Scuola Multidisciplinare di Formazione Aggiornamento e Qualificazione in Fisiopatologia del Tratto Genitale e Malattie a Trasmissione Sessuale RICONOSCIUTA DALLA I.U.S.T.I. – EUROPE INTERNATIONAL UNION AGAINST SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS RICONOSCIUTA DALLA AOGOI – ASSOCIAZIONE OSTETRICI GINECOLOGI OSPEDALIERI ITALIANI QUALE POLO CULTURALE DI ECCELLENZA PER LE ATTIVITA’ DIDATTICHE E SCIENTIFICHE PROMOSSE 33° CORSO DI FORMAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN FISIOPATOLOGIA CERVICO-VAGINALE E VULVARE, COLPOSCOPIA E MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE Ascoli Piceno, 7 - 9 Aprile 2014 Questo Corso si ripete ormai da numerosi anni arricchendosi di esperienze e suggerimenti che provengono anche da osservazioni dei Docenti e degli Allievi così migliorando suoi aspetti didattici negli argomenti che vengono trattati. Sulla base di questi principi, se da un lato vengono esposti con efficacia i temi più tradizionali delle conoscenze per chi si accinge ad acquisirle in un grading didattico, si giunge a trattare le acquisizioni più recenti della ricerca e delle esperienze innovative che così vengono discusse ed assimilate; il coinvolgimento degli Allievi si attua anche nel fatto che gli stessi possono riportare anche le loro osservazioni nell’ambito delle personali esperienze. Nell’ambito del Corso si realizza l’integrazione oltreché con aspetti didattici con quelli della ricerca che attengono le più significative problematiche di un razionale e ragionevole progresso scientifico. La metodologia che viene seguita è quella di far comprendere, discutere, insegnare, seguendo le linee guida; nella pratica – anche se su tessuto animale e su simulatori – attuare lavori pratici per piccoli gruppi di Allievi che si alternano nelle diverse attività con l’apporto di qualificati Docenti e con varie strumentazioni (laser, ansa diatermica, colposcopia, isteroscopia, microscopia ed ecografia ginecologica). Tali Ateliers di lavori pratici che avvicinano le nozioni teoriche all’approccio pratico sono costantemente assai apprezzati anche perché costituiscono oggetto di ulteriori discussioni ed approfondimenti. Nell’ambito del programma la colposcopia e la citologia occupano parte fondamentale del Corso supportato da nuove tecnologie e da indagini di avanguardia, trattate ed approfondite durante sessioni specifiche, sia a fine diagnostico che per le migliori scelte terapeutiche e di controllo dei loro risultati. Hanno valorizzato l’esperienza della Scuola video riprese attuate a scopo didattico. Un concreto apporto viene così dato a chi si inizia o vuole approfondire lo studio della fisiopatologia cervico-vaginale con ampi riferimenti alle Malattie a Trasmissione Sessuale nel loro aspetto clinico, diagnostico e terapeutico e con nozioni attinenti la vulva. Ampio spazio è riservato alla biologia molecolare ed alla patologia virale, particolarmente alle infezioni da HPV ed alle loro conseguenze come anche alla promozione dei programmi vaccinali ed al corretto counselling di tali infezioni ed alle possibili patologie correlate. Anche questo Corso, come i precedenti, si prefigge di dare nell’ambito di una accresciuta valenza scientifica oltreché socio-sanitaria, un concreto contributo culturale e professionale a quanti operano nella sanità anche a vantaggio della salute di chi a loro si rivolge. Sia nella lettura magistrale che in apposita tavola rotonda vengono trattati aspetti fondamentali della sanità, della salute e della medicina di genere. Al Corso sono stati attribuiti 20,5 crediti formativi