FLB DEMANDE LICENCE PRO BOXE

F6d6ration Luxembourgeoise de Boxe
Demande d'une Licence Boxeur
Rdsefrer ä Ia FLB
Professionnel
Nom
:
Prdnom
Nöle:
:
I
Nationalitd
a
:
D6tention d'une licence boxeur nro 6transöre
N' Matricule de la Sdcuritd Sociale
plus copie carte S6curit6 Sociale.
Demeurant ä
Rue
I
oui
non
:
(obrisatonc)
Code postal
:
:
N":
:
Tdldphone
I
Fax
:
Gsm
:
:
+{:*****r!*rr*
Club / Salle
:
Date de la demande
:
Signature du secrdtaire du club
I manager
Signature du demandeur
cadEt
lphoto d'identitd
A REMLPIRE EN CARACTERE IMPRIMtr

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