDTNA/ERCA 2011, 12-14 Maggio; Rimini (Italia).
- Varesini L. Gli indicatori di complessità assistenziale in dialisi.
L’infermiere 3-2012; 20-1.
- Gentile C. Intensità di cura e complessità assistenziale: nuovi
modelli organizzativi. In Atti, evento formativo asl Matera 2103;
19-20 Novembre, Matera (Italia).
- Mangardi M. Il modello di intensità di cura: le ricadute e gli esiti
sugli operatori. In Atti 57° Congresso Nazionale Società Italiana di
Gerontologia e Geriatria 2012; 21-24 Novembre, Milano (Italia).
- Indice di intensità assistenziale ed esperienza applicata all’A.O.
Niguarda. Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Cà Granda
2012.
- Fagerstrom L, Rainio AK. Valutazione del livello di intensità assistenziale ottimale compiuta da professionisti: un nuovo metodo per
valutare le risorse di personale necessarie per l’assistenza infermieristica. Journail of Clinical Nursing 1999.
- Zampieron A. Metodologia clinica infermieristica. Dispensa completa. CLI, Sede di Padova AA. 2004-2005.
PERCORSI DI EDUCAZIONE/FORMAZIONE
19
11. “Quando i reni non funzionano più”. Per piacere, potete
spiegare la dialisi ai miei compagni?
E.P. Manias1, M. Minetto2
1
Dialisi Peritoneale, Ospedale S. Maria degli Angeli, Pordenone
2
Psicologa-psicoterapeuta, Oncologia Pediatrica, Ospedale S. Maria
degli Angeli, Pordenone
Premessa: Promuovere e tutelare la salute del giovane paziente in
dialisi è un principio imprescindibile in un sistema sanitario che mette al centro l’individuo e i suoi bisogni. Gli operatori ospedalieri che
si fanno carico dei problemi di salute dell’età evolutiva devono creare
una rete di assistenza in grado di prendersi cura non solo della patologia, ma di ciò che questa malattia comporta nella realtà quotidiana in
cui il paziente vive. Diventa necessario che gli operatori ospedalieri
operino in sintonia attraverso percorsi condivisi, con le diverse strutture sanitarie, educative e sociali esistenti nel territorio e, quando è
possibile, promuovere un trattamento più adeguato a domicilio. Le
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patologie dialitiche sono particolarmente difficili da affrontare e gestire non solo per i pazienti e le famiglie, ma anche per gli educatori
che, a causa della scarsità di informazioni, non sono in grado di affrontare né le situazioni di primo soccorso né il disagio scolastico che
ne deriva (ritardi a scuola, giorni di assenza, ecc.). La conseguenza
diretta diviene la necessità di sviluppare progetti terapeutici che prevedano la creazione di team sanitari e scolastici in grado di garantire
un’assistenza qualificata che sappia interfacciarsi nei diversi ambiti
di vita del paziente (sistema familiare, scuola, gruppo dei pari, ecc.).
Progetto scuola: In conformità con questa premessa nasce l’idea
di realizzare un progetto scuola che prevede interventi nelle classi
dei pazienti dializzati per far conoscere ai coetanei cosa vuol dire
“quando i reni non funzionano più”. L’obiettivo è quello di tutelare il
benessere nel contesto scolastico e di prevenire il disagio psicologico
del piccolo paziente dializzato.
Conclusioni: Il percorso si svolge curando due aspetti, da una parte
uno di tipo informativo-conoscitivo, che trasmette le informazioni
medico-assistenziali, e, dall’altra, quello psico-emotivo, preparando il gruppo classe ad accogliere e a gestire la presenza di un/a
compagno/a in dialisi.
20
04. Interventi di educazione sanitaria nella gestione della fosforemia del paziente sottoposto a trattamento renale sostitutivo
extracorporeo
K. Manocchi, P. Ficerai, B. Ubaldi, A. Ruzzino, C. Filiaggi, M.I.
Mancini, L. Fioravanti, R. Gosti
AREA VASTA 5 - U.O. EMODIALISI dell’Ospedale “C.G. Mazzoni”,
Ascoli Piceno
Introduzione: La gestione dell’iperfosforemia rappresenta l’obiettivo principale della CKD-MBD (Malattia minerale ossea e Malattia
renale cronica). L’ottimizzazione della fosforemia è condizionata
dall’uso e dalla modalità di assunzione dei leganti del fosforo, dal
controllo del fosforo introdotto con la dieta e dalla frequenza, dalla
durata e dalla tipologia della metodica diffusiva-convettiva utilizzata (1, 2).
Obiettivo dello studio: Scopo dello studio prospettico-osservazionale è quello di valutare l’impatto dell’educazione sanitaria sulla
gestione della fosforemia dei pazienti (pz.) sottoposti a emodialisi.
Materiali e metodi: Lo studio si è articolato nei mesi di Ottobre,
Novembre e Dicembre del 2013 e mensilmente è stata monitorata la
fosforemia. Sono risultati arruolabili 57 pz., di cui 32 hanno aderito
allo studio. Il campione di ricerca aveva una fascia d’età compresa tra
i 20 e gli 80 anni ed era in trattamento dialitico da più di 6 mesi. Sono
stati esclusi i pz. oncologici, sottoposti a NPT o affetti da disturbi cognitivi. I pz. partecipanti allo studio effettuavano il trattamento dialitico di 4 ore 3 volte a settimana, mediante HD standard il 59%, HFR
il 6%, AFB il 19% e HDF on line il 16%. I pz. sono stati suddivisi in
sottogruppi in relazione a sesso, fascia d’età, metodica dialitica, terapia chelante del fosforo e tipologie di vitamine D e calcio-mimetici.
I pazienti reclutati sono stati invitati a pesare e a trascrivere in un
diario alimentare tutti cibi assunti per tre settimane. In un’apposita
Tabella sono state trascritte settimanalmente le porzioni assunte ed è
stato quantificato in mg il fosforo alimentare.
Risultati: L’apporto di fosforo attraverso i cibi è stato mediamente
di 1240 mg/die nella 1a settimana di controllo dietetico, di 1175 mg/
die nella 2a settimana e di 1215 mg/die nell’ultima settimana di stu-
13
ABSTRACTS - XXXII Congresso Nazionale EDTNA/ERCA - San Benedetto del Tronto (AP) - 8-10 Maggio 2014
dio. La fosforemia è risultata inferiore del 47% in HD standard, del
33% in AFB, del 60% in HDF on line e del 100% in HFR, rispetto
ai valori medi dei 3 mesi precedenti lo studio. La fascia d’età maggiormente influenzata dal care-giver è risultata quella compresa tra
i 40 e i 60 anni.
Discussione/conclusioni: Lo studio dimostra che la tenuta del diario
alimentare e gli interventi di educazione alla salute promuovono un
adeguato equilibrio fra fosforo dietetico e uso dei chelanti; il coinvolgimento del care-giver ha rappresentato la strategia migliore nella
compliance del paziente al trattamento terapeutico e dietetico.
Bibliografia:
1. Cupidi A, et al. Controllo del fosforo in dialisi. Int J Nephrol
Renovasc Dis 2013; 6: 193-205.
2. Kalantar-Zadeh K. Gestione dietetica del carico di fosforo nella
malattia renale. Semin Nephrol 2013; 33 (2): 180-90.
21
20. Dal “fare” al “sapere”, dal “sapere” al “fare”; ripercussioni
della formazione continua nella pratica clinica
G. Comunian, E. Baruzzo, E. Zambonin, M. Costa
U.O.C. Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera di Padova, Padova
Introduzione: Con il decreto legislativo 502/92, viene introdotta in
Italia la formazione continua in medicina e, con il decreto legislativo 229 del 92, se ne determina l’importanza, definendola requisito
indispensabile per svolgere l’attività professionale. Si ha, però, la
sensazione che l’aggiornamento sia percepito più come un obbligo
che come un’opportunità di crescita finalizzata al miglioramento
assistenziale. È possibile valorizzare la formazione continua misurando gli effetti e sottolineando i miglioramenti da essa derivanti
nella pratica clinica con l’utilizzo di indicatori misurabili?
Metodologia: Tra il 2012 e il 2013, nella nostra unità operativa, si sono svolti due corsi di formazione interna “Il management
infermieristico degli accessi vascolari nel paziente dializzato in
OSA” e “Il management infermieristico nella gestione del paziente emodializzato, revisione della scheda emodialitica in uso presso la nefrologia 2 del presidio OSA”. L’indicatore analizzato è il
Kt/V in due misurazioni T0 (misurazione con utilizzo di parametri
dialitici normalmente utilizzati) e T1 (misurazione con utilizzo di
parametri dialitici discussi durante il momento formativo). I pazienti afferenti al nostro centro al tempo 0 erano 125 e il campione
analizzato era di 82 pz (trattamento trisettimanale con FAV); il
Kt/V al tempo 0 era di 1.21; alla seconda misurazione, T1, dopo 9
mesi, il campione si è ridotto a 24 pz (gli unici ad aver mantenuto
un’omogeneità di trattamento per metodica dialitica ed emofiltro)
e il Kt/V era di 1.37.
Risultati: La differenza tra T1 e T0 è stata di 0.16, pari al 14%.
Conclusioni: Considerando che, nelle Linee Guida sulla quantificazione della dose dialitica, si chiarisce che il Kt/V, ossia la clearance
frazionata dell’urea, assunta come marker della tossicità uremica,
è attualmente l’indice di più esteso utilizzo per la prescrizione e la
quantificazione della dose dialitica somministrata e che, per ogni
incremento di 0.1 del Kt/V, è stata dimostrata una riduzione del 7%
del rischio di mortalità, sebbene i dati ottenuti si basino su un campione ristretto e poco significativo statisticamente, possiamo affermare che l’ipotesi sia verificata e, quindi, che la formazione continua possa modificare l’assistenza e avere su questa effetti positivi.
14
Bibliografia:
- Pegoraro M. Dati DOPPS e dose dialitica: considerazioni assistenziali. Tecniche Nefrologiche & Dialitiche 2011; XXIII: n. 2; 65-9.
- Held PJ, Port FK, Wolfe RA, et al. The dose of hemodialysis
and patient mortality”. Alloatti S, Basile C, Bosticardo GM, et al.
“Linee Guida sulla quantificazione della dose dialitica” Giornale
Italiano di Nefrologia 1999; 16: 22-5. Kidney Int 1996; 50: 50-6.
- Cavalli A, Pontoriero G. Qual è il contributo dello studio DOPPS
nel caratterizzare il concetto di dialisi? Tecniche Nefrologiche &
Dialitiche 2011; XXIII: n. 2; 70-6.
22
48. Il processo formativo in emodialisi
G. Stefanizzi, V. Guadagno
Nefrologia Dialisi e Ipertensione, Ospedale S. Orsola-Malpighi, Direttore A. Santoro, Bologna
Background: I rapidi progressi scientifici e tecnologici, l’invecchiamento della popolazione e le risorse limitate hanno portato il sistema
sanitario a focalizzare l’attenzione sulle competenze dei professionisti e sul mantenimento di standard adeguati nella pratica clinica e
assistenziale. L’analisi dei bisogni formativi dei professionisti intesa
come gap tra competenze possedute e necessarie a svolgere il proprio operato in un particolare setting si configura, nell’ambito della
formazione, come il primo passo per acquisire elementi utili a progettare eventi formativi.
Obiettivo: I tutor dell’U.O Emodialisi Malpighi hanno condiviso la
scelta unanime di intervenire sui bisogni formativi impliciti ed espliciti dei professionisti e di modificare gli strumenti in possesso. Il
progetto intrapreso consiste nell’individuare i volumi dei bisogni da
soddisfare e nel progettare eventi formativi mirati ad adempiere alle
reali necessità, al fine di migliorare la performance dei professionisti
dell’U.O.
Metodologia: Il progetto ha inizio nel 2013 e si realizza attraverso:
• analisi dei bisogni formativi previa stesura della Mappa delle Competenze e la somministrazione a tutti i professionisti dell’U.O di
un questionario rispetto alle competenze acquisite o da acquisire
• progettazione dell’intervento formativo con definizione degli
obiettivi specifici e generali da raggiungere e relativi programmi
di formazione da seguire
• attuazione del programma con relativa pianificazione dei corsi
• verifica dei risultati attraverso la distribuzione del medesimo
questionario al fine di valutare se i deficit formativi sono stati
colmati
Discussione: Dall’analisi dei dati emergono delle criticità. Ciò che ha
suscitato perplessità da parte dei tutor alla lettura dei dati rilevati è
stato l’autoattribuzione di competenze già acquisite evidenti soprattutto tra i colleghi neo assunti o neo inseriti, mentre, sul campo, sono
manifesti comportamenti contraddittori. L’allarmismo tra i professionisti rispetto alla ridistribuzione delle risorse umane da parte dell’azienda ospedaliera ha suscitato perplessità riguardo al vero obiettivo del progetto, inducendo i professionisti a non rendere manifeste
in maniera completa le proprie carenze formative. Fatto tesoro del
risultato ottenuto in questo primo step del progetto, i tutor si sentono
alquanto soddisfatti e favorevoli a continuare il percorso iniziato e a
concludere l’iter entro la fine dell’anno in corso.
Conclusioni: La realizzazione e l’applicazione del progetto formativo in emodialisi ha costituito per i tutor uno stimolo avvincente
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nel migliorarsi, produrre nuovi strumenti e dare una svolta al processo formativo in uso. La necessità aziendale di investire le proprie
risorse verso la formazione continua costituisce per i professionisti
un orientamento verso eventi formativi specifici all’indirizzo specialistico intrapreso.
La progettazione formativa costituisce una valida possibilità, poiché
risveglia nei professionisti la consapevolezza delle proprie carenze
formative e la scelta responsabile di partecipare all’evento formativo
stesso, garantendo uniformità nei processi assistenziali.
Bibliografia:
- Bortone G. (a cura di), Formazione e cambiamento - Teoria e prassi.
Aracne 2008.
- Grilli R, Taroni F. Governo clinico. Governo delle organizzazioni sanitarie e qualità dell’assistenza. Il Pensiero Scientifico editore
2004.
- Poletti P, Andrioli R, Cardone R, De Feo A. Sviluppo delle competenze organizzative di governo clinico e delle abilità non tecniche.
Programma ministeriale 2011.
-
Quaglino GP, Carrozzi GP. Il processo di formazione. Franco
Angeli 1992.
- Prandi F, Ruozi C. L’addestramento del personale, in Mortilla, Ricci, Rinaldi. La certificazione del sistema qualità di un servizio sanitario. UTET 2000.
- w ww.riaonweb.it/Documenti/pdf.../Modello_competenze_
articolo_3.pdf.