ECM, aspetto questo anche esso che lo qualifica. Dott. Mario Peroni Coordinatore dell’Insegnamento PROGRAMMA LUNEDI’ 7 APRILE 2014 8.15 Accoglienza dei Partecipanti 8.45 Inaugurazione dell’Insegnamento e saluto delle Autorità 9.10 Prolusione all’Insegnamento Prof. Lorenzo Renzulli (Presidente Nazionale Società Italiana di Tecnica Ospedaliera Salute, Sanità e Medicina di genere) Moderatore: Dott. P. Petronio 10.00 Basi interpretative della colposcopia: dalla tecnica standardizzata dell’esame ai principali elementi interpretativi (unità visive elementari) Dott. P. Procaccioli – Dott. M. Peroni 10.50 La portio normale in colposcopia e la colposcopia dell’ectropion Dott. R. Travaglini 11.20 Coffee break e visita agli stands 11.40 Istologia e citologia della portio normale Dott. V. Mambelli – Dott. A. Mariucci Discussione 12.30 Pausa pranzo 13.30 LAVORI PRATICI PER GRUPPI DI ALLIEVI NEGLI ATELIERS: Tutors: Dott. C. Lamieri - Dott. G. Cagnin - Dott. A. Baldoni, Dott. F. Fabiano - Dott. S. Izzo - Dott. F. Lupi – Dott. A.Mariucci Dott. M. Peroni - Dott. P. Procaccioli - Dott. S. Votano Gruppo A – Ansa diatermica e laser Gruppo B – Microscopia Gruppo C – Il colposcopio e la rilevazione delle immagini Gruppo D – Isteroscopia ed ecografia Moderatore: Dott. P. Procaccioli 15.00 Zone e quadri colposcopici: basi interpretative e significato. Dott. M. Peroni 15.40 Dall’ectropion alla Trasformazione Normale, sua dinamica ed esiti. Dott. S. Votano 16.10 Coffee break e visita agli stands 16.30 La Trasformazione Anormale grado 1 Dott. M. Peroni La Trasformazione Anormale grado 2 Dott. M. Peroni Discussant: Dott. P. Procaccioli - Dott. F. Fabiano 17.30 Il cancro colposcopicamente evidente Dott. F. Fabiano 17.50 Prelievo citologico tradizionale e in fase liquida Dott. M. Peroni 18.10 Citologia delle SIL, dell’AGC e del K invasivo Dott. A. Mariucci 18.30 L’ambulatorio di colposcopia e MTS: procedure igienico-sanitarie Dott. S. Alessi 12.00 Attuali aspetti della biologia molecolare nella prevenzione ginecologica Dott. G.F. Zannoni 18.50 Quiz di valutazione di fine giornata e termine delle sessioni 12.40 Pausa pranzo MARTEDI’ 8 APRILE 2014 8.15 8.40 Moderatore: Dott. S. De Marcis Le classificazioni in colposcopia: evoluzione delle idee sino a quelle attuali Dott. S. Votano Presidente di sessione: Dott. M. Peroni Studio istogenetico e istologico delle atipie malpighiane e ghiandolari ed integrazioni con la biologia molecolare Dott. A. Fabiano - Dott. G.F. Zannoni 10.00 Linee guida nella gestione del pap-test anormale Dott. S. Votano 10.20 Coffee break e visita agli stands 10.40 Quadri colposcopici in previsione di terapie cervicali Dott. A. Baldoni Discussant: Dott. S. Votano – Dott. P. Procaccioli Presidente della sessione: Prof. A. Chiari 11.00 Risultati in tema di trattamenti locali -La conizzazione chirurgica Dott. R. Gaglione -Le elettroterapie Dott. A. Baldoni -La crioterapia Dott. F. Fabiano -La laserterapia Dott. C. Zanardi Discussione 13.30 LAVORI PRATICI PER GRUPPI DI ALLIEVI NEGLI ATELIERS: Tutors: Dott. C. Lamieri - Dott. G. Cagnin - Dott. A. Baldoni - Dott. F. Fabiano - Dott. S. Izzo – Dott. F. Lupi - Dott. A. Mariucci - Dott. M. Peroni – Dott. P. Procaccioli - Dott. S. Votano Gruppo A – Ansa diatermica e laser Gruppo B – Microscopia Gruppo C – Il colposcopio e la rilevazione delle immagini Gruppo D – Isteroscopia ed ecografia Presidente della sessione: Dott. M. Peroni - Dott. G. Nardi 15.00 Storia naturale delle lesioni da HPV Prof. C. Gentili 15.20 HPV, vaccini presenti e futuri, vaccinazioni e risultati. Dott. Luciano Mariani 16.00 La promozione