Evaluation of Painful Total Hip Replacements Modular - Stryker

Orthopaedics
Beurteilung schmerzhafter
Totalendoprothesen des Hüftgelenks
mit modularen Metallkonusverbindungen
R. Michael Meneghini, MD +
Co-Autor
+ Indiana University Health Physicians
Department of Orthopaedic Surgery
Indiana University School of Medicine
Indianapolis, IN
Einführung und Hintergrund
Die Vorteile der Modularität bei der Hüftendoprothetik sind
zahlreich. Modulare Femurköpfe waren viele Jahre lang der
Behandlungsstandard, da sie perioperative Anpassungen der
Beinlänge und des Offsets erlauben. In jüngerer Vergangenheit
wurden moderne primäre Femurkomponenten für die
Hüftendoprothetik entwickelt, darunter jene mit modularen
Hälsen. Sie bieten dem Chirurgen den einzigartigen Vorteil, dass
sie eine genauere Reproduktion oder Korrektur der Anatomie
und Biomechanik der Hüfte des Patienten ermöglichen. Die
modularen Hälse sind in einer Vielzahl von Offsets, Längen und
Versionen erhältlich, sodass der Chirurg die passende
anatomische Geometrie der Hüfte erzeugen kann, wodurch die
Abduktorspannung und -stärke optimiert, die Beinlängen
aneinander angeglichen und die Hüftstabilität verbessert werden
können. Darüber hinaus kann der modulare Hals das Einbringen
der Femurkomponente bei technisch anspruchsvolleren
chirurgischen Zugängen, z. B. dem direkten anterioren Zugang,
bei dem die Darstellung und Mobilisation des Femurs schwierig
sein kann, erleichtern. Diese „modularen Halsprothesen“ bieten
daher maßgebliche Vorteile gegenüber Standardkomponenten,
insbesondere in Fällen, in denen eine Deformität vorliegt
(z. B. Dysplasie der Hüfte, posttraumatische Arthritis usw.).
Außerdem ermöglichen diese „modularen Halsprothesen“ die
Verwendung modularer Köpfe und verfügen daher über zwei
modulare Verbindungen im Gegensatz zur einzelnen modularen
Verbindung bei herkömmlichen „modularen Kopfprothesen“.
Mit der zusätzlichen Konusverbindung bieten die Modular-HalsFemurkomponenten eine zusätzliche Schnittstelle, die in seltenen
Situationen eine potenzielle Quelle für Metallabrieb und
Spaltkorrosion sein kann.1-5 Immer, wenn zwei Metallflächen sich
berühren und die Möglichkeit relativer Bewegung besteht, kann
Metallabrieb oder Korrosion stattfinden. Es gibt seit vielen Jahren
Berichte über Reibverschleiß und/oder Korrosion zwischen dem
Schaft und dem Kopf herkömmlicher Modularhalsprothesen.
Dies wurde für Titan-Titan-, CoCr-CoCr- und CoCr-TitanKonusverbindungen berichtet.
Die In-vivo-Produktion von Metallabrieb von Implantaten wurde
in jüngster Zeit genauestens untersucht. Beispielsweise erzeugen
Metall-auf-Metall-Lager bei jeder Bewegung kleine
Metallabriebpartikel (mit einem Durchmesser von 20-80 nm), und
im Falle von Kantenpressung kann die Belastung durch
Metallabrieb im Vergleich zu gut positionierten Metall-auf-MetallLagern deutlich erhöht sein. Des Weiteren können bei Metall-aufMetall-Gelenkflächenlagern erhöhte Metallionenspiegel im
Blutserum (es wird angenommen, dass diese Metallionen im Falle
von Metall-auf-Metall-Gelenken durch Korrosion der
Abriebpartikel entstehen) sowie eine Metallüberempfindlichkeit
auftreten, die zu unerwünschten lokalen Gewebereaktionen und
damit zu einem vorzeitigen Implantatversagen aufgrund von
Osteolyse, aseptischer Lockerung und in einigen Fällen einer
verheerenden Pseudotumorbildung führt.6-22 Es wurde gezeigt, dass
eine ähnliche Reaktion und ein potenzielles vorzeitiges Versagen
der Hüftendoprothese in seltenen Fällen auftreten können, wenn
Patienten sowohl einen modularen Femurkopf-23 als auch einen
modularen Femurhals erhalten haben.3 Daher besteht die Absicht
dieses Dokuments darin, das klinische Erscheinungsbild, die
Untersuchung und die Behandlung von Patienten zu erläutern,
die nach einer erfolgreichen Hüftendoprothetik mit einer
Metallkonusverbindung, bei der der Verdacht auf Metallabrieb
und/oder Korrosion besteht, dauerhaft Schmerzen und Symptome
aufweisen. Es ist zu beachten, dass das klinische Erscheinungsbild
und die Symptome von Reaktionen auf Metallabrieb ähnlich wie
bei anderen Komplikationen, z. B. einer Infektion, sein können.