INFERMIERISTICA NEFROLOGICA AVANZATA
E GESTIONE DELLE EMOZIONI
23
54. L’agenda parallela nel percorso educativo della persona con
malattia renale avanzata
C. Benigni
Servizio Infermieristico Baxter Gambro Renal, Italia
L’incontro tra infermiere e persona con malattia renale avanzata avviene all’interno di un contesto predefinito come l’ambulatorio in
ospedale o, anche se raramente, nella casa del malato e, comunque,
sempre nel contesto di una cornice clinica. Da qui deriva che il colloquio ha delle regole implicite, prevede aspettative precise e suscita
delle emozioni specifiche. Il paziente porta e racconta dei sintomi,
dei disturbi e una qualche forma di disagio. A parte la specifica storia
legata al sintomo, il paziente ha, inoltre, un’altra e più ampia storia
che comprende il suo personale concetto di salute e malattia, ciò
che delle malattie in genere sa o crede di sapere, ciò che ha appreso
osservando parenti e amici malati e le esperienze (buone o cattive)
nel corso di precedenti contatti con il sistema sanitario; in più, le
convinzioni, le certezze, le ansie, i timori, le speranze e l’ambiguità
del volere e, allo stesso tempo, non volere sapere (1). Soprattutto nella
malattia renale cronica, nella sua fase pre-dialitica, la parte dell’attore silente è proprio quella del sintomo: è più l’attesa del risultato
dell’esame biochimico (la creatinina! Il filtrato!) che mina lo stato
Bert, 2007
1
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emotivo di una persona già potenzialmente fragile. La fragilità si
manifesta, poi, oltre che sul paziente, sul sistema familiare e su altri sistemi sociali di riferimento: che conseguenza avrà un’eventuale
diagnosi sulla famiglia? E sul lavoro? Il malato sarà costretto a rimandare a data non ben definita o a rinunciare per sempre a progetti
costruiti con cura e a cui tiene? Il medico dice “diabete” e ha in
mente una patologia ben definita; il malato dice “diabete” e ha in
mente un problema complesso e sfumato, che coinvolge lui, la sua
famiglia, il suo lavoro, il suo presente e il suo futuro (2). Ciò che per il
medico-infermiere è logico, sensato e ragionevole fare e non fare in
termini di comportamento può risultare incomprensibile, impossibile
o inaccettabile per il malato. Di qui, una potenziale conflittualità o,
comunque, una scarsa cooperazione. Nel particolare rapporto curante-paziente, colui a cui spetta guidare l’interazione è forzatamente il
curante: tocca a lui tracciare il percorso che, però, necessariamente,
dovrà vedere la collaborazione del malato e della sua famiglia, intesa proprio come lavorare insieme. La relazione è una danza e, per
danzare, bisogna essere in due, anche se è uno quello che guida: il
curante porta le proprie competenze scientifiche e tecniche, mentre il
paziente porta le proprie competenze su di sé, sulla sua storia, sulla
sua cultura e sulla sua esperienza della malattia. La malattia cronica
rende fragile e ferisce non solo il corpo, ma l’intera identità personale del paziente. Lindemann (3) parla, in questo caso, di identità danneggiata, fase definita dall’Autore come privazione di opportunità.
All’interno di un percorso, definito educativo, che anticipa l’entrata
in dialisi di una persona, non possiamo, come curanti, privare il paziente anche dell’opportunità della scelta. Il percorso clinico diventa,
così, un percorso educativo che porta, cioè, a un cambiamento del
comportamento, che porta al passaggio di stato da “oggettivamente
sano” a “soggettivamente sano, ma potenzialmente malato” a “ufficialmente malato con periodi di soggettiva estraneità alla malattia”
a “ufficialmente malato, con periodi di libertà provvisoria” (4). Il curante (medico, infermiere) accompagna il paziente in questi passaggi
e, nel farlo, deve sempre ascoltare quello che il paziente dice o sta
cercando di dire. Un percorso educativo deve esplorare l’esperienza
della malattia: le idee del paziente a proposito del problema e le sue
sensazioni, cosa si aspetta dalla visita medica e quali informazioni
desidera; deve comprendere la persona nella sua totalità (incluse le
emozioni) e nel suo contesto (la famiglia, gli effetti che la malattia ha
sulla sua vita) e deve trovare un terreno comune tra medico e paziente (5), problemi di priorità, obiettivi e ruoli rispettivi. Charon definisce
la cartella parallela (del curante) un atto medico, dove lo scrivere è
centrato su un particolare paziente, centrato sulla relazione. L’esperienza che il malato ha della propria malattia è singolare e irripetibile
e lo strumento specifico di questo intervento è la narrazione; la traccia che lui stesso compone è lasciata sull’agenda parallela.
Egli esprime l’ILLNESS (6), la malattia riferita alla persona malata,
ai suoi familiari e alla sua rete sociale, come percepisce e affronta i
sintomi e la disabilità e come con essi convive, i giudizi, le convinzioni e le aspettative. Ogni paziente porta al curante una storia che
noi dobbiamo saper raccogliere.
Le informazioni andranno a completare quello che definiamo “il profilo del paziente”, un’oggettivazione delle principali caratteristiche
dell’illness di quel paziente (e della sua famiglia).
4
5
6
2
3
Assal Lacroix, 2005
Lindemann, 2001
Liberati, 2011
Little, 2001
Kleinman, 1988
15
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Suggeriamo, inoltre, di far tenere al paziente una sorta di agenda da
utilizzare durante il percorso educativo: egli scrive, come vuole e
se vuole, le domande da porre al medico e all’infermiere, i dubbi, le
proposte o, magari, solo l’elenco dei numeri telefonici e degli orari
dell’ambulatorio. Qualche volta fa scrivere qualcosa anche ai suoi
familiari e agli amici. Anche chi ha una bassa scolarità o che è da
tanto tempo che “non prende in mano una penna”... qualcosa scrive.
L’esigenza di lasciare una traccia cresce man mano che si procede
nei colloqui. Lo scritto diventa, poi, tema di riflessione e discussione durante l’incontro paziente-curante, favorendone la consapevolezza e il sapere con la persona malata e il curante.
Nel 2006, Rita Charon scriveva Narrative medicine: honoring the
stories of illness: le storie descritte nell’agenda parallela meritano
l’onore della nostra attenzione.
24
29. Condizioni psicologiche del paziente emodializzato e degli
operatori UOC emodialisi AP: una possibile strategia di intervento
M. Romanelli1, M. Antonini1, C. Squarcia2
1
Infermiere Unità Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi,
Ascoli Piceno
2
Tecnico Dialisi Unità Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi,
Ascoli Piceno
Introduzione: L’uremia terminale richiede la sostituzione della
funzione renale mediante il trattamento dialitico (peritoneo dialisi, emodialisi). L’emodialisi, pur consentendo un buon livello di
sopravvivenza del paziente, determina una variazione importante
dello stile di vita, per la necessità di adattarsi alla nuova realtà. Il
paziente emodializzato dovrà stabilire con il proprio ambiente naturale e sociale una condizione di equilibrio, modificando le abitudini familiari, lavorative e sociali, per far fronte ai cambiamenti
dello schema corporeo e dell’identità psicologica, alle difficoltà
relazionali e alle rinunce necessarie per ottenere una buona compliance al trattamento. Gli operatori dell’UOC di emodialisi sono
sottoposti a un forte coinvolgimento emotivo verso le problematiche dell’utente e possono, quindi, manifestare un particolare tipo
di stress occupazionale (burnout).
Metodologia: Nel periodo Maggio-Giugno 2013, nell‘UOC di
Emodialisi di Ascoli Piceno è stato somministrato il questionario
I.P.P.E. (Inventario pluridimensionale del paziente in emodialisi
di Biasioli e Ballaben, 2003), che valuta la qualità di vita attraverso n° 6 dimensioni: relazioni familiari, rapporto con il proprio
corpo, bisogno di bere, vita quotidiana, bisogni e percezione della
malattia. Il campione esaminato risulta composto da n° 32 pazienti, di cui 23 di sesso maschile e 9 di sesso femminile. L’età dei
soggetti è compresa tra 39 e 86 anni (età media 67 anni). I dati
analizzati hanno riguardato i pazienti in toto, il sesso maschile e
femminile e n° 3 fasce d’età. Nello stesso periodo, agli operatori
dell’UOC di emodialisi è stato somministrato il MASLACH BURNOUT INVENTURY (MBI), strumento che valuta tre aspetti della
sindrome del Burnout: l’Esaurimento Emotivo (EE), la Depersonalizzazione (DE) e la Realizzazione Personale (PA). Il campione
di studio preso in considerazione è stato di 32 soggetti in totale
(comprensivi di personale medico, infermieristico, tecnico e ausiliario), di cui n° 11 soggetti di sesso maschile e n° 21 soggetti di
sesso femminile. L’età del campione esaminato è compresa tra i
16
37 e i 65 anni (età media 48 anni). I dati analizzati hanno riguardato il campione totale, il sesso maschile e femminile e n° 3 fasce
di età e per lavoro in HD > o <20 anni.
Risultati: Dall’elaborazione dei dati del questionario IPPE sono
state evidenziate le seguenti criticità: dimensioni dei bisogni di
supporto (bisogni in relazione al trattamento medico e infermieristico): criticità campione tot. del 65.63% (m. 60.87%; f. 77.78%);
dimensione delle relazioni familiari (cambiamento della vita sociale e lavorativa del paziente): criticità del campione tot. del
53.13% (m. 52.17%; f. 55.56%); discordante con quanto atteso, la
criticità relativa alla dimensione del bisogno di bere (rapporto del
paziente con la sete): criticità campione tot. solo del 34.38%, (m.
30.43%; f. 44.44%). Dall’elaborazione dei dati del questionario
MBI somministrato agli operatori si evidenzia un EE (media delle categorie) moderato nelle categorie esaminate (età 37-48 anni
pari al 23.85%), una DE (media delle categorie) moderata nelle
categorie esaminate (lav. in HD <20 anni pari al 7.17%) e una PA
(media delle categorie) moderata nelle categorie esaminate (m.
pari al 36.81%).
Conclusioni: Facendo riferimento alla nostra precedente esperienza (2002 UOC EMODIALISI), relativa alla costituzione di
Gruppi di Auto Mutuo Aiuto, coinvolgenti pazienti, familiari e
operatori, il cui lavoro si è protratto per circa 2 anni, e avendo rilevato le criticità suddette relative a pazienti e operatori, si è ritenuto opportuno, come possibile strategia di intervento, ricostituire
dei nuovi gruppi di AMA, con l’ausilio di figure professionali di
supporto, allo scopo di ottenere un miglioramento della comunicazione tra pazienti e operatori e della qualità di vita.
Bibliografia:
- Boaretti C, et al. Rapporti tra adattamento, qualità di vita e supporto
familiare e sociale nel paziente in trattamento dialitico. G Ital Nefrol 2006; 23 (4): 415-23.
- Maslach C, Jackson S. Analisi dei Servizi Socio-Sanitari. Organizzazioni Speciali.
- Biasioli S, Ballaben P. Emodialisi e qualità di vita I.P.P.E. La Dialisi.
- Del Corso C, et al. Terapia dialitica e qualità di vita: individuare le
aree di criticità per orientare alla metodica più idonea. G Ital Nefrol
2008; 25 (2): 215-22.
-Lambertucci A, Manocchi K, Santarelli A. Valutazione periodica
delle condizioni psicosociali del paziente in emodialisi mediante un
questionario strutturato. Indagine conoscitiva condotta nella U.O. di
emodialisi dell’Area Vasta 4, Fermo. XXXI Congresso Nazionale
EDTNA/ERCA. San Benedetto del Tronto 9-11 Maggio 2013.
- Biasioli S, et al. Un nuovo strumento per la valutazione della
Qualità della Vita del paziente in trattamento emodialitico (IPPE):
prime analisi esplorative delle proprietà psicosometriche. Giornale
italiano di medicina del lavoro ed ergonomia.
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41. Medicina di genere: una nuova chiave di lettura del dolore
in dialisi
L. Baldo, A. Colautti, L. Ioan, L. Martimbianco, F. Nascig, C. Ricciardi,
G.M. Stel, D. Ventura
S.C. Nefrologia e Dialisi, ASS 5 “Bassa Friulana”, Palmanova
Introduzione: La Medicina di Genere applica alla medicina il
concetto di “diversità tra generi” per garantire a tutti, uomini e
donne, il migliore trattamento auspicabile in funzione della specificità di genere. La Medicina di Genere studia le differenze e le
somiglianze biologiche, psicologiche e sociali tra i sessi o, meglio, generi, e la loro influenza sullo stato di salute e di malattia.
Infatti, il concetto di sesso comprende tutto ciò che riguarda gli
aspetti biologici (geni, ormoni, ecc.), mentre il concetto di genere, per molti anni patrimonio solo delle scienze umane, considera
anche le influenze culturali e sociali. Anche il dolore mostra differenze precise fra i generi: ha una frequenza diversa, una tipologia
diversa e una soglia diversa; sembra che possa attivare perfino
aree diverse del cervello e, a volte, necessita di farmaci e approcci assistenziali differenti. L’analisi della letteratura mostra che il
dolore negli emodializzati sta incontrando sempre più interesse,
tuttavia non abbiamo trovato studi o ricerche in grado di dimostrare una distinzione di genere per quanto riguarda la tipologia,
l’intensità, la natura e il tempo di insorgenza del dolore in dialisi
e la risposta al trattamento.
Obiettivo: Scopo di questo lavoro è valutare come la “diversità di
genere” possa influire sulla percezione del dolore in dialisi e sulla
risposta ai diversi trattamenti.
Materiali e metodi: lo studio è stato realizzato dal gruppo di lavoro per la gestione del dolore nel paziente dializzato, composto
da personale in servizio presso la S.C. di Nefrologia e Dialisi degli ospedali di Palmanova e Latisana dell’Azienda per i Servizi
Sanitari “Bassa Friulana”. È stata condotta un’analisi della documentazione infermieristica relativa a tutte le sedute dialitiche
effettuate da Gennaio a Dicembre 2012, prendendo in esame la
scheda di rilevazione del dolore in dialisi.
Il dolore è stato rilevato più volte nel corso del trattamento dialitico:
- prima dell’inizio del trattamento dialitico (tempo 0)
- nel corso della dialisi (tempo 0-3)
- nell’ultima ora di dialisi (tempo >3)
Gli strumenti usati per la rilevazione del dolore sono stati:
• la scala soggettiva NRS
• la scala oggettiva PAINAD
Sono stati documentati i trattamenti farmacologici e assistenziali
effettuati e la risposta ottenuta in termini di efficacia.
I dati, suddivisi per genere, sono stati riportati su un foglio di calcolo elettronico e successivamente elaborati con grafici secondo
istogrammi con colonne a pile percentuale e diagrammi a torta.