dei programmi vaccinali e il counselling nelle patologie da HPV Dott. C. M. Stigliano Discussant: Dott. R. Travaglini – Dott. F. Fabiano 16.40 Coffee break e visita agli stands 17.00 Gli aspetti colposcopici dei condilomi uro-ano-genitali. Dott. M. Peroni 17.30 L’impiego di stimolatori della immunità cellulare nelle infezioni genito-urinarie ricorrenti. Dott. G. Nardi 17.50 La microcolposcopia con cenni di isteroscopia diagnostica e la endocervicoscopia nella fisiologia e nella patologia dell’endocollo Dott. L. Montevecchi – Dott. S. Izzo 18.30 La contraccezione ormonale. Dott. G. Nardi 11.30 SESSIONE CONCLUSIVA Presidenti: Prof. V. Trojano – Dott. C. Lamieri “La salute nella medicina di genere nelle varie età della vita, benessere psico- fisico ed obiettivi da raggiungere.” Prof. V. Trojano – Dott. C. Lamieri – Dott. L. Cersosimo – Dott. R. Romanelli 19.00 Quiz di valutazione di fine giornata e termine delle sessioni 12.40 Quiz di valutazione di fine giornata MERCOLEDI’ 9 APRILE 2014 8.15 Moderatore: Dott. P. Petronio Semeiotica vulvare, lesioni elementari: rassegna quadri di patologie frequenti. Come eseguire la biopsia ( punch o bisturi) Dott. R. Senatori SESSIONE SULLE MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE Presidente: Prof. V. Trojano 9.00 Il ruolo del laboratorio nell’ambito delle MTS Dott. C. Lamieri 9.40 Diagnosi e complicanze di alcune MTS Dott. S. Votano 10.15 Le cerviciti da Chlamydia e da Gonococco e loro complicanze Dott. F. Fabiano 10.30 Le infezioni da HSV considerate dal Dermatologo e dal Ginecologo Dott. M. Cioccolini – Dott. M. Peroni Discussant: Dott. A. Mariucci – Dott. M. Peroni 11.15 Coffee break Conclusioni dell’Insegnamento: Prof. Avv. Leonardo Carbone Prof. V. Trojano – Dott. M. Peroni RELATORI E MODERATORI DI SESSIONI SCIENTIFICHE INVITATI: Prof. Lorenzo Renzulli – Napoli Dott. Giuseppe Affronti – Perugia Dott. Santo Alessi – Ascoli Piceno Dott. Angelo Baldoni – Perugia Dott. Giuliano Cagnin – Ascoli Piceno Prof. Leonardo Carbone – Ascoli Piceno Dott. Luigi Cersosimo - Roma Prof. Andrea Chiari – San Benedetto del Tronto (AP) Dott. Massimo Cioccolini – Ascoli Piceno Dott. Sabatino De Marcis – Ascoli Piceno Dott. Alfredo Fabiano - Roma Dott. Fabrizio Fabiano – S. Severo (FG) Dott. Renzo Gaglione – Chieti Dott. Cesare Gentili - Lucca Dott. Sergio Izzo - Benevento Dott. Clara Lamieri – Ascoli Piceno Dott. Fabio Lupi – Ascoli Piceno Dott. Vladimiro Mambelli – Ascoli Piceno Dott. Luciano Mariani - Roma Dott. Adriano Mariucci – Ascoli Piceno Dott. Luigi Montevecchi – Roma Dott. Gilda Nardi – Ascoli Piceno Dott. Mario Peroni – Ascoli Piceno Dott. Paolo Petronio – Ascoli Piceno Dott. Patrizia Procaccioli – Ascoli Piceno Dott. Roberto Romanelli – Ascoli Piceno Dott. Roberto Senatori - Roma Dott. Carlo Maria Stigliano – Castrovillari (CS) Dott. Rita Travaglini – Ascoli Piceno Prof. Vito Trojano – Bari Dott. Sergio Votano - Roma Dott. Claudio Zanardi – Bologna Dott. Gian Franco Zannoni – Roma COORDINATORE DELL'INSEGNAMENTO: Dott. Mario Peroni- Direttore Scientifico della Scuola Multidisciplinare di Formazione Aggiornamento e Qualificazione in Fisiopatologia del Tratto Genitale e MTS. SEGRETERIA SCIENTIFICA: Dott. Sergio Votano – Roma Dott. Adriano Mariucci – Ascoli Piceno RESPONSABILE DELLE ESERCITAZIONI PRATICHE: Dott. Fabrizio Fabiano - San Severo (FG) INFORMAZIONI GENERALI QUOTE DI ISCRIZIONE SEDE DEL CORSO Medici (Ginecologi, Anatomo Patologi, Medici di Medicina Generale, Urologi) € 420,00 iva inclusa Centro Congressi - Complesso Fieristico della Camera di Commercio Viale della Repubblica 23 