Ziel ist es, entsprechend unseres derzeitigen Kenntnisstands, der
auf sehr wenigen berichteten Fällen basiert, dem Klinikarzt einen
Beurteilung schmerzhafter
Totalendoprothesen des Hüftgelenks
mit modularen Metallkonusverbindungen
grundlegenden Leitfaden für das
potenzielle klinische Erscheinungsbild, die
Beurteilung, Pathologie und Behandlung
solcher Patienten sowie dafür, wann ein
Revisionseingriff in Betracht gezogen
werden sollte, an die Hand zu geben.
Klinisches Erscheinungsbild
Bei Patienten mit dauerhaften Schmerzen
in einer Hüftendoprothese mit primärer
Modularhals- oder ModularkopfFemurkomponente, die nach gründlicher
Untersuchung keine klinische evidente
Ätiologie aufweisen, sollte eine mögliche
unerwünschte lokale Gewebereaktion
aufgrund von Reibverschleißkorrosion
an der modularen Konusverbindung in
Betracht gezogen werden. Die Patienten
haben in der Regel Schmerzen, die auf der
anterioren, lateralen oder posterioren Seite
der Hüfte auftreten können. Patienten
haben unter Umständen auch in Ruhe
Schmerzen, in der Regel jedoch eher bei
Belastung. Patienten haben bei der
medizinischen Untersuchung für
gewöhnlich Schmerzen bei Bewegung
der Hüfte sowie bei Belastung des
Hüftgelenks. In seltenen Fällen einer
Pseudotumorbildung fühlen die Patienten
möglicherweise eine große Masse oder
eine Flüssigkeitsansammlung in der
Hüftregion. In diesen Fällen sollte eine
Untersuchung auf eine signifikante lokale
Zerstörung des Weichteilgewebes in
Betracht gezogen werden.
Untersuchung auf Infektionen
Alle Patienten mit einer schmerzhaften
Hüftendoprothese sollten unabhängig von
der Femurkomponente sobald wie
möglich auf eine Infektion hin untersucht
werden. Es gibt sowohl anekdotische als
auch gemeldete Fälle in der Peer-ReviewLiteratur, die eine überlagerte bakterielle
Infektion angesichts einer klinischen,
unerwünschten lokalen Gewebereaktion
von Metall-Metall-Artikulationen
dokumentieren.24 Es ist nicht klar, ob die
Infektion zu der unerwünschten lokalen
Gewebereaktion geführt hat. Es gibt
allerdings auch eine Evidenz dafür, dass
2
eine Veränderung des lokalen pH-Werts
eine Umgebung erzeugt, die eine
Metallkorrosion begünstigt, was darauf
hindeutet, dass die pH-Veränderung bei
einer okkulten periprosthetischen
Infektion ein Vorläufer der Korrosion in
Metallkonusverbindungen ist.25 Der selten
auftretende Fall, dass Patienten mit
Metall-Überempfindlichkeit eine
unerwünschte lokale Gewebereaktion mit
dem klinischen Bild einer nachgeahmten
Infektion, einschließlich erhöhter SerumEntzündungsmarker, aufweisen, macht das
Problem noch undurchsichtiger.18
Unabhängig davon sollte die anfängliche
Untersuchung eines Patienten mit einer
schmerzhaften Hüftendoprothese in einem
ESR- and CRP-Screening bestehen. Wenn
einer oder beide Tests erhöhte Werte
ergeben, sollte eine Absaugung an der
Hüfte durchgeführt werden. Es ist wichtig,
dass eine Infektion als potenzielle Ursache
der Schmerzen des Patienten mit einer
Hüftendoprothese ausgeschlossen wird.
Serum-Infektionsmarker und
Absaugung an der Hüfte
Bei Patienten mit erhöhten ESR- und/oder
CRP-Werten wird eine Absaugung an der
Hüfte dringend empfohlen. Sie sollte mit
einer großen 18-Gauge-Nadel unter
Röntgenkontrolle durchgeführt werden.