Risultati: Al 31/12/2012, i pazienti prevalenti nel nostro centro
dialisi erano 100 (60 maschi e 40 femmine), con un’età media di
70 anni. Nel corso del 2012 sono state eseguite 14.433 sedute di
dialisi, con il 98.9% di rilevazioni del dolore. L’analisi dettagliata
del tipo di dolore ha, però, evidenziato che, prima dell’inizio della
dialisi, nelle donne prevale il dolore osteoarticolare, mentre, negli
uomini, prevale quello neuro-vascolare. Nel corso della dialisi, la
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donna è più sensibile al dolore derivante dalle conseguenze del
trattamento dialitico (puntura della FAV, crampi e cefalea) rispetto
all’uomo. A fine dialisi, cefalea e crampi vengono riferiti in pari
misura tra i due generi. In riferimento al trattamento infermieristico-assistenziale è emerso che, prima dell’inizio della dialisi, si
ha una maggiore richiesta di cambio postura nelle donne rispetto
agli uomini, vista l’elevata percentuale di dolore osteoarticolare
nelle donne; gli uomini, invece, richiedono maggiormente l’arto
in scarico legato alla patologia neuro-vascolare. Durante la dialisi, in relazione alla presenza di crampi, aumentano gli interventi
di massaggio, pressione plantare e chiusura dell’ultrafiltrazione
(quest’ultima soprattutto nei maschi). Importante è la percentuale, soprattutto di donne, che arrivano in dialisi già in trattamento
farmacologico.
Conclusioni: Il nostro lavoro ha evidenziato che, anche nell’ambito della gestione e del trattamento del dolore in dialisi, esistono
delle differenze di genere per quanto concerne la percezione del
sintomo e la risposta ai trattamenti farmacologici e/o assistenziali.
Globalmente, il dolore nel paziente dializzato è presente con una
percentuale quasi sovrapponibile nei due generi. È emerso che il
farmaco più utilizzato è il paracetamolo, somministrato prevalentemente per via orale nelle prime tre ore di dialisi e per via endovenosa nell’ultima ora di dialisi, senza grande distinzione tra i
generi.
Negli uomini prevale la somministrazione di FANS nelle prime
tre ore di dialisi, mentre, nell’ultima ora di dialisi, non c’è distinzione tra i generi. In conclusione, riteniamo che questi dati mostrino delle differenze di genere nella gestione del dolore in dialisi
che necessitano di ulteriori approfondimenti. Ci proponiamo di
continuare la nostra ricerca definendo l’efficacia del trattamento
del dolore con più precisione, non solo globalmente, ma distinguendo i risultati ottenuti per ciascun intervento. Questo tipo di
analisi potrebbe rilevare ulteriori differenze di genere.
Bibliografia:
- Robb MC, Montanari V. Sistemi di valutazione del dolore, Centro
Studi EBN S. Orsola-Malpighi 2002.
- Agnelli I, Canosa M, Chiari P, Corazza P, Dall’Ovo R, Pangolini
AM. Quaderno del nursing di base, Ed. Nettuno 2005.
- Costardi D, et al. The Italian Version of Painassessment in advance dementia (PAINAD), Archives of Gerontology and Geriatrics
2007; 44175-80.
- Agenzia Sanitaria e Sociale regione Emilia Romagna, Linee di
indirizzo per trattare il dolore in area medica. Dossier 194, 2010.
- Ministero della Salute. Il dolore cronico in medicina generale.
2010.
- Legge 15 Marzo 2010. n. 38. Disposizioni per garantire l’accesso
alle cure palliative e alla terapia del dolore. GU n. 65 del 19 Marzo
2010.
- Registered Nurses Association of Ontario, Assessment and management of pain: Nursing practice guideline 2002.
- Mercadante S. Il dolore: valutazione, diagnosi e trattamento. Masson 2005.
- Ercolani M., Pasquini L. La percezione del dolore. Il Mulino 2007.
17
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26
36. Valutazione dell’empatia e del coping degli infermieri di
alcune unità operative in dialisi
L. Cirio2, D. Curci2, S. Iannarino1, G.F. Gerbino2, A. Padovan1,
S. Facco1, S. Fabbri1, D. Faiuolo1, T. Melis1, V. Dimonte3
1
Laboratorio Didattico per l’Educazione Terapeutica - Corso di
Laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Torino,
Torino
2
Docente, Corso di Laurea in Infermieristica - Università degli Studi
di Torino, Torino
3
Presidente, Corso di Laurea in Infermieristica - Università degli
Studi di Torino, Torino
Introduzione: Abilità empatiche e strategie di coping sono attitudini
core nella professione infermieristica.
Obiettivo: Misurare il livello di empatia e la capacità di adottare strategie di coping in un gruppo di infermieri di alcune U.O. di dialisi
nella provincia di Torino.
Metodologia: Il campione di convenienza è costituito da 77 infermieri di dialisi. Per misurare l’empatia, è stato somministrato il
JSPE-HP2 (20 item, scala Likert 7 punti). Il range del punteggio può
variare da 20 a 140 punti, dove al punteggio più alto corrisponde un
grado di empatia maggiore. Per misurare il coping c’è il COPE-NVI
(60 item, scala Likert 4 punti). Il punteggio va da 60 a 240 punti, dove
al punteggio più alto corrisponde una maggiore strategia di coping.
Risultati: Il punteggio medio del JSPE è di 109.6 (range 79-131;
DS ± 12.31) e quello del COPE-NVI è di 146.6 (range 113-182;
DS ± 14.89). I punteggi sono più elevati nelle dimensioni “attitudine positiva” (MEDIA 35.22 DS ± 5.29) e “orientamento al problema” (MEDIA 35.21 DS ± 5.19), mentre un valore minore lo
ottiene la dimensione “orientamento trascendente” (MEDIA 20.28
DS ± 4.68).
Conclusioni: Gli infermieri di dialisi presentano buone capacità
di coping, ma ancor più positive abilità empatiche. Sarebbe significativo confrontare i risultati con operatori sanitari di altri ambiti
assistenziali correlandole a variabili influenti (età, sesso, area professionale, ecc.).
Bibliografia:
1. Price V, Archbold J. What’s it all about, empathy? Nurse Education Today 1997; 17: 106-10.
2. Sicaa C, et al. Coping Orientation to Problems Experienced - Nuova
Versione Italiana (Cope-NVI): uno strumento per la misura degli stili di coping. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale
2008; 14: 27-53.
3. Di Lillo M, Cicchetti A, Scalzo A, Taroni F, Mohammadreza H.
The Jefferson Scale of Physician Empathy: Preliminary Psychometrics and Group Comparisons in Italian Physicians. Academic Medicine 2009; 84: 1198-202.
18
27
32. La medicina narrativa: esperienza concreta in dialisi
M. Vadori1 A.M. Aruta2, M.E. Balocco2, C. Bordone2, C. Borgio3,
S. D’Elia2, S. Gremo2, G. Iannarelli2, T. Miniscalco2, L. Occhiena2,
E. Patrito3, L. Portis4 E. Quirico3
oordinatore infermieristico, ASLTO2 PO S. G. Bosco Torino,
C
SCDU Nefrologia e Dialisi, Direttore Prof. Dario Roccatello
2
Infermiere
3
Dietista SOSD DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA, Responsabile Dr. Andrea Pezzana
4
Antropologa, formatrice e ricercatrice sociale, esperta in metodologie autobiografiche
1
Introduzione: I tempi della grande tecnologia e delle grandi scoperte,
che creano enormi vantaggi, hanno ridotto l’approccio comunicativo
con la persona assistita (PA). La Medical Humanities rappresenta un
nuovo modo di vedere, percepire e pensare la malattia, ma soprattutto
la soggettività della persona malata.
L’approccio narrativo prevede una comunicazione e una relazione
diretta tra chi racconta e chi ascolta. Entrambi sono parte attiva di
questa relazione (1).
Dopo un primo approccio di conoscenza della metodologia nel 2012,
si è passati alla fase di sperimentazione. Il progetto è nato presso la
SCDU di Nefrologia e Dialisi, dove il paziente cronico vive parte
della sua vita e della sua malattia.
Metodologia: La Formazione sul campo, da Febbraio a Dicembre
2013, ha permesso, a un gruppo di 12 operatori sanitari, di sperimentare questo nuovo approccio relazionale, “accompagnati” da un
esperto esterno. Gli strumenti utilizzati sono stati condivisi.
Ogni operatore ha scelto una PA o suo caregiver, per relazionarsi
e sperimentare il “raccontarsi” in un ambito cronico.
Risultati: Il corso accreditato ha permesso a tutti gli operatori di
conoscere maggiormente le condizioni sociali e personali dell’utente
e della sua famiglia.
L’approccio olistico alla persona ha permesso di aiutare ad accettare
maggiormente la propria malattia e di rendere maggiormente consapevole l’utente sulla cronicità di essa.
Conclusioni: La restituzione della “storia raccontata” da parte dell’operatore, come un vero “regalo”, ha permesso di rendere “attivo”
e “coinvolto” l’utente, ma anche l’operatore.
L’emozione e l’empatia creata è stata intensa da ambo le parti e
ha permesso una reciproca e più completa conoscenza.
Bibliografia:
1. Zannini L. Medical Humanities e Medicina Narrativa, Raffaello
Cortina Milano 2008.
2. Finiguerra I., et al. Narrare la malattia rara. Esperienze e vissuti
delle persone assistite e degli operatori. Edizioni Medico Scientifiche 2012.
3. A cura di De Agostini M, Iannello L, Portis L. Con quali parole.
Domiciliarità e Hiv. Vent’anni, una storia. END 2012.
4. Duccio Demetrio, Il gioco della vita - kit autobiografico trenta proposte per il piacere di raccontarsi. Guerini e Associati,
Milano 1997.
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28
18. Le associazioni di volontariato nel trasporto del paziente
dializzato
R. Paganini, R. Leoni, L. Cosmai, M.T. Tenca
S.C. Nefrologia e Dialisi, CAL Dialisi Presidio Ospedaliero Oglio
PO, Istituti Ospitalieri, Cremona
Introduzione: Il volontario è la persona che mette a disposizione il
proprio tempo e la propria capacità per gli altri. La gratuità diventa
espressione del valore della relazione e della condivisione con l’altro.
Al centro del suo agire ci sono persone considerate nella dignità umana, nell’integrità e nel contesto delle loro relazioni familiari, sociali e
culturali L’impegno si manifesta anche nella formazione consapevole delle responsabilità che si assumono nei confronti dei destinatari
dei suoi interventi.
Metodologia: Il nostro CAL collabora attivamente con le Associazioni di Volontariato presenti nel territorio. Attraverso corsi di
formazione programmati vengono fornite dal personale del CAL conoscenze sul dializzato, sulla malattia renale, sugli accessi vascolari,
sulla gestione della seduta dialitica e sulle apparecchiature utilizzate. Molta attenzione è rivolta alla gestione del paziente durante
il trasporto e agli interventi in caso di sanguinamento, ipotensione
o crampi, situazioni che si presentano spesso durante un trasporto.
Saper individuare un paziente dializzato diventa anche utile nelle
manifestazioni pubbliche, per praticare interventi mirati e gestire
l’accesso vascolare in modo adeguato.
Risultati: Questi incontri hanno migliorato il rapporto volontarioutente, dando al primo maggiori consapevolezza e responsabilità.
Conclusioni: Le conoscenze acquisite hanno creato la condizione
per un servizio più consapevole sotto tutti gli aspetti del processo
assistenziale.
29
19. Protocollo aziendale del paziente dializzato ricoverato
R. Paganini, R. Aroldi, D. Rastelli, L. Cosmai, M.T. Tenca
S.C. Nefrologia e Dialisi, CAL Dialisi Presidio Ospedaliero Oglio
PO, Istituti Ospitalieri, Cremona
Introduzione: Le numerose criticità, raccolte dal personale del nostro CAL, circa la gestione del paziente dializzato durante il ricovero,
ci hanno portato a creare un protocollo aziendale che rispondesse alla
necessità di un’assistenza mirata nei confronti dei dializzati.
Metodologia: Si sono svolti incontri periodici con il personale delle
U.O. del Presidio con la creazione e la consegna di un protocollo i cui
contenuti riguardano: tipi di accessi vascolari per Emodialisi (CVC e
FAV), loro funzionamento e gestione ordinaria e in emergenza. Abbiamo sottolineato tempi e modi della somministrazione della terapia e le misure da apportare nel caso di esami strumentali specifici,
così come dieta e controllo dei liquidi. Negli stessi incontri sono stati
consegnati dei poster plastificati per una rapida consultazione, contenenti istruzioni per accessi vascolari in emergenza, e una flow chart
per poter reperire un accesso venoso senza compromettere la funzionalità di una FAV o di un CVC. La formazione prosegue sul campo
direttamente nelle U.O. anche con consulenze infermieristiche.
Risultati: Il miglioramento nella gestione autonoma e specifica del
dializzato ha permesso al personale delle U.O. di acquisire conoscen-
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ze specifiche per un’assistenza mirata e di migliorare la gestione del
paziente dializzato ricoverato.
Conclusioni: La formazione del personale è continua e i corsi sono
organizzati annualmente per garantire conoscenze anche al personale
neoassunto e il retraining.
RICERCA E DINTORNI/ACCESSI VASCOLARI
30
01. Emodialisi tramite puntura Buttonhole in pazienti pediatrici:
studio pilota
C. Maroli, E. Gattarello, D. Sala, V. Frezzani, A. Biasuzzi
UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Fondazione IRCCS Cà Granda
Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
Introduzione: In letteratura non esistono lavori che confrontino, in
pz pediatrici, la puntura della fistola arterovenosa (FAV) mediante
metodica buttonhole (BH) rispetto a quella tradizionale.
Scopo dello studio è stato di valutare la probabilità di successo della
puntura della FAV tramite BH, le complicanze correlate e l’entità del
dolore rispetto alla metodica tradizionale.
Metodologia: Sono stati arruolati tutti i pz di età <18 anni in ED
cronica (>3 m) tramite FAV nativa presso la nostra UO, nel periodo
compreso tra il 01/02/11 e il 31/08/13. Abbiamo valutato la percentuale di riuscita della BH, le complicanze osservate e il dolore da
venipuntura tramite scala NRS.
Risultati: Dei 32 pz valutati, 14 soddisfacevano i criteri di inclusione (10 M, 4 F), età mediana 12.8 anni (range: 5.9-17.2). In 9/14 pz
(64.3%) è stato possibile creare un tunnel adeguato, in un periodo di
30-60 giorni e proseguire cronicamente con la metodica BH, per una
mediana di 42 sedute (range: 10-333). Su un totale di 1337 punture
non sono state osservate complicanze rilevanti. L’entità del dolore da
puntura valutata tramite scala NRS è risultata significativamente più
bassa nel caso di puntura BH rispetto a quella tradizionale (1.8 ± 0.8
vs 4.7 ± 0.7; p<0.0001).
