LE 20 SEPTEMBRE 2014 AU L.E.C. [Libramont ExhibiMon

19ème colloque GROUPE D’ÉTUDE DE L’INFIRMITÉ MOTRICE D’ORIGINE CÉRÉBRALE LE 20 SEPTEMBRE 2014 AU L .E.C. [Libramont Exhibi>on & Congress] Bulle>n d’inscrip>on à retourner à Mme A. Lambert Nom – Prénom : …………………..…………………………………………………………. Centre Hospitalier de l’Ardenne Adresse :…………………………………..…………………………………………………….. 35, Avenue d’Houﬀalize 6800 Libramont Code Postal :………………..Localité : ………..…………………………………………. Bulle>n d’inscrip>on Téléphone : …………..…………………Fonc<on : ……………..……………………… E-‐mail * : ……………………………………………………………………..…………………. * Merci de nous communiquer votre e-‐mail, lors des prochaines manifesta>ons, nous vous contacterons par courriel Frais d’inscrip>on : 40€ (étudiants : 20€) donnant droit au repas de midi et au résumé des communica>ons, ET A LA CONFERENCE SATELLITE à verser au compte : S.G.B. n° 267-‐0211783-‐51 / BIC : GEBABEBB – IBAN : BE75 2670 2117 8351, avec men>on : GEIMOC 19ème colloque – Av. d’Houﬀalize, 35 à B-‐6800 Libramont 19ème colloque GROUPE D’ÉTUDE DE L’INFIRMITÉ MOTRICE D’ORIGINE CÉRÉBRALE LE 20 SEPTEMBRE 2014 AU L .E.C. [Libramont Exhibi>on & Congress] Bulle>n d’inscrip>on à retourner à Mme A. Lambert Nom – Prénom : …………………..…………………………………………………………. Centre Hospitalier de l’Ardenne Adresse :…………………………………..…………………………………………………….. 35, Avenue d’Houﬀalize 6800 Libramont Code Postal :………………..Localité : ………..…………………………………………. Bulle>n d’inscrip>on Téléphone : …………..…………………Fonc<on : ……………..……………………… E-‐mail * : ……………………………………………………………………..…………………. * Merci de nous communiquer votre e-‐mail, lors des prochaines manifesta>ons, nous vous contacterons par courriel Frais d’inscrip>on : 40€ (étudiants : 20€) donnant droit au repas de midi et au résumé des communica>ons, ET A LA CONFERENCE SATELLITE, à verser au compte : S.G.B. n° 267-‐0211783-‐51 / BIC : GEBABEBB – IBAN : BE75 2670 2117 8351, avec men>on : GEIMOC 19ème colloque – Av. d’Houﬀalize, 35 à B-‐6800 Libramont 19ème colloque GROUPE D’ÉTUDE DE L’INFIRMITÉ MOTRICE D’ORIGINE CÉRÉBRALE LE 20 SEPTEMBRE 2014 AU L .E.C. [Libramont Exhibi>on & Congress] Bulle>n d’inscrip>on à retourner à Mme A. Lambert Nom – Prénom : …………………..…………………………………………………………. Centre Hospitalier de l’Ardenne Adresse :…………………………………..…………………………………………………….. 35, Avenue d’Houﬀalize 6800 Libramont Code Postal :………………..Localité : ………..…………………………………………. Bulle>n d’inscrip>on Téléphone : …………..…………………Fonc<on : ……………..……………………… E-‐mail * : ……………………………………………………………………..…………………. * Merci de nous communiquer votre e-‐mail, lors des prochaines manifesta>ons, nous vous contacterons par courriel Frais d’inscrip>on : 40€ (étudiants : 20€) donnant droit au repas de midi et au résumé des communica>ons, ET A LA CONFERENCE SATELLITE à verser au compte : S.G.B. n° 267-‐0211783-‐51 / BIC : GEBABEBB – IBAN : BE75 2670 2117 8351, avec men>on : GEIMOC 19ème colloque – Av. d’Houﬀalize, 35 à B-‐6800 Libramont

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