Die Flüssigkeit sollte zur Anlage von
Zellkulturen und zur Untersuchung der
Empfindlichkeit sowie zur Bestimmung
der Zellenanzahl und des
Differentialblutbilds eingesendet werden.
Wenn ein Radiologe die Absaugung
vornimmt, sollte die Flüssigkeit zur
Bestätigung der intraartikulären
Platzierung der Nadel ohne röntgendichten
Farbstoff oder Kontrast entnommen
werden, da dies zu einer Verdünnung der
Konzentration der Zellenanzahl führen
kann, was für die genaue Diagnose der
Infektion kritisch ist. In jüngster
Vergangenheit gibt es immer mehr Belege
dafür, dass Cutoff-Werte für Patienten mit
erhöhten Serum-Entzündungsmarkern, die
auf eine Infektion hindeuten, sehr
wahrscheinlich sind, wenn die Anzahl der
Synovialzellen und das Differentialblutbild
erhöht sind. Della Valle et al. gaben an,
dass Patienten mit einer Serum-ESR >
30 mm/hr und einem C-reaktiven
Protein > 10 mg/dl, die eine synoviale
Flüssigkeitsaspiration mit mehr als
3000 weißen Blutkörperchen pro ml haben,
eine größere Spezifität, Sensitivität und
einen positiven Prognosewert für die
Diagnose einer Infektion haben.26 Bei
Patienten mit normalen ESR- und CRPWerten sind die Daten, die eine Infektion
unterstützen, nicht mit hunderprozentiger
Spezifität vorhanden.26 Das Aussehen der
abgesaugten Flüssigkeit stellt keinen
definitiven Beweis für eine Reaktion bzw.
mangelnde Reaktion des Gewebes dar. Bei
Patienten mit einer unerwünschten lokalen
Gewebereaktion auf Metall-auf-MetallLager wurde die abgesaugte Flüssigkeit als
bräunlich oder grau mit trübem Aussehen
beschrieben. Angesichts der Unterschiede
im Mechanismus metallischer
Ablagerungen bei modularen
Verbindungen ist das Aussehen der
Flüssigkeit möglicherweise ähnlich, kann
aber auch anders sein. Bei Patienten mit
einem schmerzhaften Hüftersatz mit
modularer Konusverbindung, bei denen
allem Anschein nach keine Infektion
vorliegt, wird empfohlen, den Patienten auf
eine unerwünschte lokale Gewebereaktion
durch den Reibverschleiß von
Metallverbindungen sowie auf andere
Ätiologien, z. B. dem Impingement von
Weichteilgewebe, hin zu untersuchen.
Serum-Metallionenspiegel
Wenn Metallteilchen in vivo entstehen,
können sie korrodieren und die
Korrosionsprodukte können im Blut als
Metallionen nachgewiesen werden. Daher
ist es unerlässlich, dass der Chirurg bei
Patienten mit einer schmerzhaften
Hüftendoprothese und einer modularen
Metallkonusverbindung den
Metallionenspiegel im Vollblut bzw. Serum
ermittelt. Dem liegt zugrunde, dass erhöhte
Serum-Ionenspiegel mit schmerzhaften
oder schlecht funktionierenden Metall-aufMetall-Lagern bei Hüftendoprothesen in
Beurteilung schmerzhafter
Totalendoprothesen des Hüftgelenks
mit modularen Metallkonusverbindungen
Verbindung gebracht werden können und
sich daher als wertvolles diagnostisches
Werkzeug bei der Untersuchung
schmerzhafter Hüftgelenksprothesen mit
Metall-auf-Metall-Lagern erwiesen haben.27
Das Verhältnis zwischen Blut/Blut-SerumMetallionenspiegel, Reibverschleiß
und/oder Korrosion modularer
Verbindungen wurde noch nicht endgültig
ermittelt. Allerdings haben De Smet et. al.
