Allegato “A” all’AVVISO PUBBLICO n. 5761 del 10.12.2014 Domanda di partecipazione MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER LA ESECUZIONE DELL’INTERVENTO DI RECUPERO E RISANAMENTO CONSERVATIVO DEI PLESSI SCOLASTICI DEL COMUNE DI USTICA C.U.P.: E21E13000220001 - CIG: 6049928E82 (RIF.TO DELIBERA DI G.M. N. 80 DEL 09.12.2014 – DETERMINE NN. 572 E 573 DEL 09.12.2014) Importo complessivo dei lavori Importo oneri di sicurezza non soggetti a ribasso Importo costo manodopera non soggetta a ribasso: Importo dei lavori soggetto a ribasso € 3.534.931,96 € 145.186,65 € 1.051.752,51 € 2.337.992,80 Al Comune di Ustica Via Petriera, snc 90010 – USTICA (PA) OGGETTO: MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER LA ESECUZIONE DELL’INTERVENTO DI RECUPERO E RISANAMENTO CONSERVATIVO DEI PLESSI SCOLASTICI DEL COMUNE DI USTICA - Domanda di partecipazione CAPOGRUPPO o IMPRESA SINGOLA Il/La sottoscritto/a ________________________________ nato/a il ________________ a ____________________ in qualità di ___________________________ dell’impresa __________________________________________________ con sede in _________________________ Via ________________________________________ con codice fiscale n° ________________________ con partita IVA n° _____________________________ Tel. ________________ Fax _________________ e-mail _______________________________ posta elettronica certificata _______________________________ (1^ MANDANTE) * Il/La sottoscritto/a _______________________________________________ nato/a il ________________ a ____________________ in qualità di ___________________________ dell’impresa __________________________________________________ con sede in _________________________ Via ________________________________________ con codice fiscale n° ________________________ con partita IVA n° _____________________________ Tel. ________________ Fax _________________ e-mail _______________________________ posta elettronica certificata _______________________________ (2^ MANDANTE) * Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________ nato/a il ________________ a ____________________ in qualità di ___________________________ dell’impresa __________________________________________________ con sede in _________________________ Via ________________________________________ con codice fiscale n° ________________________ con partita IVA n° _____________________________ Tel. ________________ Fax _________________ e-mail _______________________________ posta elettronica certificata _______________________________ (3^ MANDANTE) * MANIFESTAZIONE D’INTERESSEIl/La sottoscritto/a _________________________________________________________ nato/a il ________________ a ____________________ in qualità di ___________________________ dell’impresa __________________________________________________ con sede in _________________________ Via ________________________________________ con codice fiscale n° ________________________ con partita IVA n° _____________________________ Tel. ________________ Fax _________________ e-mail _______________________________ posta elettronica certificata _______________________________ CHIEDE/CHIEDONO di essere invitato/i alla Procedura negoziata senza previa pubblicazione di un bando di gara di cui all’avviso pubblico sull’Albo Pretorio del Comune di Ustica indicata in oggetto. A tal fine DICHIARA/DICHIARANO che: • di essere consapevole/i che la selezione degli operatori avverrà tra quelli che risponderanno alla manifestazione di interesse e, in aggiunta, sorteggiandone almeno dieci tra le imprese iscritte alla categoria OG1 “Edifici Civili e industriali” e classifica IV bis e più alte (da € 3.500.000,00 in su) della regione Sicilia, di cui 5 della Provincia di Palermo ed altre 5 tra le imprese con sede nelle altre provincie siciliane ove ci sono Isole Minori (Messina, Agrigento e Trapani). • di essere consapevole/i che saranno invitati esclusivamente a mezzo posta elettronica certificata; • di essere consapevole/i che la mancanza o difformità anche di un solo documento sarà motivo di esclusione dalla procedura; • * intendono riunirsi in [ ]* Associazione temporanea di imprese [ ]* o di un Consorzio [ ]* o di un GEIE Con le seguenti quote di partecipazione Impresa ______________________ Cat. _____ quota di partecipazione ____% Cat. _____ quota di partecipazione ____% Cat. _____ quota di partecipazione ____% Cat. _____ quota di partecipazione ____% Impresa ______________________ Cat. _____ quota di partecipazione ____% Cat. _____ quota di partecipazione ____% Cat. _____ quota di partecipazione ____% Cat. _____ quota di partecipazione ____% Impresa ______________________ Cat. _____ quota di partecipazione ____% Cat. _____ quota di partecipazione ____% Cat. _____ quota di partecipazione ____% Cat. _____ quota di partecipazione ____% Impresa ______________________ Cat. _____ quota di partecipazione ____% Cat. _____ quota di partecipazione ____% Cat. _____ quota di partecipazione ____% Cat. _____ quota di partecipazione ____% * Dichiarano altresì che: - in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa ______________________________________________________ - Assumono l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE (Gruppo Europeo di Interesse Economico); • di avere preso visione e di accettare pienamente ed incondizionatamente tutte le condizioni contenute nell'Avviso Pubblico e nel suo allegato “Informazioni per la Procedura negoziata“, nelle Determine n. 572 e 573 del 09.12.2014 e nella Deliberazione di Giunta Municipale n. 80 del 09.12.2014, comprese le scadenze temporali e quant’altro ivi previsto. Informativa ai sensi del D. Lgs. N. 196/2003: i dati dichiarati saranno utilizzati esclusivamente dall'Amministrazione Comunale per l'istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003. Potrà accedere ai dati che la riguardano chiedendone la correzione, l'integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Il Responsabile del trattamento è il Responsabile dell'Area Tecnica del Comune di Ustica. Ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione viene sottoscritta nel luogo ed in data appresso indicati: ______________ lì _____________ CAPOGRUPPO 1^ MANDANTE _________________ _______________ 2^ MANDANTE _________________ *compilare solo in caso di A.T.I., Consorzi o G.E.I.E. **Alla presente dichiarazione deve essere allegata dichiarante, pena esclusione dalla gara 3^ MANDANTE _______________ obbligatoriamente copia fotostatica della carta di identità del Allegato “B” all’AVVISO PUBBLICO n. 5761 del 10.12.2014 Dichiarazione sostitutiva di certificazioni MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER LA ESECUZIONE DELL’INTERVENTO DI RECUPERO E RISANAMENTO CONSERVATIVO DEI PLESSI SCOLASTICI DEL COMUNE DI USTICA C.U.P.: E21E13000220001 - CIG: 6049928E82 (RIF.TO DELIBERA DI G.M. N. 80 DEL 09.12.2014 – DETERMINE NN. 572 E 573 DEL 09.12.2014) Importo complessivo dei lavori Importo oneri di sicurezza non soggetti a ribasso Importo costo manodopera non soggetta a ribasso: Importo dei lavori soggetto a ribasso € 3.534.931,96 € 145.186,65 € 1.051.752,51 € 2.337.992,80 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (art. 46, 47 e 76 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000) Il sottoscritto/a___________________________________nato/a_________________________ e residente in ___________________________Via______________________________n.______ C.F._______________________________; VISTO il D.Lgs.12 aprile 2006 n. 163 DICHIARA Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: A) di essere__________________________ della Ditta________________________________ con sede in ______________________________Via________________________________ n. ___ tel._________________n.fax________________ P.Iva_______________________________ C.F._______________________________________ B) di essere cittadino italiano o di uno Stato Membro dell'Unione Europea; C) di godere dei diritti civili e politici; D) che non sussistono cause di esclusione o interdizione dai pubblici uffici, dall'affidamento e dalla contrattazione con la pubblica amministrazione; E) di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale e di non avere procedimenti penali in corso; F) di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall’articolo 38 comma 1 del decreto legislativo 163/2006, lettere b), c), ed m-ter) e successive modifiche ed integrazioni e specificatamente: a. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del d.lgs. n. 159 del 2011 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del d.lgs. n. 159 del 2011; b. [ ] che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale (comprese quelle di cui ha beneficiato della non menzione) OVVERO [ ] che nei propri confronti è/sono stata/e pronunciata/e la/e seguente/i condanna/e passata/e in giudicato (indicare le eventuali condanne definitive riportate; ai fini dell’art.38, comma 1, lettera c) del decreto legislativo 163/2006 il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione) (comprese quelle di cui ha beneficiato della non menzione) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ G) di non essere incorso nell’omessa denuncia, in qualità di vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all’autorità giudiziaria rispetto a procedimenti per cui vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio nell’anno antecedente la pubblicazione del bando; OVVERO [ ] di essere incorso nell’omessa denuncia in qualità di vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all’autorità giudiziaria, sussistendo i casi previsti dall’art. 4, comma 1, legge n. 689/1981 (cause di esclusione della responsabilità) H) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta odi concordato preventivo o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; Informativa ai sensi del D. Lgs. N. 196/2003: i dati dichiarati saranno utilizzati esclusivamente dall'Amministrazione Comunale per l'istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse, ai sensi del D. Lgs, N. 196/2003, Potrà accedere ai dati che la riguardano chiedendone la correzione, l'integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Il Responsabile del trattamento è il Responsabile dell'Area Tecnica del Comune di Ustica. Ai sensi dell'alt. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione viene sottoscritta nel luogo ed in data appresso indicati: ______________ lì _____________ IL DICHIARANTE* _____________________________ *Alla presente dichiarazione deve essere allegata obbligatoriamente copia fotostatica della carta di identità del dichiarante, pena esclusione dalla gara. Il possesso dei requisiti di cui sopra deve essere dichiarato dal Titolare se trattasi di impresa individuale o dal Legale Rappresentante dell’Impresa Capogruppo e delle Imprese Mandanti in tutti gli altri casi.
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