Donnersberger Initiative für Menschen in Not e. V. Vorsitzender Dr. Jamill Sabbagh Alleestraße 21 67308 Albisheim STV. Vorsitzender Jürgen W eiß Schlesienstraße 18 67292 Kirchheimbolanden STV. Monika Sandmeier Langstraße 30 67292 Kirchheimbolanden Datum:............................... Sehr geehrte Damen und Herren, uns ist es ganz wichtig, dass Sie alle so schnell wie möglich in Ihr Haus bzw. Ihre Wohnung zurückkehren können. Daher möchten wir Ihnen aus dem Spendenkonto einen finanziellen Zuschuss, der nur zur Wiederherstellung der Wohnverhältnisse gedacht ist, gewähren. Bitte geben Sie den Zuschussantrag ab bei der VGV Alsenz-Obermoschel, Schulstraße 16, 67821 Alsenz, Ansprechpartner Herr Florian Renner, Tel.06362-30326, Fax 06362-2611, Mail: [email protected] oder VGV Rockenhausen, Bezirksamtsstraße 7, 67806 Rockenhausen, Ansprechpartnerin Frau Lisa Weigand, Tel. 06361-451-204, Fax 06361 451-244, Mail: [email protected] Zuschussantrag aus dem Spendenkonto „Flutopfer im Donnersbergkreis“ Name Vorname Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort Tel. Nr. E-Mail Bankverbindung: Geldinstitut BIC IBAN Erfassung der Betroffenen: Familienverhältnis: Personen im Haushalt Anzahl davon Kinder 1 2 3 4 Wohnverhältnis: Hauseigentümer Mieter Alter der Kinder Sie wohnen zurzeit bei Verwandten/Freunden in Miete Im eigenem Haus/in eigener Wohnung Sie sind: Erwerbstätig Sonstiges: Alleinerziehend Sozialhilfe/AGLII Empfänger Rentnerin/Rentner Raum *Punkte *Punkte Anzahl Schadensbeschreibung am Wohngebäude: Schadenshöhe in € Bemerkungen Wohnzimmer Küche Badezimmer Schlafzimmer 1 Kinderschlafzimmer 1 Kinderschlafzimmer 2 Kinderschlafzimmer 3 Flur/Diele Heizungsanlage/ Heizungsraum Sonstige Räume Laufende Darlehen für Wohneigentum Trocknungsgeräte im Einsatz Wie viele Personen wohnen im Haushalt Gesamtpunktzahl *Punkte werden vom Gremium ausgefüllt. Bitte Rückseite beachten! Monatliches Gesamt-Nettoeinkommen in der Familie Unter 1.000€ 1.001 -2.000€ 2.001 -3.000€ Mehr als 3.000,€ Summe: Außergewöhnliche Belastungen (nur Wohngebäude) z.B. Darlehenzinsen, -tilgung Vorliegende Versicherungen: ElementarHausratversicherung ElementarGebäudeversicherung Weitere Versicherungen Nicht versichert Ja Nein Falls versichert; haben Sie Schadensmeldung gemacht? Falls versichert; haben Sie Schadensmeldung gemacht? Haben Sie bereits von der Versicherung Schadensersatz erhalten? Werden Sie von der Versicherung Schadenersatz erhalten? Summe: Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der Angaben ___________________________, ______________ , ____________________________ Ort, Datum Unterschrift ======================================================================= Nach Bearbeitung des Antrages Erreichte Punktzahl: ____________ Zuschusshöhe: ____________________ € Empfangsbestätigung: Ich bestätige den Empfang von …........... € für den in der Anlassschilderung beschriebenen Zweck. ----------------------------------------------(Vorname, Nachname) Für die Richtigkeit der Zuwendung: Donnersberger Initiative für Menschen in Not e. V.