gezeigt, dass ein Chrom-Ionenspiegel über
17μg/l und ein Kobalt-Ionenspiegel über
19μg/l mit hohen Ionenspiegeln in der
Gelenkflüssigkeit und Metallosen bei
Metall-auf-Metall-Lagern in Verbindung
gebracht werden können.27 Diese Werte
repräsentieren Grenzwerte, ab denen eine
klinische Signifikanz für SerumMetallionenkonzentrationen in Betracht
gezogen werden kann. In einer neuen
Studie von Kwon et al. wurden insgesamt
201 Patienten mit Metall-auf-MetallGelenkendoprothesen bei einer mittleren
Nachsorge von 61 Monaten unter Nutzung
von Ultraschall/Kernspintomografie sowie
Kobalt- und Chrom-Messungen von
Serum/Absaugflüssigkeit untersucht.28
Pseudotumore, die in 7 Patienten (4 %)
gefunden wurden, konnten mit signifikant
erhöhten Kobalt- und Chromspiegeln und
inferioren funktionellen Werten in
Verbindung gebracht werden. Die
durchschnittlichen Kobalt- und Chromspiegel im Serum weiblicher
Patienten mit beidseitiger
Hüftendoprothese und Pseudotumor
betrugen 9,0μg/l bzw. 12,0μg/l. Diese
Metallionenspiegel waren deutlich höher als
die durchschnittlichen Kobalt- und Chromspiegel im Serum weiblicher
Patienten mit beidseitiger
Hüftendoprothese ohne Pseudotumor,
deren Werte bei 2,9μg/l und 3,2μg/l lagen.
Die Autoren schlossen daraus, dass erhöhte
Kobalt- und Chromionenspiegel darauf
hindeuten, dass es eine Verbindung
zwischen Pseudotumoren und einem
erhöhtem Abrieb gibt, der durch Metallauf-Metall-Artikulationen hervorgerufen
wird.28 Die „Medicines and Healthcare
products Regulatory Agency“ (MHRA) in
Großbritannien hat einen Cutoff-Wert von
7 Parts per Billion (ppb) vorgeschlagen.
Allerdings hat sich erwiesen, dass der
Cutoff-Maximalwert von 7 ppb für Kobalt
und Chrom eine Spezifität von 89 % und
eine Sensitivität von 52 % für das
präoperative Erkennen eines unerklärlichen
Versagens eines Metall/Metall-Hüftersatzes
hat.29 Zudem wurde festgestellt, dass der
optimale Cutoff-Maximalwert für Kobalt
bzw. Chrom 4,97 ppb bei einer Sensitivität
von 63 % und einer Spezifität von 86 % ist,
woraus geschlossen wurde, dass man über
die Metallionen im Blut einen versagenden
von einem gut funktionierenden Hüftersatz
unterscheiden kann.29 Diese Ergebnisse sind
möglicherweise für Hüften mit modularen
Konusverbindungen relevant, da sich der
fortschreitende Metallabrieb einer
Konusverbindung im Vergleich zu einer
Artikulation unterscheidet. Allerdings ist es
möglich, dass höhere Blut- bzw. BlutserumIonenspiegel auf einen stärkeren
Metallabrieb im Gelenk hindeuten.
Zusammenfassend kann festgestellt werden,
dass zwar weiterhin versucht wird, mehr
Wissen über die Serum-Metallionenspiegel
und deren Verbindung mit unerwünschten
Reaktionen des lokalen Gewebes bei
Hüftendoprothesen zu erlangen, die obigen
Werte aber einige Zusammenhänge für
unser aktuelles Verständnis bieten, um
schmerzhafte Hüftendoprothesen, die
vermutlich von einer unerwünschten
lokalen Gewebereaktion mit modularen
Konusverbindungen herrühren, zu
bewerten.
Metallüberempfindlichkeit
Nickel ist der häufigste MetallSensibilisator bei Menschen, gefolgt
von Kobalt und Chrom. Zellvermittelte
Reaktionstypen, die im Allgemeinen
mit orthopädischen, durch
Implantate verursachten
Überempfindlichkeitsreaktionen
(Metallempfindlichkeit oder Metallallergie)
in Verbindung gebracht oder als
Überempfindlichkeit des verzögerten Typs
IV klassifiziert werden.30 Die durch
Stichprobentests ermittelte Inzidenz der
Metallempfindlichkeit unter Patienten mit
gut und schlecht funktionierenden
Implantaten beträgt ungefähr 25 %, etwa
doppelt so hoch wie in der Bevölkerung
insgesamt. Die durchschnittliche Inzidenz
der Metallempfindlichkeit unter Patienten
mit einem versagenden Implantat beträgt
etwa 50 bis 60 %.29 Diese erhöhte Prävalenz
der Metallempfindlichkeit unter Patienten
mit einem versagenden Implantat hat zu
Mutmaßungen darüber geführt, dass eine
Metallallergie möglicherweise zum
Versagen eines Implantats beiträgt.
