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junto al autismo
Soluciones tecnológicas
aplicadas al autismo
Formulario Convocatoria 2015
DAT OS DE C ONT AC T O
Nombre de la entidad:
Direc c ión:
CP :
P oblac ión:
P rovinc ia
C IF :
E -mail
DAT OS DE C ONT AC T O
P ágina web:
Mis ión:
F ec ha de c reac ión de la entidad:
Número de empleados :
Ámbito de ac tuac ión de la entidad:
Local
P rovincial
Autonómico
E statal
Internacional (con implantación en E spaña)
Des c ripc ión de la trayec toria de la entidad (opc ional):
DAT OS DE L R E P R E S E NT ANT E LE G AL DE LA E NT IDAD
Nombre:
Apellido:
E -mail:
T eléfono:
DAT OS DE LA P E R S ONA DE C ONT AC T O
Nombre:
Apellido:
E -mail:
C OLAB OR AC IÓN C ON OT R AS E NT IDADE S
¿ S e pres entan a es ta c onvoc atoria en c olaborac ión c on otras entidades ?
SI
NO
DAT OS DE L P R OY E C T O
DAT OS B ÁS IC OS
T ítulo del proyec to:
R es umen de la inic iativa:
E l resumen puede presentarse en forma de texto (máx. 400 palabras) .
Además puede acompañarse opcionalmente con una presentación ppt de máximo 3 megas y 10 slides
o bien un vídeo de máximo un minuto de duración.
Adjuntar presentación (opcional):
E nlace vídeo (V imeo, Y outube...) (opcional):
DE S C R IP C IÓN DE T ALLADA
Nec es idad detec tada:
J ustificación de la propuesta en función de las necesidades concretas
de las personas con autismo y de su entorno (máx. 350 palabras)
B enefic iarios :
T ipo y número (máx. 200 palabras)
Objetivo general (máx 200 palabras )
Objetivos es pec ífic os (máx . 300 palabras )
Des c ripc ión detallada de la s oluc ión propues ta (Máx . 900 palabras )
Originalidad de la inic iativa res pec to al es tado del arte (máx . 450 palabras )
.
R es ultados previs tos (máx . 500 palabras )
S os tenibilidad y viabilidad del programa (máx . 400 palabras )
P res upues to detallado
Adjuntar tabla con presupuesto: S eleccionar archivo Ningún archivo s eleccionado
¿ E x is ten otras fuentes de financ iac ión?
SI
NO
Durac ión y c ronograma
Adjuntar tabla:
P lan de difus ión (máx . 400 palabras )
C ompos ic ión del equipo de trabajo (máx . 400 palabras )
C ompos ic ión de equipo de trabajo (máx 400 palabras )
Adjuntar fic heros s i apropiado: fotos , W ord, etc . S e pueden adjuntar máx imo tres doc umentos de tres megas c ada uno.
Adjuntar el c ertific ado de es tar al c orriente en el pago de las obligac iones tributarias y de la S eguridad S oc ial

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