Conclusioni: La puntura della FAV con metodica BH può essere praticata nella maggior parte dei pz anche in età pediatrica, non risulta
associata a un aumento delle complicanze e permette di ridurre significativamente il dolore da venipuntura.
31
10. Strategie di medicazione nella gestione dell’exit-site del CVC
e controllo delle CRBSI
A. Grizzo, M. Canzi
Servizio di Emodialisi A.O.S.M.A., Pordenone
Introduzione: Negli ultimi anni, i CVC sono frequentemente utilizzati come accessi vascolari. Le principali problematiche cliniche
correlate a questa tipologia d’accesso sono le complicanze infettive,
in particolare le CRBSI (INFEZIONI EMATICHE CORRELATE
AL CATETERE), che influiscono negativamente su ospedalizzazione, sopravvivenza e incidenza di mortalità, incrementando i costi
assistenziali. È, quindi, importante attivare strategie efficaci per la
prevenzione delle CRBSI, al fine di raggiungere incidenze che restino al di sotto di 1 episodio ogni 1000 gg/CVC. La comprensione
19
ABSTRACTS - XXXII Congresso Nazionale EDTNA/ERCA - San Benedetto del Tronto (AP) - 8-10 Maggio 2014
della sequenza di eventi clinico/assistenziali che portano all’episodio
infettivo consente di elaborare strategie razionali atte alla prevenzione. Le notevoli variazioni di incidenza di CRBSI (casistica da 0.5 a
6.6 episodi per 1000 gg/CVC), rilevate nei centri dialisi europei e
statunitensi, sono probabilmente dovute alla mancanza di protocolli
condivisi sulla gestione del presidio. Attualmente, il numero di studi
controllati randomizzati che riguardano, nello specifico, la prevenzione delle infezioni in pazienti portatori di CVC per emodialisi è
ancora basso. È già, però, dimostrato che l’aderenza a meticolosi protocolli di gestione dell’accesso vascolare può portare alla riduzione
dell’incidenza di CRBSI ben al di sotto di 1 episodio ogni 1000 gg/
CVC; tale obiettivo può essere raggiunto solo con la creazione di
protocolli basati su EBN, la coesione del team infermieristico e la
supervisione da parte del referente degli accessi vascolari.
Metodologia: La creazione di figure di riferimento (vascular access
nurse, VAS) ha consentito l’elaborazione di protocolli di medicazione
dei CVC diversificati, in base alle problematiche riscontrate durante
la medicazione dell’exit-site. Considerando la necessità di valutare gli
exit-site secondo standard condivisi, abbiamo preferito basarci su una
semplice valutazione che non lasci spazio a interpretazioni personali,
considerando score 0 gli exit perfettamente sani, quindi esenti da arrossamento, crosta, edema, secrezione e dolore, ai quali viene riservato il
protocollo di medicazione standard (algoritmo 1). Qualora la situazione
sia diversa da score 0, ma priva di seri segni di infezione (arrossamento lieve, crosta facilmente rimovibile), viene utilizzata la medicazione
avanzata (algoritmo 2). Se, invece, vi sono segni e sintomi eclatanti di
infezione (presenza di secrezione, pus), viene seguito l’algoritmo 3. La
medicazione standard consiste nell’utilizzo di una medicazione trasparente in poliuretano atta a visualizzare l’exit-site, con una sostituzione
settimanale. In presenza di uno score diverso da 0, si utilizza la medicazione avanzata a rilascio dinamico d’argento, rinnovandola per 6 sedute
consecutive e coprendo il tutto con garza e cerotto.
Risultati: da Gennaio a Dicembre 2013 sono stati valutati n. 35 pazienti portatori di CVC long-term, su una popolazione dialitica di 65
pazienti. Il tasso di CRBSI è stato pari a 0 per 365 gg/CVC e il tasso
di infezione locale non trattata è stato di 0.15 episodi per 365 gg/
CVC, mentre gli eventi infettivi locali trattati con antibiotico-terapia
sistemica sono stati 0.63 episodi per 365 gg/CVC, gran parte su pazienti portatori di MRSA; 19 pazienti non hanno mai avuto episodi
infettivi locali. L’incidenza di episodi infettivi sulla popolazione totale dei CVC è stata di 0.19 per 365 gg/CVC.
Conclusioni: L’applicazione di questi protocolli, grazie anche alla
supervisione dei VAN, ha consentito di ottenere ottimi risultati in termini di controllo degli eventi infettivi, ben al di sotto dei dati riportati in letteratura, e, soprattutto, ha portato a un approccio condiviso
del team infermieristico, parte attiva nel processo di prevenzione. Si
sono, inoltre, contenuti i costi assistenziali ottimizzando le risorse,
utilizzando l’antibiotico-terapia solo dove effettivamente necessaria.
Bibliografia:
- Centers for Disease Control (Atlanta). Linee Guida per la prevenzione delle infezioni da cateteri intravascolari, 2011.
- Betjes MG. Prevention of catheter-related bloodstream infection in
patients on hemodialysis. Nat Rev Nephrol 2011; 7: 257-65.
- La cura e la gestione dei cateteri venosi centrali in dialisi EDTNA/
ERCA 2012.
- Valutazione clinica dell’Exit-pad Ag, XXX Congresso Nazionale
EDTNA ERCA Workshop Accessi vascolari e governo clinico.
Milano Marittima 2012.
20
32
03. Studio randomizzato e controllato sull’uso dell’ago tagliente
vs l’ago smusso nell’accesso vascolare alla fistola dialitica tramite
button-hole
C. Morselli1, T. Aliberti1, S. Catalani1, I. Miale1, V. Melandri1,
L. Bianchi1, R. Toschi1, P. Chiari2
1
Centro Dialisi Ospedale Bellaria dell’Azienda USL di Bologna,
Bologna
2
Università di Bologna, Bologna
Introduzione: Tra le tecniche utilizzate, per l’accesso alla FAV, vi
è la tecnica Button-Hole (BH), che prevede di utilizzare un ago
tagliente finché quest’ultimo non abbia creato un tunnel cicatriziale. L’ago tagliente viene successivamente sostituito dall’ago smusso, per evitare traumatismi del vaso che potrebbero compromettere
la FAV e aumentare il numero di complicanze.
Obiettivo: Misurare gli insuccessi dell’incannulamento della FAV
tramite BH con ago smusso vs ago tagliente (mancata incannulazione/difficoltà inserimento ago/effetto trampolino). Vengono misurate altre complicanze come il dolore, le infezioni, l’incidenza
di ematomi, il tempo di emostasi, le perdite peri-vasali sali e le
preferenze del paziente.
Metodologia: RCT in aperto, monocentrico, in pazienti in trattamento emodialitico con BH. Campione di 35 pazienti, adulti, con
BH maturo, ambulatoriali e che abbiano fornito il consenso. L’assegnazione randomizzata è effettuata per ogni singolo accesso alla
FAV. Viene applicato il principio dell’Intent-To-Treat (ITT).
Risultati: Dall’analisi dei dati non emergono differenze significative nella mancata incannulazione della FAV nell’accesso venoso
(p = 0.071), mentre vi è una differenza significativa per l’accesso
arterioso (p = 0.002) a sfavore dell’ago smusso. Per la difficoltà di
inserimento e l’effetto trampolino vi sono differenze significative
sia per l’accesso venoso che per quello arterioso (p<0.05) sempre a
sfavore dell’ago smusso.
Conclusioni: Lo studio mostra un’aumentata incidenza degli insuccessi da incannulamento dovuto all’utilizzo dell’ago smusso. Di
contro, l’utilizzo dell’ago tagliente non ha evidenziato un aumento
delle complicanze.
Bibliografia:
- Twardowski Z. Constant Site (Buttonhole) Method of Needle Insertion for Hemodialysis. Dialysis and Transplantation Magazine:
559-60, 576.
- Pegoraro M. La puntura a occhiello della FAV arterovenosa.
Storia e dati di evidenza nell’applicazione della tecnica. TN&D
anno XX n° 1. 2008.
- Ball LK. The buttonhole technique for arteriovenous fistula cannulation. Nephrol Nurs J 2006; 33 (3): 299-304.
- Chow J, Rayment G, San Miguel S, Gilbert M. A randomised controlled trial of buttonhole cannulation for the prevention of fistula
access complications. J Renal Care 2011; 37 (2): 85-93.
- Struthers J, Allan A, Peel RK, Lambie SH. Buttonhole needling of
ateriovenous fistulae: a randomized controlled trial. Asaio J 2010;
56 (4): 319-22.
- van Loon MM, Goovaerts T, Kessels AG, van der Sande FM, Tordoir JH. Buttonhole needling of haemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to the
rope-ladder technique. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 225-30.
© 2014 Wichtig Publishing - ISSN 0394-9362
ABSTRACTS - XXXII Congresso Nazionale EDTNA/ERCA - San Benedetto del Tronto (AP) - 8-10 Maggio 2014
- Pergolotti A, Rich E, Lock K. The effect of the buttonhole method
vs. the traditional method of AV fistula cannulation on hemostasis, needle stick pain, pre-needle stick anxiety, and presence of
aneurysms in ambulatory patients on hemodialysis. Nephrol Nurs
J 2011; 38 (4): 333-6.
- Ludlow V. Buttonhole cannulation in hemodialysis: improved outcomes and increased expense-is it worth it? Cannt J 2010; 20 (1):
29-37.
34
14. Tecnica Button Hole: metodica che richiede maggiore
attenzione, da limitare ai casi più problematici
33
13. Audit sulle infezioni batteriche correlate all’uso di cateteri
venosi centrali tunnellizzati in emodialisi
Introduzione: La tecnica Button Hole (BH) consente di pungere
la fistola artero-venosa (FAV) mantenendo fisso il sito di inserzione
degli aghi.
Obiettivi della metodologia: Ridurre il tempo di emostasi, il dolore
e l’errore dell’operatore; migliorare l’estetica del braccio.
Metodologia: Studio prospettico dedicato a pazienti (pz) con accessi
vascolari più difficoltosi da gestire. Abbiamo incluso 26 pz: 11 donne, 15
uomini. Età 58.6 ± 13 anni, età dialitica 73.6 ± 49 mesi, follow-up medio
28.7 ± 15 mesi. FAV: 15 di nuovo allestimento e 11 di vecchia data, utilizzate precedentemente con difficoltà. Il 34% dei nostri pz è diabetico.
Risultati: Complicanze: dolore: 36% (ma minore rispetto a quello
riferito con un’altra tecnica di puntura); creazione di falsi tunnel
sottocutanei: 30%; infezioni: 15% (risolte senza perdita del tunnel);
stillicidio di sangue dal sito di inserzione dell’ago: 11.5%; stenosi significative: 3.8%. versus 27%. Prima della tecnica BH. Soddisfazione dei pz: 80%. Da quando abbiamo iniziato, il numero di infissioni
totali in BH è stato di 11.200.
Conclusioni: Nei nostri Centri abbiamo riscontrato una migliore qualità di vita dei pz dopo oltre due anni di follow-up. Segnaliamo una
riduzione di interventi per stenosi della FAV (-85%) e, quindi, una
sensibile diminuzione dei giorni di ricovero. Da tenere in considerazione la maggiore possibilità di infezioni rispetto alle tecniche di
puntura classica, per cui abbiamo rigorosamente adottato le stesse
precauzioni di asepsi per la gestione degli accessi vascolari.
V. Baschirotto, R. Floris, A. Colli, V. Belei, A. Lucatello
Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera di Busto Arsizio, Busto
Arsizio (VA)
Introduzione: I cateteri venosi tunnellizzati (CVC-T) rappresentano una valida alternativa all’allestimento di una fistola artero-venosa nei pazienti con esaurimento del patrimonio vascolare nativo. La
loro sicurezza d’impiego e la loro durata nel tempo, tuttavia, sono
strettamente dipendenti dalla capacità di prevenire l’insorgenza di
infezioni e di complicanze trombotiche. Presentiamo i dati relativi
all’incidenza di infezioni nei pazienti portatori di CVC-T in trattamento dialitico presso il nostro centro nel 2013.
Metodologia: Nel nostro centro è attiva, dall’inizio del 2013, una
scheda per la raccolta dei dati di follow-up dei CVC-T, che viene
aggiornata ad ogni seduta dialitica. Abbiamo, così, potuto valutare
in modo sistematico tutti i dati relativi alla comparsa di infezioni
dell’emergenza/tunnel del CVC-T e di batteriemie.
Risultati: Sono stati analizzati i dati relativi a complessivi 61 CVC-T
in 56 pazienti. L’incidenza di infezione dell’emergenza/tunnel è
risultata pari a 1.2/1000 giorni catetere ed è stata documentata
un’incidenza di batteriemie di 0.87/1000 giorni catetere. I batteri
più frequentemente responsabili delle infezioni sono stati: Stafilococco Aureo, Stafilococco Epidermidis, Enterobacter ed Escherichia Coli. In due casi si è resa necessaria la rimozione del CVC-T.
Conclusioni: I nostri risultati testimoniano il grande impegno messo in atto per la prevenzione delle infezioni correlate ai CVC-T.
L’incidenza, infatti, è entro i limiti suggeriti dalle Linee Guida
EBPG 2007 (1) e KDOQI 2006 (2). Grande importanza ha anche la
puntuale registrazione di tutti gli eventi sulla scheda di follow-up
che risulta uno strumento indispensabile.
Bibliografia:
1. Tordoir J, Canaud B, Haage P, et al. EBPG on Vascular Access.
Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (Suppl. 2): ii88-117.
2. Disponibile all’indirizzo www.Kidney/org/professionals/kdoqi/
guideline_uphd_pd_va_/va_guide7.htm.
© 2014 Wichtig Publishing - ISSN 0394-9362
C. Mocco, S. Caria, A. Pais, M. Cadeddu, M. Porcu, G. Pisano,
M.P. Esposito, P. Bolasco
Struttura Complessa Territoriale di Nefrologia e Dialisi, ASL
Cagliari, Cagliari
Bibliografia:
- Pegoraro M. La puntura a occhiello della FAV arterovenosa.
Storia e dati di evidenza nell’applicazione della tecnica. TN&D
anno XX n° 1. 2008.
- Ball LK. The buttonhole technique for arteriovenous fistula
cannulation. Nephrol Nurs J 2006; 33 (3): 299-304.