Allerdings kann keine klare Verbindung
zwischen Inzidenzen einer
Überempfindlichkeit gegen Metall und
der Implantationsdauer, der Infektion, dem
Grund für die Entfernung oder Schmerzen
hergestellt werden. Zum heutigen
Zeitpunkt bleibt unklar, welche Rolle, falls
überhaupt, eine Überempfindlichkeit gegen
Metall bei der Lockerung des Implantats
spielt. Bestimmte Implantattypen mit einer
höheren Neigung zur Freisetzung von
Metall in vivo rufen theoretisch
möglicherweise häufiger eine
Metallempfindlichkeit hervor
(wie z. B. Oberflächen mit Metall/MetallGleitpaarungen oder in geringerem Maße
der Reibverschleiß von Metallen bei
modularen Konusverbindungen). Obwohl
für eine Vielzahl an allgemein antigenen
Substanzen Stichprobentests und
kommerzielle Kits verfügbar sind, gibt es
eine wachsende Besorgnis über den Wert
von Hauttests zur Untersuchung von
Immunreaktionen auf orthopädische
Implantate. Der In-vitroLymphozytentransformationstest (LTT)
umfasst die Messung der proliferativen
Reaktion auf Lymphozyten (aus
peripherem Blut gewonnen) nach dem
Kontakt mit Antigenen. Untersuchungen
deuten darauf hin, dass sich LTT verglichen
mit stichprobenartigen Hauttests genauso
gut oder besser zum Testen einer
implantatbezogenen Empfindlichkeit
eignet.30, 31 Thomas et al. haben 16 Patienten
mit einem versagenden Metall-auf-MetallLager bei Hüftendoprothesen aufgrund
einer von Lymphozyten dominierten
periprothetischen Entzündung untersucht.32
Bei 13 von 16 Patienten (81 %) wurde eine
3
Beurteilung schmerzhafter
Totalendoprothesen des Hüftgelenks
mit modularen Metallkonusverbindungen
Abbildung 2
Abbildung 1
systemische Metallempfindlichkeit auf
Basis von PT und/oder LTT gefunden.32
Zusammenfassend kann konstatiert
werden, dass zum Bestimmen des
Metallionenspiegels des Patienten und
seiner potenziellen Überempfindlichkeit
neben Serumionenspiegeln als zusätzliche
Informationen bei der Untersuchung dieser
Problempatienten diagnostische Tests im
Form von Stichprobentests oder In-vitroLymphozytentransformationstests in
Betracht gezogen werden sollten.30 Obwohl
diese Tests kein endgültiges Urteil zulassen,
können die zusätzlich gewonnenen
Informationen dem diagnostizierenden
Chirurgen dabei helfen, die geeignete
Behandlung einzuleiten.
Röntgenuntersuchung
Bei der Röntgenuntersuchung
schmerzhafter Totalendoprothesen sollten
immer einfache Röntgenaufnahmen
gemacht werden, um auf Lockerung und
Osteolyse hin zu untersuchen und eine
Beurteilung der Implantatposition
vorzunehmen. Von besonderer Bedeutung
bei Patienten mit unerwünschten lokalen
Gewebereaktionen durch Metallabrieb
oder Ionen ist eine frühzeitige Lockerung
oder Osteolyse. Besondere
4
Aufmerksamkeit sollte den medialen
Calcar-, trochantären und periacetabulären
Regionen hinsichtlich kortikaler
Transparenz bzw. Erosion zuteil werden.
In vielen Fällen unerwünschter lokaler
Gewebereaktionen aufgrund von
Metallabriebpartikeln beliebiger Herkunft
enthalten die einfachen
Röntgenaufnahmen keinen Beleg für eine
Knochenerosion (Abbildung 1). Bei
Patienten mit dauerhaften Schmerzen, die
erhöhte Metallionenspiegel haben oder
positiv auf Metallüberempfindlichkeit
getestet wurden und bei denen normale,
einfache Röntgenaufnahmen gemacht
wurden, werden modernere
Bildgebungsverfahren empfohlen.
Ultraschall wurde verwendet, um
Ansammlungen von festem oder flüssigem
Weichteilgewebe und die mit
Pseudotumoren in Verbindung gebrachten
bzw. in der Nähe der Implantate
befindlichen Massen zu untersuchen.