63100 – Ascoli Piceno Medici Specializzandi € 300,00 iva inclusa PROVIDER ECM E SEGRETERIA ORGANIZZATIVA Biologi € 300,00 iva inclusa Farmacisti € 300,00 iva inclusa Ostetriche/Infermieri € 200,00 iva inclusa Colleghi stranieri € 150,00 iva inclusa Iscritta all’albo Provider ECM ID 836 Via Flaminia Vecchia, 508 - 00191 Roma Tel 0636304489 – 0636382038 - Fax 0696841414 email [email protected] - www.bluevents.it Bluevents è un’azienda certificata UNI EN ISO 9001:2008 per l’attività di progettazione, erogazione ed organizzazione di eventi informativi, formativi ed ECM LA QUOTA COMPRENDE ECM (Educazione Continua in Medicina) Bluevents s.r.l. in qualità di provider ECM, provvederà ad assegnare i crediti formativi, in ottemperanza ai criteri per l’assegnazione di crediti alle attività ECM. Il Corso è stato accreditato ai fini dell’Educazione. I Crediti Formativi assegnati sono n. 20,5 ed è rivolto a Medici Chirurghi (disciplina: Ginecologia ed ostetricia, Anatomo Patologi, Medici di Medicina Generale, Urologi), Biologici, Farmacisti, Ostetriche ed infermieri. L’assegnazione dei crediti formativi è subordinata alla partecipazione effettiva dell’intero programma ed alla verifica dell’apprendimento. La quota di iscrizione comprende: partecipazione ai lavori del corso, kit congressuale, lunch break, attestato di partecipazione e attestato ECM. PRENOTAZIONI ALBERGHIERE Per prenotazioni alberghiere presso strutture convenzionate vicino la sede congressuale contattare la Segreteria Organizzativa. 33° CORSO DI FORMAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN FISIOPATOLOGIA CERVICO-VAGINALE E VULVARE, COLPOSCOPIA E MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE Ascoli Piceno, 7 - 9 Aprile 2014 SCHEDA D’ISCRIZIONE La presente scheda va debitamente compilata e fatta pervenire, unitamente alla copia dell’avvenuto pagamento o ai dettagli della carta di credito, entro e non oltre il giorno 2 Aprile 2014, alla Segreteria organizzativa: Bluevents Srl - Via Flaminia Vecchia 508 - 00191 Roma fax :+390696841414 e-mail: [email protected] NOME……………………………………………………………... COGNOME…………………………………………………………………............. Indirizzo………………………………………………………………………………………………………………………………………………............ Cap…………………………………………………….Città…………………………..………….Provincia……………………………………........... Tel.……………………………………Fax……………………………… E-mail…………………………………………………………………........... INTESTAZIONE FATTURA : Ragione Sociale………………………………………………………………………………………………………………………………................ Indirizzo……………………………………………………………………………..Cap……………………. Citta…………………………............. Codice Fiscale e/o Partita Iva………………………………………………………………………………………………………………............ QUOTE DI ISCRIZONE – barrare la casella □ □ □ □ □ □ Medici(Ginecologi, Anatomo Patologi, Medici di Medicina Generale, Urologi) Medici Specializzandi Biologi Farmacisti Ostetriche/Infermieri Colleghi stranieri Euro Euro Euro Euro Euro Euro 420,00 300,00 300,00 300,00 200,00 150,00 iva iva iva iva iva iva inclusa inclusa inclusa inclusa inclusa inclusa MODALITA’ DI PAGAMENTO PRESCELTA □ BONIFICO BANCARIO intestato a Bluevents srl di € ______________________________esente da spese bancarie BANCA DEL FUCINO-AGENZIA L - BANCA DEL FUCINO IBAN IT22L0312403204000000231549 Causale del versamento: CORSO ASCOLI PICENO 7-9 APRILE 2014 □ CARTA DI CREDITO Autorizzo l’addebito di € ________________________ Titolare della carta di credito:_____________________________________ VISA □ MASTERCARD □ Numero _______________________________________________ Scadenza: _____ /_____ /_____ CVV2* ___ /___ /___ *(ultime 3 cifre riportate sul retro della carta) Firma