35
33. Accessi vascolari in emodialisi: realizzazione di un percorso
di gestione multidisciplinare
M. Mettifogo, C. Zampieri
Nefrologia, Dialisi e Trapianti, Ospedale S. Bortolo, Vicenza
Descrizione di un approccio multidisciplinare nella gestione degli
accessi vascolari in emodialisi attraverso un percorso di miglioramento della competenze dei professionisti e l’uso di nuovi strumenti
operativi.
Metodologia:
- formazione del personale
- definizione di strumenti operativi, protocolli e procedure
- gestione diagnostica/operativa condivisa (medico/infermieristica)
Risultati:
- aumento della competenza professionale
- coinvolgimento del paziente nella gestione del proprio processo
21
ABSTRACTS - XXXII Congresso Nazionale EDTNA/ERCA - San Benedetto del Tronto (AP) - 8-10 Maggio 2014
di cura
- riduzione degli errori di puntura e identificazione precoce delle
complicanze
- miglioramento dell’efficacia dialitica
- uniformità e adeguatezza delle procedure d’uso
- diminuzione dell’ansia percepita dal paziente e dall’infermiere
nella gestione dell’accesso problematico
Conclusioni: Si evidenzia l’importanza della gestione multidisciplinare e della formazione continua.
Bibliografia:
- La cura e la gestione dei cateteri centrali in dialisi EDTNA/ERCA
anno 2012.
- NKF K/DOQI Guidelines, Clinical Practice Guidelines and Clinical
Practice recommendations 2010.
- Linee guida SIN.
EMODIALISI TECNOLOGIA DIALITICA
36
34. Pianificazione e realizzazione del primo trattamento pediatrico con nuovo monitor carpediem
M. Mettifogo, C. Zampieri
Nefrologia, Dialisi e Trapianti, Ospedale S. Bortolo, Vicenza
Presentazione della realizzazione del primo trattamento di Crrt con
una nuova apparecchiatura che utilizza una tecnologia innovativa
studiata per il paziente pediatrico. In questo lavoro vengono descritte
le strategie di tipo organizzativo, formativo e gestionale adottate,
che hanno permesso l’evoluzione positiva del quadro clinico di un
neonato altamente critico.
Metodologia:
- formazione del personale infermieristico
- identificazione di 4 infermieri esperti
- coinvolgimento di Specialist, Ingegneri, Medici Nefrologi e
Pediatri
- elaborazione di documenti e strumenti operativi
- raccolta ed elaborazione dei dati
Risultati: Efficacia del trattamento e riduzione delle possibili complicanze; ottimizzazione della funzionalità dell’accesso vascolare per
tutta la durata del trattamento; dimissione del paziente con I.R.C. in
terapia conservativa.
Conclusioni: L’efficacia della costante collaborazione tra i professionisti e i servizi coinvolti e l’istituzione di un Pool di infermieri con
elevato livello di competenza sono stati determinanti nel raggiungimento dei risultati clinici.
Bibliografia:
- Ronco C, Garzotto F, Ricci Z. CA.R.PE.DI.E.M.: evolution of continuous renal replacement therapies in infants. A personal journey.
37
22
15. Progetto infermieristico: l’utilità dell’uso del KT/V seriale
A. Fadini, N. Munteanu
Nefrologia e Dialisi Cliniche Humanitas Gavazzeni, Bergamo
Introduzione: La stenosi e la trombosi sono le più importanti complicanze che portano al fallimento dell’accesso vascolare. La sorveglianza della fistola artero-venosa, si basa sul concetto che la stenosi
si sviluppa lentamente nel corso del tempo, prima di portare all’arresto totale del flusso.
Metodologia: Per arrivare a una diagnosi precoce di malfunzionamento della fistola artero-venosa, nel nostro Centro utilizziamo anche il grafico del KT/V rilevato dalla macchina ad ogni dialisi con
l’aiuto del Diascan. Esso, in molti casi, si è rivelato fondamentale
nel far emergere preventivamente il malfunzionamento dell’accesso
vascolare, oltre che nel fornire una valutazione dell’efficacia della
dialisi a scopo di controllo di qualità.
Risultati: Dal Gennaio del 2012 abbiamo iniziato la raccolta dati,
creando un grafico dove inserire tutti i Kt/V delle sedute dei nostri 47
pazienti. Abbiamo sospettato 5 casi di stenosi FAV per una riduzione
progressiva del KT/V, confermata, poi, al color Doppler.
Conclusioni: L’uso del KT/V seriale è utile per una diagnosi precoce di una stenosi e consente la sua correzione prima che evolva in
trombosi.
Bibliografia:
- Sistema di dialisi Artis. Manuale dell’operatore Gambro. Codice
OP 9032845002_ 01Rev./Capitolo 12.
- Corso FAD: Accessi vascolari Gestione e monitoraggio infermieristico nel paziente in trattamento emodialitico.
38
27. Esperienza ed evoluzione infermieristica per lo sviluppo delle
procedure per l’assistenza alla terapia plasmaferetica
P. Celani, C. Filiaggi, C. Squarcia
Unità Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi, Ascoli Piceno
Introduzione: La prima metodica plasmaferetica sull’uomo risale al
1930. Soloman e Fahey trattarono la sindrome da iperviscosità con
metodologia plasmaferetica rimuovendo il plasma dal paziente e rifondendo una soluzione isotonica. L’evoluzione della tecnica iniziò
con la realizzazione di un’apparecchiatura dedicata progettata nel
1962 dall’IBM. Oggi sono molteplici le ditte che sono indirizzate a
tale metodologia: Plasma Exchange, Plasma filtrazione a cascata e
plasmassorbimento.
Metodologia: L’esperienza del nostro centro dialisi ci ha portati
all’utilizzo di tutte le metodiche sopracitate. Abbiamo trattato, dagli
anni ’80, pazienti che all’insufficienza renale associavano patologie
che necessitavano di trattamenti aferetici. In questo lasso di tempo,
la nostra esperienza è cresciuta di pari passo con l’evoluzione tecnologica. Siamo passati dall’assemblaggio di vari moduli nati per scopi
dialitici alle macchine progettate specificamente per trattamenti di
plasmaferesi.
Le metodiche utilizzate sono: plasmaexchange, plasmassorbimento
e plamaferesi a cascata, eseguite per depurazione del plasma; inoltre
utilizziamo membrane specifiche che associano la depurazione dialitica a quella plasmaferetica.
Risultati: Abbiamo compilato dei protocolli di utilizzo di queste me-
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ABSTRACTS - XXXII Congresso Nazionale EDTNA/ERCA - San Benedetto del Tronto (AP) - 8-10 Maggio 2014
todiche, che vengono aggiornati periodicamente sulla base di nuove
necessità operative. Particolare attenzione viene posta nel priming
dei diversi filtri, utilizzando una soluzione di bicarbonato di sodio a
145 mEq/L per diminuire i potenziali sintomi da disequilibrio osmotico e di Ph. Inoltre, il volume di lavaggio varia da 2 L a 6 L in base
alla tipologia di filtro. L’eparinizzazione del circuito avviene solo al
momento dell’inizio della circolazione ematica con un bolo standard e continua, poi, durante tutto il trattamento con flusso continuo
costantemente monitorato per le eventuali variazioni dovute alle
diverse necessità.
Conclusioni: L’applicazione dei diversi protocolli ci ha portato
a migliorare nel tempo l’assistenza del trattamento. Un continuo
monitoraggio delle fasi lavorative ci guida nel miglioramento e
nell’individuazione delle criticità operative.
Bibliografia:
- Geiger H, Klepper J, Lux P, Heidland A. Biochemical assessment
and clinical evaluation of a bilirubin adsorbent column (BR-350)
in critically ill patients with intractable jaundice. Int J Artif Organs
1992; 15 (1): 35-9.
- Yoshida M, Tamura Y, Yamada Y, Yamawaki N, Yamashita Y. Immusorba TR and Immusorba PH: basics of design and features of
functions. Ther Apher 1998; 2 (3): 185-92.
- Nalesso F, D’Angelo A, Lazzarin R, et al. Plasma Adsorption
Perfusion (PAP). Esperienza clinica in pazienti con e senza insufficienza renale. Clinica Nefrologica - Clinica Medica V., Gastroenterologia. Clinica Chirurgica, Anestesiologia e Rianimazione,
Università di Padova.
39
44. La neuropatia ottica ischemica anteriore acuta nonarteritica
(NAION)
S. Bruno, D. Meschino
Istituto di Nefrologia e Dialisi, Università degli Studi Bari, Direttore
Prof. Loreto Gesualdo, Bari
Introduzione: La NAION è una malattia disabilitante che colpisce la
funzione visiva. Si ritiene che derivi da disturbi della microcircolazione nella porzione anteriore dell’estremità del nervo ottico, dovuta
a fattori emodinamici causati da eccessiva vischiosità del sangue o da
restrizione del lume vasale in pazienti diabetici, ipercolesterolemici
e ipertesi.
Materiale e metodi: Scopo del lavoro è stato quello di determinare se
la riduzione acuta del fibrinogeno plasmatico e del colesterolo LDL
del siero sia efficace per il trattamento della NAION. Abbiamo preso
in esame 11 pazienti, di cui 7 maschi e 4 femmine, con un’età media
di 57.2 ± 19.6 anni. Tutti, eccetto uno, presentavano fattori di rischio
per aterosclerosi. I valori medi di LDL e fibrinogeno prima del trattamento erano rispettivamente di 144 ± 32 mg/dL e di 341 ± 80 mg/dL.
Tutti i pazienti furono trattati con terapia standard (prednisolone, salicilati, pentossifillina) e furono sottoposti a tre sedute di LDL-aferesi
(Help-BBraun), che può ridurre il colesterolo LDL plasmatico e il
fibrinogeno di più del 50% in brevissimo tempo.
Risultati: In tutti i pazienti abbiamo osservato una riduzione drastica del colesterolo LDL e del fibrinogeno e un chiaro miglioramento
dei dati funzionali e visivi. Infatti, i valori medi della visione corretta passano da 3.7/10 ± 3/10 a 7.9/10 ± 2.2/10 (p = 0.002), dopo
il terzo trattamento, mentre la porzione scomatosa del campo visivo
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regrediva già dopo la prima seduta e, in cinque pazienti, regrediva
ulteriormente dopo la terza. Questo miglioramento è rimasto stabile
dopo tre mesi.
Conclusioni: In conclusione, grazie al suo effetto antagonizzante dei
disordini emoreologici della microcircolazione oculare, sembra che
la LDL/fibrinogeno-aferesi rappresenti un efficace trattamento della
NAION.
40
39. Il controllo del volume ematico durante l’emodialisi migliora
il management della seduta dialitica
C. Squarcia
Tecnico Dialisi Unità Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi,
Ascoli Piceno
Introduzione: L’ipertensione arteriosa (IA) aggrava il rischio di mortalità cardiovascolare nel paziente (pz) in emodialisi. La prevalenza
di IA nei pz in uremia terminale varia dal 60% all’80%. Una brusca
caduta della pressione arteriosa (PA) durante la seduta dialitica può
portare a gravi complicanze vascolari; la prevenzione di tali complicanze è l’obiettivo di sistemi intelligenti di bio-feedback implementati dall’industria per coadiuvare il clinico e gli operatori di dialisi
nella conduzione della seduta.
Metodologia: Per peso secco del pz in dialisi si intende il peso sotto al quale insorgono ipotensione, crampi e un corollario di sintomi
che ci indicano un basso volume circolante. Il giusto equilibrio fra
l’ultrafiltrazione (UF) applicata e il refilling vascolare consente di
raggiungere l’euvolemia e, quindi, di evitare incrementi pressori al
termine della dialisi o l’uso di farmaci ipotensivi che favorirebbero le
ipotensioni intradialitiche. Dotando il monitor di dialisi di un sistema
di lettura dell’emoglobina, possiamo conoscere le variazioni percentuali dell’ematocrito (BVM) correlate all’UF e, quindi, determinarne
l’emoconcentrazione. Abbiamo, perciò, monitorato l’andamento delle sedute dialitiche presso il nostro Centro implementando i sistemi
di bio-feedback che modulano il sodio nel dialisato e il calo-peso orario in base alla variazione del volume ematico. L’individuazione per
ciascun paziente del valore critico di riduzione del volume ematico
ha evitato l’ipotensione intradialitica e permesso, attraverso definiti modelli matematici applicati al sistema di bio-feedback, di agire
sull’UF e sulla conducibilità. impedendo così una delle condizioni
più drammatiche per il pz e lo staff medico-infermieristico.
Risultati: Osservazioni preliminari, durante sedute dialitiche standard, attraverso la misura di continuo delle variazioni del Volume
Ematico (VE) per litro di UF, hanno permesso la definizione di un
VE% significativo, cioè della soglia critica di VE al di sotto della
quale il pz diventa sintomatico. Nei pz in cui l’andamento della curva reale del VE corrispondeva a quella di riferimento, si è assistito
al normale andamento della seduta dialitica in termini di raggiungimento del tempo dialitico impostato e della rimozione dell’UF,
evitando, perciò, ipotensioni sintomatiche, mentre, nei pz in cui si
è osservato un anticipo del raggiungimento dell’UF impostata, si è
ipotizzata un’iperidratazione che la bioimpedenza effettuata al termine della seduta ha, in effetti, mostrato rendendo necessaria l’ulteriore
riduzione del peso secco. Il ritardo della curva VE impostata rispetto alla curva di riferimento, ipotizzando uno stato di ridotta acqua
plasmatica circolante, ha messo in moto il meccanismo di riduzione
dell’UF; la bioimpedenza eseguita al termine ha richiesto, infatti, un
adeguamento del peso secco.
23
ABSTRACTS - XXXII Congresso Nazionale EDTNA/ERCA - San Benedetto del Tronto (AP) - 8-10 Maggio 2014
Conclusioni: Pur con tutti i limiti imposti dal fatto che lo studio
effettuato è stato di breve durata e di numerosità limitata, i dati
sembrano indicare che i sistemi di bio-feedback possono essere utili
mezzi per aumentare la tolleranza al trattamento dei pz e, inoltre,
aiutano il clinico e lo staff infermieristico a ridurre la necessità di
interventi durante la gestione della seduta dialitica.
Bibliografia:
- Movilli E. I sistemi di bio-feedback per il controllo della pressione arteriosa nei pazienti in dialisi. GIN 2012; 29 (Suppl. 58):
S72-6.
- Zoccali C, Panuccio V. Hypertension in dialysis patients. Italian
Guidelines. GIN 2006; 23 (1): 49-57.
- Santoro A, Mancini E, Paolini F, Cavicchioli G, Bosetto A,
Zucchelli P. Blood volume regulation during hemodialysis. Am J
Kidney Dis 1998; 32 (5): 739-48.
- Santoro A, Mancini E, Paolini F, Spongano M, Zucchelli P.