Allerdings haben sich neuerdings CT
und/oder MRT mit Techniken zur
Reduzierung der Metallartefakte als
nützlich erwiesen, um bei unerwünschten
lokalen Gewebereaktionen rund um
Metall-auf-Metall-Lager genauere Befunde
zum Weichteilgewebe zu erzielen.33 Eine
Kernspintomografie erkennt die Osteolyse
und Komplikationen im periprothetischen
Weichteilgewebe, wie z. B.
abnutzungsbedingte Synovitis,
periprothetische Ansammlungen,
neurovaskuläre Kompression sowie die
Qualität des Muskels und der Sehnen der
Rotatorenmanschette der Hüfte.34-37 Da es
Anomalien im lokalen Weichteilgewebe
rund um die Hüftendoprothese gibt,
bekräftigen die oben aufgeführten Befunde,
die in größerer Häufigkeit neben Metallauf-Metall-Lagern35 auftreten, die
Auffassung, dass MRT eine angemessene
Methode zur weiteren Untersuchung von
durch eine Reibverschleißkorrosion der
Metallkonusverbindungen hervorgerufene
unerwünschte lokale Gewebereaktionen
bei einer Hüftendoprothese darstellt.
Wenn bei schmerzhaften
Hüftendoprothesen, bei denen durch
Metallabriebpartikel eine unerwünschte
lokale Gewebereaktion hervorgerufen wird,
eine MRT-Auswertung in Betracht
gezogen wird, ist eine enge
Zusammenarbeit mit einem Radiologen
erforderlich, der über Kenntnisse der
Technik zur Reduzierung von
Metallartefakten verfügt, um die mit diesen
modernen Bildgebungstechniken erzeugten
Informationen zu optimieren.38, 39 MRT
kann auch ein wertvolles Werkzeug sein,
um zu ermitteln, ob die Ursache der
Schmerzen tatsächlich von einem
Impingement des Weichteilgewebes, wie
z. B. von der Iliopsoas, herrührt.
Periartikuläre Histopathologie
Histologieproben können während der
Revision oder einer Biopsie entnommen
werden, um eine Diagnose eines Patienten
zu stellen bzw. eine Diagnose zu bestätigen.
Patienten mit einer unerwünschten lokalen
Gewebereaktion durch lokalen
Metallabrieb aufgrund von
Reibverschleißkorrosion weisen
möglicherweise ähnliche perivaskuläre
pathologische Merkmale auf wie Patienten
mit Metall-auf-Metall-Lagern. Die
intraoperative Hüftflüssigkeit hat für
gewöhnlich eine bräunliche oder graue
Farbe. Die typischen histologischen
Eigenschaften bestehen aus diffusen und
perivaskulären Infiltraten von T- und
B-Lymphozyten sowie Plasmazellen,
Venolen mit hohem Endothel, massiver
Fibrinexsudation, Akkumulation von
Makrophagen mit tropfenförmigen
Inklusionen und Infiltraten von
eosinophilen Granulozyten und Nekrose
(Abbildung 2). Zudem sind Metallpartikel
Beurteilung schmerzhafter
Totalendoprothesen des Hüftgelenks
mit modularen Metallkonusverbindungen
Abbildung 4
Abbildung 3
ungewöhnlich und keine Voraussetzung
für die Diagnose einer unerwünschten
lokalen Gewebereaktion (ALTR)
(in einigen Studien auch als ALVAL oder
Aseptic Lymphocyte Vasculitis Associated
Lesion bezeichnet).6, 7, 14, 18, 22, 32
Empfohlene chirurgische
Behandlung
Es gibt zurzeit keine speziellen klinischen
Daten, die dem Chirurgen bei der
Behandlung von Patienten helfen können,
die unter einer schmerzhaften
Hüftendoprothese mit modularer
Konusverbindung leiden, die auf eine
Reibverschleißkorrosion an der Kopf-Halsoder der modularen Hals-SchaftVerbindung zurückzuführen ist. Auf Basis
der aktuellen, begrenzten Informationen
sollten bestimmte Grundsätze und
Strategien zur Patientenversorgung in
Betracht gezogen werden. Da es für den
Chirurgen und den Patienten schwierig
und belastend ist, wird nicht empfohlen,
für einen signifikanten Zeitraum eine
Beobachtung ohne chirurgischen Eingriff
vorzunehmen, nachdem die Diagnose einer
unerwünschten lokalen Gewebereaktion
bestätigt wurde. Wie dies auch bei Metall-
auf-Metall-Lagern beobachtet wurde,
bilden sich Pseudotumore mit Zerstörung
des Weichteilgewebes bei Patienten mit
einer Reibverschleißkorrosion der
Metallkonusverbindungen, auch wenn dies
nur in einzelnen Fällen berichtet wurde. In
schweren Fällen können diese
Pseudotumore zu einem vollständigen
Ausfall der Abduktoren führen oder durch
Masseneffekt eine neurovaskuläre
Gefährdung der umgebenden Nerven oder
Gefäße verursachen. Es wird allgemein
angenommen, dass die Weichteilverletzung
umso stärker ausfällt, je länger die Ursache
für den Metallabrieb vorhanden ist.