del Titolare______________________________________________ Cancellazioni: è necessario inviare comunicazione scritta dell’eventuale annullamento alla Segreteria Organizzativa Bluevents, via fax al n.06/96841414 oppure all’indirizzo email [email protected]. Per gli annullamenti pervenuti entro il 07/03/2014 la quota sarà rimborsata con una trattenuta di €50.00 per le spese amministrative. Dopo tale data non sarà effettuato alcun rimborso. I rimborsi saranno effettuati entro i 90 giorni successivi alla fine del Congresso. In caso di cancellazione dell’evento, Bluevents procederà al rimborso della quota con una trattenuta di €20.00 per le spese amministrative. Nessuna delle parti coinvolte avrà diritto ad alcun indennizzo per i danni che derivano dalla cancellazione dell’Evento. Informativa art. 13 D.Lgs 30.06.2003 n. 196 I dati personali acquisiti tramite il presente modulo sono raccolti per le finalità connesse allo svolgimento del Convegno e trattati con l’ausilio di strumenti elettronici e non elettronici. I dati raccolti saranno trattati unicamente da personale incaricato al trattamento dei medesimi (addetti all’attività commerciale, di amministrazione e di segreteria). I dati potranno essere comunicati a liberi professionisti, hotel, agenzie di viaggio, compagnie aeree e marittime, istituti bancari e ad eventuali aziende sponsor. Il conferimento dei dati (nome, cognome, indirizzo, codice fiscale, partita iva, telefono ed e-mail, ecc.) è obbligatorio per consentire l’iscrizione, e per l'emissione di regolare fattura. I suddetti dati (indirizzo mail, numero di fax) potranno essere utilizzati anche per informarLa dei nostri futuri eventi se esprimerà il Suo consenso barrando l’apposita casella. Un eventuale rifiuto a conferire il consenso per l'invio di comunicazioni relative alle nostre attività non pregiudicherà l'iscrizione al Congresso ma l'impossibilità di contattarla per informarLa su eventi futuri. Titolare del trattamento è Bluevents srl ” con Sede Legale in Via Flaminia Vecchia, 508 – 00191 Roma. Le ricordiamo che Le sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste al Titolare del trattamento all’indirizzo ([email protected]) □ Autorizzo il trattamento dei miei dati personali □ Non autorizzo il trattamento dei miei dati personali Data________________________________ Firma_________________________________ Segreteria Organizzativa – Provider ECM Via Flaminia Vecchia, 508 - 00191 Roma - Tel 0636304489 – 0636382038 - Fax 0696841414 - email [email protected] - www.bluevents.it iscritta all’albo dei provider ECM con ID N°836. 33° CORSO DI FORMAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN FISIOPATOLOGIA CERVICO-VAGINALE E VULVARE, COLPOSCOPIA E MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE Ascoli Piceno, 7 - 9 Aprile 2014 SCHEDA DI PRENOTAZIONE ALBERGHIERA Da inviare via fax al numero 06/96841414 oppure via e-mail all’indirizzo: [email protected] COGNOME ____________________________________ NOME __________________________________________ INDIRIZZO ____________________________________________________________________________________ CAP _______________ CITTÀ _____________________________________ PROVINCIA_____________________ E-MAIL ________________________________________________________TEL. _____________________________ CELLULARE ___________________________________________________ FAX DESIDERO PRENOTARE: N. ______ DATA DI ARRIVO : ____ / ____ /2014 __________________________ CAMERA/E □ SINGOLA □ DOPPIA USO SINGOLA □ DOPPIA MATRIMONIALE DATA DI PARTENZA: ____ / ____ /2014 NUMERO NOTTI: ________ HOTEL