Automatic Control of Blood Volume trends during Hemodialysis.
ASAIO J 1994; 40: 419-22.
41
17. Migliorare la sopravvivenza della fistola artero-venosa
mediante auscultazione con fonendoscopio elettronico
A. Novelli, L. Mandolesi, A. Treccozzi, F.G. Solano, F. Bruni
ASUR Marche, U.O. Nefrologia e Dialisi, Osp. Madonna del Soccorso S. Benedetto del Tronto (AP)
Introduzione: La semeiotica della FAV, completa di auscultazione,
prima dell’infissione degli aghi, permette di verificarne il corretto
funzionamento per una seduta emodialitica efficiente ed efficace e
impedisce di danneggiare l’accesso vascolare, indispensabile per la
vita dei pazienti emodializzati.
Metodologia: Da Marzo 2013, in 2 mesi sono stati registrati, mediante un fonendoscopio elettronico (F.E.), i soffi delle FAV di 53
pazienti trattati presso la nostra unità operativa. Le registrazioni
avvenivano con frequenza settimanale. Durante il primo mese, per
evitare differenze nella modalità di registrazione, l’operazione è
stata affidata a un solo infermiere. È stato organizzato un audit per
coinvolgere tutto il personale infermieristico; dopo 1 mese, tutti gli
operatori erano in grado di auscultare la FAV con una metodologia
uniforme e di segnalare i casi patologici al medico referente. I soffi
venivano classificati come: normale, patologico “sibilante” e patologico a “colpo d’acqua”.
Risultati: In 10 mesi, su 6779 auscultazioni, 10 sono risultate patologiche; di queste, 5 trattate con successo con eparina b.p.m., 4
sottoposte a fistolografia e PTA e 1 FAV si è chiusa, prima di poter
intervenire con il trattamento chirurgico.
Conclusioni: La nostra esperienza mette in evidenza che l’uso del
F.E. è in grado di uniformare la capacità di sorveglianza dell’accesso vascolare degli infermieri di dialisi per l’individuazione precoce
delle anomalie e una tempestiva correzione e salvaguardia.
Bibliografia:
- Coentrão L, Turmel-Rodrigues L. Monitoring dialysis arteriovenous fistulae: it’s in our hands. J Vasc Access 2013; 14 (3): 209-15.
- Kumbar L, Karim J, Besarab A. Surveillance and monitoring of
dialysis access. Int J Nephrol 2012; 2012: 649735.
24
- AV Fistula After-Care and Monitoring. Fistula first.
- Quarello F, Fornris G, Pozzato M. La sorveglianza clinica e strumentale della fistola arterovenosa. Giornale Italiano di Nefrologia;
21 (4): 317-30.
EDUCAZIONE/FORMAZIONE DIALISI PERITONEALE
42
22. Indagine conoscitiva dell’efficacia dell’intervento educativo
presso l’ambulatorio di predialisi con Malattia Renale Cronica
(CKD) III-V stadio
E. Locatelli1, M.P. Zito2
1
Laurenda Corso di Laurea Infermieristica, Università di Bologna,
Bologna
2
U.O. Dialisi Peritoneale, Policlinico Universitario S. Orsola-Malpighi,
Direttore Prof. S. Stefoni, Bologna
Introduzione: In questo lavoro, si è voluto valutare l’efficacia dell’intervento educativo svolto dall’ambulatorio di predialisi e finalizzato
a tenere monitorata e stabile la condizione clinica del nefropatico con
malattia renale cronica in III-V stadio.
Materiali e metodi: Come strumento di indagine per valutare l’efficacia dell’intervento educativo, è stato adottato un questionario con
10 domande a risposta multipla, somministrato a 60 candidati (range
di età 50-80 anni, 40 maschi, 20 femmine) in III-V stadio di CKD,
presi in carico da Maggio a Settembre 2013. Tutti i candidati si trovavano in fase di ripresa educativa, quindi in precedenza avevano già
ricevuto dal team infermieristico un’educazione iniziale. L’intervista,
strutturata attraverso il questionario è stata arricchita da ulteriori
input fondamentali per il raggiungimento dei risultati.
• Analisi della documentazione clinica e valutazione del VFG al momento della presa in carico nell’ambulatorio, aggiornato alla data
di somministrazione del questionario.
• Approccio sistematico all’educazione del paziente.
• Intervista e osservazione (età, stile di vita, capacità di comprensione, condizione psico-sociale, presenza o meno di un caregiver).
Risultati: La maggioranza degli candidati selezionati (33) ha risposto correttamente a tutti i quesiti, i cui contenuti educativi sono stati
affrontati in modo appropriato e personalizzato (colloquio preparatorio di agevolazione all’autoapprendimento del materiale informativo). I restanti candidati (27) non hanno risposto in maniera corretta
ai quesiti. Dall’analisi dei risultati si evince che di questi 27 pazienti
13 (età >75 anni, 21%) non hanno fornito la risposta esatta a più di un
quesito del questionario. In questi ultimi, oltre all’età, le comorbidità
rendevano le condizioni cliniche maggiormente compromesse e non
vi era il supporto di un caregiver o di un familiare. I 14 candidati
restanti hanno dato solo una risposta errata. Questi pazienti sono stati
in prevalenza affiancati da un parente o da un caregiver, sebbene il
quadro clinico fosse ugualmente complesso e due di essi non parlassero l’italiano.
Conclusioni: Terminata l’analisi dei risultati, possiamo affermare
che i dati sono stati complessivamente efficaci (circa il 79%); l’efficacia è calcolata sulla corretta compilazione del questionario e basata
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sul numero di risposte corrette. Non è stato pienamente raggiunto
l’obiettivo specifico riguardante la scelta dei metodi e degli strumenti per la valutazione pedagogica della persona assistita a causa
di alcune lacune individuate nel questionario, il quale non teneva in
considerazione variabili importanti come l’età (situazione cognitiva),
la presenza o meno di un caregiver, la preparazione del caregiver
stesso, la comprensione della lingua italiana e le comorbidità del paziente. È emerso, in ogni caso, un importante risultato: la compilazione del questionario si è rivelata un momento centrale di educazione
e ripresa educativa, dove pazienti e familiari hanno potuto ricevere
chiarimenti e consolidare le competenze.
Bibliografia:
- Ballanti G 1988. Modelli di apprendimento e schemi di insegnamento. Teramo: Giunti & Lisciani.
- Zito MP 2010. Guida per il paziente con insufficienza renale.
“Orientarsi n. 42” supplemento d’informazione a “Diario di bordo”.
Bologna - Centro stampa aziendale.
- Rankin SH, Stallings KD 2011. Patient education: principles and
practice. Philadelphia: Lippincott.
- Scalorbi S 2012. Infermieristica preventiva e di comunità. Milano:
McGraw-Hill.
43
02. Sessualità in dialisi peritoneale: studio pilota sul percepito
intimo/sessuale dei pazienti in dialisi peritoneale
A. Delalio1, A. Dalprà2, F. Fratton2, L. Giovannini2, I. Zulian2
1
Responsabile Scientifico della Ricerca e Referente Nazionale Gruppo
Italiano di Dialisi Peritoneale EDTNA/ERCA, Filiale Italiana
(2010/2013)
2
Infermiere Centro Dialisi Peritoneale, Ospedale Santa Chiara, Trento
Background: In letteratura pochi lavori (1) hanno indagato la sfera
affettivo-sessuale in soggetti dializzati peritoneali. I lavori selezionati (2-4) confermano che la problematica è presente in questa popolazione, ma nessuna evidenza è emersa rispetto alla modalità più
efficace di trattare quest’argomento con il paziente, né in merito a
quali sono le informazioni che i pazienti vorrebbero ricevere e in che
modo la malattia ha modificato il rapporto intimo/sessuale. Il quesito
professionale nato nel gruppo infermieristico del centro DP di Trento
ha giustificato l’avvio di un progetto di ricerca condotto con il supporto scientifico di EDTNA/ERCA. Scopo della ricerca era di indagare la percezione del cambiamento della sfera affettivo-sessuale nei
pazienti DP e di evidenziare quali informazioni i pazienti avrebbero
voluto avere dall’equipe.
Materiali e metodi: Studio pilota di tipo qualitativo esplorativo. Il
questionario era suddiviso in due parti: la prima relativa all’indagare
il genere, l’età e lo status del soggetto rispondente e la seconda parte
con due domande aperte mirate allo scopo della ricerca.
Criteri di inclusione: Pazienti autosufficienti in dialisi peritoneale
di tutte le età.
Criteri di esclusione: Non autosufficienza, metodica sostitutiva della
funzione renale diversa dalla dialisi peritoneale.
Analisi dei dati: Analisi fenomenologica (5-9) dei contenuti delle
domande aperte e stratificazione dei dati per età e genere.
Risultati: Di 33 questionari distribuiti ne sono stati restituiti 15, con
una percentuale di restituzione del 45%, il 60% maschi (9) e il 40%
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femmine (6). La fascia d’età in cui paiono esservi minori problematiche, per entrambi i generi, è quella compresa tra i 20 e i 30 anni.
Maggiori problematiche si evidenziano nella fascia tra i 30 e i 40
anni, rappresentata dal solo genere maschile, riconducibile a peculiarità dell’IRC (stanchezza, prurito). La fascia d’età tra i 40 e i 50
anni, rappresentata in pari rapporto da entrambi i generi dichiara per
il 75% iniziali problematiche risoltesi all’interno della coppia con
strategie di adeguamento e per il 25% una diminuzione della libido
e un imbarazzo per la presenza del catetere. Non è rappresentata la
fascia d’età tra i 50 e i 60 anni. Nella fascia d’età tra i 60 e i 70 anni,
rappresentata da entrambi i sessi, la percezione del cambiamento è
forte nel genere femminile, invariata nel genere maschile e, infine,
nella fascia d’età sopra i 70 anni, rappresentata da entrambi i generi,
prevale il vissuto negativo e si evidenzia la solitudine per assenza di
un partner.
Discussione: I dati emersi evidenziano maggiori problematiche
nelle persone anziane in cui non sempre è presente un partner e il
genere femminile ha meno problematiche rispetto a quello maschile. La presenza del catetere peritoneale e del trattamento dialitico
richiede un riadattamento che coinvolge la coppia, processo che
sembra facilitato dalla forza stessa della coppia. Rispetto al secondo quesito, i risultati sottolineano come sia difficile per i pazienti
affrontare l’argomento, e le principali informazioni che avrebbero voluto ricevere erano inerenti alla possibilità di avere rapporti
con il proprio partner e a eventuali accorgimenti che facilitassero il
rapporto stesso.
Conclusioni: I numeri rappresentati in questo studio pilota non sono
sufficienti a sostenere delle teorizzazioni sull’argomento, ma ci presentano, comunque, un buon punto di vista e, soprattutto, il confronto, nato internamente al gruppo, è stato fondamentale per poter
iniziare ad affrontare il tema della sessualità con i nostri pazienti. Le
informazioni raccolte sono state utili per la creazione di una brochure, in cui sono proposte dieci domande e risposte relative al vissuto
di sessualità, distribuita presso il centro DP di Trento e disponibile in
formato PDF sul sito EDTNA/ERCA, filiale italiana. La riflessione
sulla pratica quotidiana ha sensibilizzato il gruppo di lavoro verso
una problematica che aveva avuto scarsa evidenza, permettendo di
modificare l’agito professionale verso un miglioramento della qualità
dell’assistenza erogata.
Bibliografia:
1. Maslow A. Motivazione e personalità. Tradotto da Riverso E.
Armando Editore 1992.
2. Yazici R, Altintepe L, Guney I, et al. Female sexual dysfunction
in peritoneal dialysis and hemodialysis patients. Ren Fail 2009;
31 (5): 360-4.
3. Basok EK, Atsu N, Rifaioglu MM, et al. Assessment of female sexual function and quality of life in predialysis, peritoneal
dialysis, hemodialysis, and renal transplant patients. Int Urol
Nephrol 2009; 41 (3): 473-81.
4. Lai CF, Wang YT, Hung KY, et al. Sexual Dysfuntion in Peritoneal Dialysis Patients. Am J Nephrol 2007; 27 (6): 615-21.
5. Rose P, Beeby J, Parker D. Academic rigour in the lived experience of researcher using phenomenological methods in nursing. J Adv Nurs 1995; 21: 1123-9.
6. Stievano A, Rocco G. Il concetto di etnografia nelle scienze infermieristiche. IPASVI Roma, infermiere oggi. N. 4 - Ottobre/
Dicembre 2008: 3-7.
7. James A. Fain, La ricerca infermieristica. Leggerla, capirla e ap-
25
ABSTRACTS - XXXII Congresso Nazionale EDTNA/ERCA - San Benedetto del Tronto (AP) - 8-10 Maggio 2014
8.
9.
plicarla, McGraw-Hill 2004.
Wood GL, Haber J. Metodologia della ricerca infermieristica.
McGraw-Hill 2004.
La ricerca infermieristica. Manuale introduttivo. Carocci 2007.
44
24. Addestramento o training: il ruolo dell’infermiere (trainer)
nel percorso educativo per la gestione autonoma della dialisi
peritoneale
S. Bianchi
Gruppo Infermieristico Toscano di Dialisi Peritoneale
Introduzione: La Dialisi Peritoneale (DP) è un trattamento domiciliare, gestito dal paziente e/o dal care-giver, in quanto essi devono
apprendere e fare propri competenze e comportamenti indispensabili
per poter gestire autonomamente il trattamento dialitico. Si tratta di
un percorso a carattere educativo, informativo e non prescrittivo, che
si propone di prendere in carico la persona assistita dal momento
della scelta del trattamento dialitico, fino alla sua completa autonomia. L’educazione terapeutica non è standardizzata, ma si adatta alle
caratteristiche psicologiche, culturali e attitudinali della persona e
della sua famiglia. Il paziente deve convincersi che diventerà abile a
svolgere ciò che verrà richiesto; incoraggiarlo e supportarlo sono gli
elementi base per renderlo aderente alla terapia.
Metodologia: L’obiettivo del Gruppo Infermieristico Toscano di DP
è quello di uniformare e ottimizzare le attività pratiche e le nozioni
teoriche relative all’educazione terapeutica del trattamento dialitico
domiciliare. Il Gruppo di Lavoro ha elaborato e somministrato un
questionario ai singoli centri di DP della Regione Toscana, per rilevare le modalità di svolgimento del percorso educativo di training e
re-training.
Risultati: Il Gruppo Toscano Infermieristico di DP, essendo emersa da una prima indagine difformità di comportamenti, ha redatto la
sintesi del lavoro svolto in un elaborato adattato e aggiornato sulla
letteratura, con lo scopo di uniformare, in tutti i centri, le modalità
operative relative allo svolgimento del training e del re-training in
DP. Attraverso un database già in uso, ha monitorizzato il periodo
che va dall’inserimento del catetere peritoneale all’inizio del training
e la durata di quest’ultimo.