Deshalb ist ein chirurgischer Eingriff
gerechtfertigt, wenn alle anderen
Schmerzquellen beseitigt wurden und stark
von einer unerwünschten lokalen
Gewebereaktion durch
Reibverschleißkorrosion von Metallen
(oder einer anderen Ursache des
Metallabriebs) ausgegangen werden kann.
Wie in jedem anderen Fall müssen die
Risiken einer Beobachtung im Vergleich
zu einem operativen Eingriff mit dem
Patienten vor der Operation im Detail
besprochen werden.
Sobald die Entscheidung für einen
operativen Eingriff getroffen wurde, sollte
die Methode der Revisionsrekonstruktion
höchstwahrscheinlich das Prinzip
beherzigen, modulare
Metallkonusverbindungen bei diesem
bestimmten Patienten zu minimieren, da
die Vermutung naheliegt, dass entweder
das Immunsystem eine Rolle bei der
Entwicklung einer unerwünschten lokalen
Gewebereaktion durch
Überempfindlichkeit spielt oder dass die
lokale biologische Konstitution des
Patienten eine Umgebung begünstigt, die
aus noch unklaren Gründen eine
Abbildung 5
Reibverschleißkorrosion hervorrufen
kann. Hüftpfannenkomponenten können
für gewöhnlich beibehalten werden, wenn
sie gut fixiert sind und sich in einer
akzeptablen Position befinden.
Das Hüftpfannen-Inlay sollte aus
hochvernetztem Polyethylen
zusammengesetzt sein, obwohl auch Inlays
aus Keramik verwendet werden können.
Wenn zudem eine Femurkomponente mit
einem modularen Hals verwendet wurde,
sollte diese entfernt und durch eine
Femurkomponente ohne modularen Hals
ersetzt werden. Wenn ein metallener
Femurkopf verwendet wurde, ist es
außerdem empfehlenswert, bei dem
Revisionseingriff einen KeramikFemurkopf mit einem neuen Schaft zu
verwenden. Es hat sich gezeigt, dass bei
modularen Keramik-Metall-Verbindungen
weniger Reibverschleißkorrosion auftritt
als bei modularen Metall-MetallVerbindungen,2, obwohl dies nur in einem
In-vitro-Test mit Zirkoniumköpfen
5
Beurteilung schmerzhafter
Totalendoprothesen des Hüftgelenks
mit modularen Metallkonusverbindungen
untersucht wurde. Die Mehrheit der
Studien zu chirurgischen Behandlungen
von unerwünschten lokalen
Gewebereaktionen aufgrund von Metallauf-Metall-Lagern, die in einem Austausch
des Lagers bestanden, z. B. KeramikKeramik oder Metall-Polyethylen, haben
gezeigt, dass dies bei den meisten
Patienten zum Verschwinden der
Schmerzen und Symptone geführt.40
(Abbildung 3). Der Femurschaftkonus
sollte mit neuen Femurköpfen oder hälsen nicht wiederverwendet werden, es
sei denn, die neue Kombination wird auf
den Produktetiketten des Herstellers
explizit angegeben.