PRESCELTO________________________________________________________________________________ HOTEL SITO WEB SINGOLA DUS DOPPIA RESIDENZA 100 TORRI www.centotorri.com € 100,00 € 128,00 PALAZZO DEI MERCANTI www.palazzodeimercanti.it € 89,00 € 112,00 ALBERGO PICENO VILLA PIGNA HOTEL MARCHE www.albergopiceno.it www.hotelvillapigna.it www.hotelmarche-ap.com € 95,00 € 68,00 € 54,00 € 123,00 € 79,00 € 66,00 € 79,00 I prezzi si intendono per camera al giorno ed includono la prima colazione. Le tariffe indicate sono garantite fino al 01/03/2014, oltre tale data le tariffe potranno subire variazioni. Qualora la struttura indicata fosse già al completo sarà cura della Segreteria Organizzativa contattarla tempestivamente. Sarà possibile optare per le altre al momento disponibili. La prenotazione alberghiera sarà confermata definitivamente solo al momento della ricezione del pagamento. Annullamento della prenotazione: L’eventuale annullamento va comunicato per iscritto alla Segreteria Organizzativa – BLUEVENTS SRL – VIA FLAMINIA VECCHIA 508 – 00191 ROMA – via fax :06/96841414 o via e-mail: [email protected] Le penali per gli annullamenti saranno comunicate al momento della conferma della prenotazione poiché variano in base all’hotel prescelto. IL PAGAMENTO POTRA’ ESSERE EFFETTUATO TRAMITE: □ BONIFICO BANCARIO intestato a Bluevents srl di € ______________________________esente da spese bancarie BANCA DEL FUCINO-AGENZIA L - BANCA DEL FUCINO IBAN IT22L0312403204000000231549 Causale del versamento: SOGGIORNO PRESSO HOTEL..... (indicare nome struttura e nome partecipante) □ CARTA DI CREDITO Autorizzo l’addebito di € ________________________ Titolare della carta di credito:_____________________________________ VISA □ MASTERCARD □ Numero _______________________________________________ Scadenza: _____ /_____ /_____ CVV2* ___ /___ /___ *(ultime 3 cifre riportate sul retro della carta) Firma del Titolare______________________________________________ Informativa art. 13 D.Lgs 30.06.2003 n. 196. I dati personali acquisiti tramite il presente modulo sono raccolti per le finalità connesse allo svolgimento del Convegno e trattati con l’ausilio di strumenti elettronici e non elettronici. I dati raccolti saranno trattati unicamente da personale incaricato al trattamento dei medesimi (addetti all’attività commerciale, di amministrazione e di segreteria). I dati potranno essere comunicati a liberi professionisti, hotel, agenzie di viaggio, compagnie aeree e marittime, istituti bancari e ad eventuali aziende sponsor. Il conferimento dei dati (nome, cognome, indirizzo, codice fiscale, partita iva, telefono ed e-mail, ecc.) è obbligatorio per consentire la prenotazione alberghiera,e per l'emissione di regolare fattura. I suddetti dati (indirizzo mail, numero di fax) potranno essere utilizzati anche per informarLa dei nostri futuri eventi se esprimerà il Suo consenso barrando l’apposita casella. Un eventuale rifiuto a conferire il consenso per l'invio di comunicazioni relative alle nostre attività non pregiudicherà l'iscrizione al Convegno, ma l'impossibilità di contattarLa per informarLa su eventi futuri. Titolare del trattamento è Bluevents srl, con sede legale in via Flaminia Vecchia, 508 – 00191 Roma. Le ricordiamo che Le sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste al Titolare del trattamento all’indirizzo ([email protected]). □ Autorizzo il trattamento dei miei dati personali DATA________________________ □ Non autorizzo il trattamento dei miei dati personali FIRMA________________________________
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