Conclusioni: La stesura di un elaborato condiviso e diffuso a tutti i
centri DP della Toscana, ha permesso all’infermiere dedicato in DP
di modulare un linguaggio e contenuti teorici univoci per tutti. Il training rappresenta la giusta chiave per rendere autonoma la persona
nella gestione della sua malattia.
Bibliografia:
- Renal Omnia
- IPASVI - ROMA 15 Competenze infermieristiche in dialisi: dall’ospedale al domicilio
- Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari, Regione Piemonte (2010).
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale della malattia renale
cronica avanzata e della dialisi domiciliare.
- Il ruolo dell’educazione terapeutica nell’adattamento e nella
qualità della vita del paziente nefropatico oggi. Giornale Italiano di
Nefrologia 2008; 25 (3): 364-8.
- International Society of Nephrology. “Patient re-training in
peritoneal dialysis: why and whend it is needed. Kidney Int 2006;
26
70: S127-32.
- ISPD Guidelines-Recomandition. Peritoneal dialysis patient training 2006, peritoneal dialysis international, Volume 26: 625-632.
45
21. Training in pazienti pediatrici italiani e stranieri in dialisi
peritoneale
R. Pacifico, G. Savino, C. Fabbri
Coautori: S. Benini, R. Briglio, N. Romeo, G. Spadafora
Azienda Ospedaliera Policlinico Universitario S. Orsola-Malpighi,
Direttore A. Santoro, Bologna
Introduzione: La salute nella nostra Nazione è protetta dalla Costituzione e dal codice deontologico (articoli 4 e 21). In Emilia Romagna
gli stranieri rappresentano 11% della popolazione, pari a 487.000
unità e provengono da paesi poveri o da paesi in cui non vi è il rispetto dei diritti civili. Dal Maggio del 2009 siamo gli specialisti di
riferimento per la dialisi peritoneale nel minore pediatrico italiano
e straniero. Un percorso che parte dal training fino alla consulenza
della terapia dialitica e al rifornimento del materiale sia a domicilio
che in reparto pediatrico.
Obiettivo:
• Rendere autonoma la famiglia nella gestione della terapia dialitica
e delle complicanze ad essa legate
• Diminuire l’aggressività legata ai problemi dell’immigrazione
• Aumentare la compliance, fronteggiando situazioni complesse
dovute alla lingua, al credo religioso e allo stile di vita
Metodi e materiali: Sicurezza della traduzione delle schede tecniche; in essere abbiamo schede tradotte in albanese, rumeno, inglese
e arabo.
Le strategie:
• Aiuto del mediatore culturale affinché la comunicazione sia efficace
• Professionisti che abbiano sviluppato empatia e capacità comunicative
• Professionisti formati, che abbiano consolidato una formazione
specifica e appartenenti a gruppi selezionati e accreditati.
Risultati: Dal 2009 abbiamo formato 12 famiglie appartenenti a diverse culture etniche e con problematiche psico-sociali. Le nazionalità di riferimento sono: italiana, rumena, araba, senegalese e albanese.
Conclusioni: Il professionista formato e dedicato e la comunicazione
sono elementi fondamentali per il raggiungimento degli obiettivi.
46
28. Cura e mantenimento dell’emergenza cutanea in dialisi
peritoneale
W. Lunardi
Gruppo Infermieristico Toscano di Dialisi Peritoneale
Introduzione: L’infezione dell’emergenza cutanea (EC) rappresenta
una delle principali cause di complicanze della dialisi peritoneale e
di drop-out dalla metodica. La gestione, la cura e il mantenimento
corretti dell’EC è argomento da trattare dall’immediato post impianto alla completa autogestione da parte del paziente e/o care-giver,
per la prevenzione delle infezioni e il proseguimento della metodica
dialitica.
Metodologia: L’obiettivo della metodologia è analizzare le modalità
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operative e avviare percorsi di miglioramento per la cura dell’EC.
Il gruppo di lavoro ha elaborato e somministrato un questionario ai
singoli centri di Dialisi Peritoneale (DP) della Regione Toscana
per rilevare e analizzare le modalità di gestione della stessa in
condizioni normali e/o infette, i dispositivi utilizzati e lo strumento di sorveglianza.
Risultati: Da una prima indagine è emersa una difformità di comportamenti, per cui il Gruppo Toscano Infermieristico di DP ha
redatto la sintesi del lavoro svolto in un elaborato adattato e aggiornato sulle evidenze scientifiche, con lo scopo di uniformare,
in tutti i centri, le modalità operative relative all’esecuzione della
medicazione dell’EC. Successivamente, ha costruito uno strumento di monitoraggio delle complicanze precoci e tardive dell’EC,
la diagnostica, gli schemi di trattamento, gli esiti e il re-training
(database regionale).
Conclusioni: L’elaborato redatto che ha permesso di uniformare
i comportamenti nei centri DP Toscani è stato diffuso e condiviso
attuando il piano di miglioramento. Tuttavia, per garantire l’efficacia e l’efficienza di quest’ultimo e l’eventuale rivalutazione, è
stato avviato il monitoraggio della medicazione dell’EC attraverso il database.
Bibliografia:
- L’efficacia clinica di differenti approcci alla cura del punto di
fuoriuscita del catetere per dialisi peritoneale. Best Practice 2004;
8 (l): 1329-874.
- De Vecchi AF, IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico Milano.
Le infezioni dell’exite-site in dialisi peritoneale. Giornale Italiano
di Nefrologia 2004; 21 (6): 519-30.
- Iadarola GM. Profilassi delle infezioni dell’exite-site e del tunnel.
Nefrologia e Dialisi Torino Nord emergenza P.O. S. Giovanni
Bosco, ASL Torino 2, Torino.
- Aggiornamenti in tema di diagnostica e terapia delle complicanze
infettive dell’emergenza cutanea e/o exite-site in dialisi peritoneale. Giornale Italiano di Nefrologia 2011; 28 (1): 39-47.
- Detersione delle ferite: soluzioni e tecniche. Best Practice 2003;
17 (1).
- Best practice della ferita: soluzioni tecniche e pressione. Best
Practice 2006; 10 (2).
47
30. L’importanza dell’addestramento in Dialisi Peritoneale nella
prevenzione delle complicanze infettive
R. Cruz Lima, M.R. De Jesus Barbosa
Dialisi Peritoneale, Policlinico Tor Vergata (PTV) di Roma, Roma
Introduzione: Secondo la SIN (Società Italiana di Nefrologia),
in Italia il numero di pazienti in dialisi ammonta a 42 mila, dato
destinato ad aumentare considerevolmente a causa del progressivo invecchiamento della popolazione, e la quota di pazienti che
esegue la dialisi peritoneale è di poco superiore al 10%.
La dialisi peritoneale è una metodica dialitica di alta efficienza e che va considerata come una scelta sicura ed efficace per
la cura della malattia renale cronica. Tale tecnica risulta la migliore scelta per i pazienti residenti lontano dal proprio centro
di riferimento o anche per i soggetti con scarso accesso venoso.
Il monitoraggio stretto nell’addestramento dialitico peritoneale è
una strategia per minimizzare e prevenire l’insorgenza di com-
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plicanze con la metodica dialitica peritoneale. L’addestramento
è un fattore determinante per il successo della terapia dialitica e
di fondamentale importanza nella prevenzione dell’infezione del
peritoneo.
Materiali e metodi: Lo studio è retrospettivo; sono stati selezionati 46 pazienti in trattamento sostitutivo della funzione renale
con la metodica dialitica peritoneale di una popolazione di 50 pazienti trattati in un grande ospedale romano. I dati sono stati ottenuti dalle cartelle cliniche dei pazienti e dai registri infermieristici. Oggetto dello studio era rappresentato dai dati che emergevano
dall’addestramento nella riduzione delle infezioni del peritoneo.
Abbiamo escluso i pazienti che hanno avuto una certa urgenza a
iniziare la metodica dialitica, perché l’addestramento è stato considerato incompleto.
Per quanto riguarda le caratteristiche dei pazienti, sono stati
studiati i dati epidemiologici come età anagrafica, sesso, età dialitica, diabete, provenienza da predialisi, attività professionale,
presenza del caregiver ed eventuale occorrenza di infezioni
peritoneali nel primo anno di trattamento dialitico. Per dare un
significato importante della professionalità infermieristica e delle
caratteristiche dell’addestramento, sono stati studiati sia l’esecuzione di tutte le fasi dell’addestramento da parte dello stesso infermiere educatore in un ambiente protetto sia il rispettato delle due
fasi (teorica e pratica). I dati sono stati estrapolati dalla scheda di
apprendimento compilata dall’infermiere educatore alla fine
dell’addestramento.
Risultati: Nel gruppo studiato, il 78.2% (36 pazienti) è di sesso
maschile con età media di 55 ± 28 anni (26-85 anni), il 68% è laureato, il 47.8% ha un’attività lavorativa, il 76% è sposato, il 60%
è stato seguito in ambulatorio predialitico e il 32% abita lontano
dal centro di riferimento dialitico. Il 73% del campione ha svolto
da solo l’addestramento e la dialisi al proprio domicilio, il 27% ha
avuto bisogno di un caregiver e il 38% è diabetico.
Conclusioni: L’addestramento in dialisi peritoneale è diventato
nel tempo una responsabilità infermieristica, probabilmente dovuta alle abilità di questo professionista nello stimolare l’autocura
dei suoi pazienti. In questo lavoro viene messo in evidenza l’elevato numero di pazienti con età avanzata e diabetici che hanno
avuto bisogno di un partner dialitico per seguire le proprie cure.
Nel primo anno di dialisi si è verificato un tasso del 13% di infezione peritoneale.
Bibliografia:
- Riemann A, Cruz M. Dialisi Peritoneale: una guida per la pratica
Clinica. Ed:. EDTNA/ERCA Apr. 2013.
- Piraino B, Bernardini J, Brown E, et al. ISPD position statement on
reducing the risks of peritoneal dialysis-related infections. Journal
of the International Society for Peritoneal Dialysis 2011.
- Souto AM, Moreira RMP, Santos OR. Estudos das complicações
infecciosas na diálise peritoneal ambulatorial continua - DPAC. An
Acad Med 2001; 161 (2): 88-91.
27
ABSTRACTS - XXXII Congresso Nazionale EDTNA/ERCA - San Benedetto del Tronto (AP) - 8-10 Maggio 2014
MISCELLANEA
48
23. Pedalare in dialisi? Perché no!
A. Fadini, A. Bano
Nefrologia e Dialisi, Cliniche Humanitas, Bergamo
Introduzione: Attività fisica durante la seduta dialitica, con pedaliere
appoggiate ai letti dei dializzati, come strategia per:
- ridurre la percezione di staticità e passività della dialisi
- recuperare energia vitale
- promuovere l’autostima
- stimolare la socialità
- favorire il ritorno venoso e il drenaggio dei liquidi dagli arti inferiori
- migliorare la depurazione intradialitica
- incentivare l’attività fisica a domicilio
Metodologia:
- partecipazione degli infermieri a corsi sull’attività fisica dei
dializzati
- riunioni di reparto per discutere: criteri, organizzazione dell’attività da proporre e scelta della tipologia del paziente
- creazione di una scheda di rilevazione: parametri vitali e tempi
dell’esercizio
- intervista ai dializzati e prove pratiche per valutarne il gradimento
- incontro con dializzati e parenti sull’argomento “attività fisica” e
presentazione della proposta
Risultati:
- ampia adesione
- stabilità dei parametri durante l’esercizio
- atmosfera più rilassata e ludica nel centro
- talvolta sana e piacevole competizione che ha portato ad aumentare
i tempi dell’esercizio
- progetti di attività motorie alternative
Conclusioni: Come attività facoltativa deve essere sentita come un
piacere e non come un dovere, abituando i dializzati all’autocura
anche attraverso l’esercizio fisico extradialitico.
Bibliografia:
- SIN-Nephromeet. L’esercizio fisico nella malattia renale cronica.
anno, le patologie co-morbide e il grado di autosufficienza (rielaborando la scheda dei bisogni secondo il modello delle prestazioni
infermieristiche di M. Cantarelli) di 33 pazienti (21 maschi, 12 femmine), età media 64 anni (range 33-84), età dialitica 70.3 mesi (range
3-221), con differente nefropatia di base.
Risultati:
• i pazienti autosufficienti sono diminuiti dal 27% al 14%
• i pazienti parzialmente autosufficienti sono aumentati dal 61%
all’82%
• i pazienti non autosufficienti sono diminuiti dal 12% al 4%, in
quanto sui 33 pazienti iniziali il 6% è deceduto, il 10% è stato
trasferito nel centro ospedaliero e il 3% è stato trapiantato
• vi è stato un nuovo ingresso
L’apparente miglioramento di alcune condizioni cliniche è dovuto al
trasferimento in centro dei pazienti più gravi (3 pazienti), al decesso
di 2 pazienti e al trapianto di 1.
Conclusioni: Nei CAL vengono oggi assistiti pazienti che solo qualche anno fa sarebbe stato impensabile trattare. In questa situazione
organizzativa, la responsabilità del personale infermieristico è andata
man mano modificandosi. È verosimile che, permanendo e, probabilmente, peggiorando la tipologia dei pazienti, non si possa più definire
l’assistenza erogata nei CAL come a bassa intensità.
Bibliografia:
- Bolasco P. La scelta dei pazienti da inserire in CAL o in CAD.
Nephromeet 2012.
-
Limido A, et al. Come cambia la popolazione uremica nel
Registro Nazionale di Dialisi e Trapianto. G Ital Nefrol 2012; 29
(Suppl. 58): S21-6.
- Harmer RA, EI Nahas AM. The burden of chronic kidney disease.
BMJ (Clinical research ed.) 2006; 332 (7541): 563-4.
- Canaud B, Tong L, Tentori F, et al. Clical practices and outcomes in elderly Hemodialysis patients: results from the Dialysis
Outcomes and Practices Patterns Study (DOPPS). Clinical Journal
of the American Society of Nephrology, CJASN 2011; 6 (7):
1651-62.
- Corghi E, Conte F, Limido A. Il trattamento dialitico in Lombardia
dal 1992 al 2011. Analisi dei dati del Registro Lombardo di Dialisi
e Trapianto. GIN 2012; 29 (Suppl. 58): S27-32.
-
Cantarelli M. Il modello delle prestazioni infermieristiche.
Masson 1996.
49
05. Esiste ancora il “paziente da CAL”? Come si sono modificate
le condizioni cliniche e assistenziali del paziente dializzato?
Analisi della popolazione di un CAL in un anno di osservazione
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35. Dialisi Peritoneale nel morbo di Chron: un caso clinico
L. Rossi, E. Orazi, R. Calice, M. Gasperini, M.L. Ruotolo
AO Melegnano, Ospedale Predabissi, SS Emodialisi Extraospedaliera,
CAL Dialisi
UOS Nefrologia e Dialisi Atri (TE), Polo Nefrologico Teramo, Atri
Introduzione: Un centro ad assistenza limitata (CAL) è, per definizione, un centro dialisi, generalmente decentrato, dove vengono
trattati pazienti selezionati e stabili clinicamente. Il progressivo invecchiamento della popolazione dialitica e l’aumento delle condizioni co-morbide hanno portato a un cambiamento delle caratteristiche
cliniche dei pazienti, che fanno ritenere sempre più difficile il loro
arruolamento per un CAL.
Metodologia: Abbiamo osservato e confrontato, nell’arco di un
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M. Ciccotti, D. Del Gaone, A. Saccomandi
Introduzione: Il Morbo di Chron è considerato una malattia autoimmune, in cui il sistema immunitario aggredisce il tratto gastrointestinale provocando l’infiammazione; sono importanti anche fattori
genetici, autoimmunitari, familiari, psicologici e virali. La malattia
di Crohn può portare a diverse complicanze all’interno dell’intestino,
tra cui l’ostruzione e lo sviluppo di fistole e ascessi. In caso di concomitante Insufficienza Renale Cronica di solito viene attuato un trattamento con emodialisi. Nel caso che andremo a illustrare, in assenza
di evidenze scientifiche rilevanti in merito al trattamento con DP, abbiamo chiesto un parere sui network (Renal Omnia e FMC vision),
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ABSTRACTS - XXXII Congresso Nazionale EDTNA/ERCA - San Benedetto del Tronto (AP) - 8-10 Maggio 2014
ottenendo opinioni contrastanti in merito alla metodica da applicare.
Il gastroenterologo di riferimento si dichiara contrario al trattamento
sostitutivo peritoneale. Tuttavia, in considerazione della giovane età
della paziente e per le maggiori possibilità di reinserimento sociale,
abbiamo deciso per un trattamento con DP.
Scelta della metodica: La paziente giunge alla nostra osservazione
a 14 anni nel Settembre del 2011 con un’IRC terminale. Era in trattamento con terapia biologica per il morbo di Chron. Posizionato il catetere (un Vicenza corto, per motivi prettamente estetici), iniziava la
Dialisi Peritoneale con valori di Creatinina di 5.82 mg/dL e MDRD
di 10.43. Il trattamento era: CAPD con 2 scambi diurni per mesi 2.
Solo dopo 4-8 settimane di DP la funzione peritoneale si stabilizza
ed è opportuno misurare la dose dialitica (Kt/V e CrCl) e al controllo
dopo 2 mesi MDRD 10.15 con FRR 800 mL; quindi, valutata la compliance al trattamento per i primi mesi e senza segni di riacutizzazione della patologia, con una buona risposta da parte della paziente, si
passa dalla CAPD all’APD Tidal 70% con 8.5 litri, 7 scambi.
Risultati: Attualmente continua trattamento in APD con Urea
139 mg/dL, Creat. 10.55 mg/dL e FRR invariata. Durante il trattamento, non si sono evidenziate particolari controindicazioni sia dal
punto di vista clinico che della metodica dialitica attuata. Unici problemi dialitici durante le riacutizzazioni del Morbo di Chron, con alcuni episodi sporadici (4 in 3 anni) di emoperitoneo a coltura sterile.
Risoluzione dell’emoperitoneo con 1-2 scambi rapidi senza nessuna
sintomatologia dolorosa, episodio verificatosi anche in presenza del
ciclo mestruale della ragazza. L’emoperitoneo è presente in pazienti
sottoposti a dialisi peritoneale (DP), perché il catetere DP fornisce
una finestra che permette di vedere quello che accade nel peritoneo.
I fenomeni associati ginecologici rappresentano la maggior parte dei
casi (Lew SQ).
Conclusioni: Nonostante non ci siano in letteratura evidenze che facciano propendere per una scelta di trattamento sostitutivo peritoneale
nel Morbo di Chron, è stata scelta la terapia dialitica che risultava
essere la più compliante per la paziente, vista la giovane età. Anche in
presenza di episodi di emoperitoneo non è stato necessario ricorrere
alla sospensione della stessa.
Bibliografia:
- Fiocchi. Inflammatory Bowel Disease, Ethiology and Pathogenesis.
Gastroenterology 1998.
- Linee Guida della SIN. G Ital Nefrol 2003; 20 (24): S109-28.
- Lew SQ. Hemoperitoneum: bloody peritoneal dialysate in ESRD
patients receiving peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2007; 27 (3):
226-33.
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50. Progetto di Nursing nella nefropatia diabetica
M. Guarnieri
Dipartimento Nefro Urologico, ASL Taranto, Taranto
Introduzione: Il diabete è una causa frequente di insufficienza renale
e dialisi. La nefropatia diabetica inizia molto prima della comparsa
di uremia e una sua presa in carico con un programma assistenziale
può rallentare la velocità di progressione e prevenire le complicanze.
Nel nostro ambulatorio è stato implementato un progetto di nursing
dedicato a pazienti diabetici, con protocolli differenziati a seconda
dello stadio della malattia.
Materiali e metodi: I pazienti sono stati divisi in quattro tipologie:
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1) pazienti con malattia renale lieve-moderata (stadi I-III)
2) pazienti pre-uremici-uremici (stadi IV-V);
3) pazienti in dialisi;
4) pazienti con trapianto di rene.
Il protocollo nei pazienti tipo 1 prevede controlli periodici e raccomandazioni su esami urine, rapporto albuminuria/creatininuria, pressione, peso, dieta, esercizio fisico e igiene personale.
Nei pazienti tipo 2 e 3 si valutano la comparsa di problemi clinici
(edemi, dispnea, anemia, oliguria, ipertensione, alterazioni elettrolitiche, infezioni), le necessità terapeutiche in rapporto con la funzione renale (sostituzione di antidiabetici orali, variazioni di dosi di
insulina) e la preparazione alla dialisi e/o al trapianto. Nei pazienti in
dialisi, una speciale attenzione è per la patologia vascolare alle estremità, perché all’angiopatia diabetica si aggiungono la vasculopatia e
la neuropatia uremiche. Nei pazienti di tipo 4, l’attenzione è giustificata dall’effetto diabetogeno di alcuni farmaci (steroidi, tacrolimus,
ecc.) e dalla suscettibilità alle infezioni.
Conclusioni: Il nostro protocollo di nursing nei diabetici con malattia renale consente di gestire al meglio sia le complicanze renali del
diabete che la complessità delle comorbidità diabetiche esacerbate
dall’uremia.
Bibliografia:
- Harrison. Principi di Medicina Interna (16ª edizione), New York Milano, McGraw-Hill 2006. ISBN 88-386-2459-3.
- Qureshi AR, Alvestrand A, Divino-Filho JC, et al. Inflammation,
malnutrition, and cardiac disease as predictors of mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2002; 13 (Suppl. 1): S28-36.
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55. Qb e Qd possono o devono lavorare insieme?
F. Pelliccia
Nursing Care Coordinator Region Western Europe
NephroCare Coordination - Fresenius Medical Care, Bad Homburg
(Germany)
L’attuale tendenza verso il “green” in dialisi è evidente. Tuttavia, i fornitori di servizi dialitici che vogliono orientarsi al “go green” necessitano di fare di più che semplicemente desiderare di fare la cosa giusta.
Fornire un servizio di dialisi “green” richiede un’attenta gestione del
consumo delle risorse naturali impiegate. Cosi come l’intera popolazione del nostro pianeta, il tasso di crescita della popolazione di
pazienti in dialisi continua a crescere. Attualmente, il tasso annuale di
crescita della popolazione di pazienti in dialisi si assesta presumibilmente al 6%, stimando una futura popolazione di pazienti a 4 milioni
entro il 2025. Allo stesso modo, cresce la quantità di risorse naturali
consumate con i relativi rifiuti prodotti dai trattamenti dialitici. Come
parte integrante della nostra strategia “go green” per il risparmio di
risorse, nel Febbraio del 2012 abbiamo iniziato un progetto finalizzato a fornire ai nostri pazienti trattamenti che raggiungessero un
adeguato Kt/V anche se utilizzando una ridotta quantità di flusso di
dialisato, acqua ed energia.
Tale risparmio può concretizzarsi agevolmente regolando la portata
del liquido di dialisi, aumentandolo in modo direttamente proporzionale al flusso ematico effettivo con un rapporto ≤1.2, garantendo, così,
pari efficienza del trattamento in tutte le condizioni. Con un semplice
calcolo matematico e compatibilmente con le caratteristiche funzionali delle macchine per dialisi utilizzate, tale funzionalità può essere
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estesa a tutti i monitor per dialisi. Nel corso del progetto, sono stati
raccolti dati di importanti parametri di trattamento dal database clinico
in 17 diverse nazioni europee (Repubblica Ceca, Irlanda, Italia, Portogallo, Russia, Serbia, Svezia, Turchia, Ungheria, Bosnia, Slovenia,
Slovacchia, Polonia, Francia, Gran Bretagna, Romania e Spagna) e
sono stati analizzati su base mensile come di seguito riportato:
• flusso ematico effettivo
• flusso medio del dialisato
• tempo effettivo di trattamento
• Kt/V tramite l’OCM® (Online Clearance Monitor)
• acqua consumata per il trattamento
Per un gran numero di pazienti trattati nelle cliniche arruolate,
la prescrizione è stata modificata dal flusso di dialisato standard
(500 mL/min), o fattore di regolazione del dialisato di 1.5, a un fattore ≤1.2 (17.641 pazienti, dai dati di Dicembre 2012). Benché, durante
il progetto, il consumo di dialisato fosse significativamente inferiore
rispetto ai trattamenti precedenti (risparmio del -9.4%), la dose di
dialisi è rimasta invariata e, in alcuni casi, è addirittura migliorata.
I miglioramenti tecnologici delle attuali macchine per dialisi forniscono adeguati strumenti per assicurare il conseguimento di elevati
obiettivi di qualità di trattamento, senza, tuttavia, aggiungere costi
per la terapia dialitica. Il trattamento emodialitico è la somma di diversi elementi, alcuni dei quali, superficie del filtro di dialisi, flusso
del dialisato e durata della sessione del trattamento, hanno un costo,
mentre altri, come il flusso ematico, no. Nel nostro progetto, un notevole risparmio nel consumo di acqua è stato possibile cambiando la
prescrizione da flusso di dialisato standard, o fattore di regolazione
di 1.5, a un fattore ≤1.2, potenziando l’effetto di altri componenti
aventi influenza sull’efficacia complessiva del trattamento dialitico.
Un aumento della qualità complessiva della terapia emodialitica
(compresa la riduzione dell’impatto ambientale) non significa necessariamente un aumento dei costi.
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56. Il sangue è fonte di vita: preservarlo è un dovere!
M.T. Parisotto
Director, Nursing Care Management
NephroCare Coordination – Fresenius Medical Care, Bad Homburg
(Germany)
L’uomo ha da sempre avuto un rapporto reverenziale con il sangue,
che è considerato la fonte della vita. Nei tempi antichi si riteneva
che il sangue avesse addirittura poteri magici.
Il sangue ha un significato sia fisico che simbolico. Se giochiamo
con le parole, possiamo parlare di “patto di sangue” che crea un
rapporto di fratellanza o di “legame di sangue”, come simbolo
dell’amore che unisce i familiari. In qualità di personale infermie-
ristico addetto alla dialisi, ogni giorno entriamo in contatto con
litri e litri di sangue da depurare. Per questo, le nostre attività
quotidiane rischiano di farci dimenticare quanto il sangue rappresenti un elemento fondamentale nella vita dell’uomo.
Ci siamo mai chiesti quanto sangue perde un paziente in dialisi?
La sola seduta dialitica determina una perdita di 300-600 grammi di emoglobina (Hb) all’anno, che è da attribuire al sangue che
rimane nelle linee e nei dializzatori (circuito extracorporeo), se
la reinfusione non viene fatta correttamente.
Analizziamo i vari elementi del circuito extracorporeo. Il volume dell’ago fistola è di 2 mL e, se non viene risciacquato al
termine della sessione di dialisi, si traduce in 312 mL di sangue
all’anno, che equivale al contenuto di una sacca di trasfusione.
Le linee, se non vengono completamente risciacquate, possono
contenere fino a circa 6 mL di sangue ossia 6 mL × 156 trattamenti all’anno = 936 mL (circa due sacche di trasfusione).
Cosa può fare il personale infermieristico per ridurre al massimo
la perdita di sangue?
Non c´è da reinventare la ruota, ma bisogna semplicemente migliorare lo pneumatico, vale a dire eseguire una reinfusione efficiente per ridurre la perdita di sangue del paziente!
Una reinfusione corretta ed efficiente significa che il processo
non sarà interrotto fino a quando le linee non saranno completamente pulite e non vi sarà più sangue residuo nel circuito extracorporeo.
Ogni giorno, il personale infermieristico nel nostro network esegue oltre 24.000 procedure di sconnessione. E questo ci permette di valutare l´efficacia delle procedure basata su evidenze e
non su opinioni.
Una reinfusione ben eseguita, oltre a essere una scelta etica fondamentale, rappresenta un modo per ridurre il consumo di agenti
stimolanti dell’eritropoiesi, con tutti i rischi correlati. Infatti, la
somministrazione di ESA non avrà mai livelli fisiologici e resterà sempre una dose farmacologica. Pertanto, la riduzione del dosaggio di ESA non è solo un’occasione per risparmiare denaro,
ma anche un modo per ridurre i suoi possibili effetti collaterali.
Per affrontare i continui aumenti dei costi mantenendo inalterata
la qualità delle cure e ottimizzando, di fatto, le attività quotidiane svolte dagli infermieri, nel Febbraio del 2012 il gruppo
infermieristico NephroCare ha sviluppato un progetto di miglioramento della procedura di reinfusione ematica.
L’implementazione di tale progetto è stata fatta usando un programma di formazione specifico sviluppato in accordo con il
Management Team di assistenza infermieristica.
Tale implementazione ha portato come risultati l’aumento del
volume totale di reinfusione e la contestuale riduzione della
somministrazione di ESA, mantenendo inalterati i livelli di emoglobina dei pazienti arruolati.
È fondamentale ricordare di reinfondere al paziente tutto il suo
SANGUE, la sua fonte di vita!
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amendola_giovanni_cu..

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