Intraoperative Befunde
Das Vorliegen einer
Reibverschleißkorrosion der modularen
Konusverbindungen (entweder an der
Kopf-Hals- oder der
Halswurzelverbindung) erkennt man an
unregelmäßigem schwarzem Material an
der Oberfläche des Metalls in der
Verbindung (Abbildung 4). Zudem steht
das schwarze Material für gewöhnlich
mit in der Nähe befindlichen
Unregelmäßigkeiten auf der metallenen
Konusoberfläche in Zusammenhang, die
Kontakt mit der gegenüberliegenden
Metalloberfläche hat, was konsistent zur
Spaltkorrosion ist.3 Unerwünschte lokale
Gewebereaktionen können auch eine
erhebliche Menge an intraartikulärer
Gelenkflüssigkeit produzieren, die vor der
Operation für gewöhnlich im MRT
erkennbar ist. Diese Flüssigkeit hat eine
bräunliche oder graue Farbe mit trüber
Konsistenz. Während diese
Flüssigkeitsansammlung beschrieben
wurde, wurden die Eigenschaften der
intraartikulären Flüssigkeit unseres
Wissens nach bis zum Zeitpunkt dieser
Veröffentlichung noch nicht konsistent
makroskopisch oder bezüglich
Laboranalysen und Zellenanzahl
untersucht. In einigen Fällen mit
unerwünschten lokalen Gewebereaktionen
durch Metallabrieb wurde eine Nekrose
6
des lokalen Weichteilgewebes beobachtet,
die sich bis zur periartikulären Kapsel, der
Abduktormuskulatur, der Sehneninsertion
und zum Trochanter major (Abbildung 5)
erstrecken kann, was in den schwersten
Fällen zu einer Nekrose der Knochen
führen kann. Zusätzlich wurden im
Zusammenhang mit einer unerwünschten
lokalen Gewebereaktion durch
Metallabrieb und Ionenproduktion
mediale Schenkelhalsresorptionen bzw.
Resorptionen des Calcar femorale, eine
aseptische Lockerung und Osteolyse
beobachtet. Diese Symptome können auch
intraoperativ auftreten.
Zusammenfassung
Bei Patienten mit einer dauerhaft
schmerzhaften Hüftendoprothese mit
modularer Metallkonusverbindung wird
empfohlen, dass eine umfassende
Untersuchung auf eine okkulte Infektion
durchgeführt wird. Wenn kein anderes
mechanisches Impingement des
Weichteilgewebes oder keine infektiöse
Ätiologie für den Dauerschmerz
identifiziert werden kann, sollte eine
gründliche Untersuchung auf eine
unerwünschte lokale Gewebereaktion
durch Metallabrieb infolge von
Reibverschleiß und/oder Korrosion der
modularen Konusverbindung
durchgeführt werden. Die Untersuchung
sollte auch den Metallionenspiegel im
Serum, Tests auf eine
Metallüberempfindlichkeit und eine
röntgenologische Untersuchung
einschließlich einfacher
Röntgenaufnahmen und vorzugsweise
einer metallartefaktreduzierenden MRT
umfassen. Obwohl kein einzelner Test
sensitiv oder spezifisch genug ist, um die
Diagnose einer unerwünschten lokalen
Gewebereaktion durch Metallabrieb oder
Ionenproduktion zu bestätigen, sollte der
Chirurg die oben skizzierten Tests
zusammen mit ihrer klinischen Bewertung
und einer gründlichen Diskussion mit
dem Patienten zum Ermitteln der
geeigneten Behandlung verwenden. Wenn
ein chirurgischer Eingriff als angemessen
erachtet wird, sollte, wo dies möglich ist,
das Augenmerk auf die Techniken und
Prinzipien der Minimierung modularer
Metallkonusverbindungen gelegt werden.
Zusätzlich sollten Patienten, bei denen der
Verdacht auf eine unerwünschte lokale
Gewebereaktion durch Metallabrieb
besteht, intensiv überwacht werden, um
die selten auftretende, aber verheerende
progressive Zerstörung des
Weichteilgewebes zu verhindern, die in
dieser klinischen Situation beobachtet
wurde.
Die Modularität beim Totalersatz des
Hüftgelenks ermöglicht bei der Operation
eine genauere Wiederherstellung der
Anatomie des Patienten. Die verbesserte
Modularität, z. B. durch die Verwendung
modularer Hälse und Köpfe, erhöht die
für den Chirurgen verfügbaren Optionen.
Zusätzliche modulare Verbindungen
bieten eine zusätzliche Schnittstelle. Die
Inzidenz von Reibverschleiß und/oder
Korrosion ist bei diesen Verbindungen
selten. Es gibt möglicherweise
patientenspezifische Faktoren, z. B. die
lokale Chemie, die möglicherweise durch
zugrunde liegende Infektionen beeinflusst
werden. Allerdings gibt es dazu wenig bis
gar keine Nachweise in der Literatur. Am
wichtigsten für den Chirurgen und in der
Tat für den Patienten ist die schnelle und
eindeutige Diagnose der Ursache der
Schmerzen bei einer schmerzhaften
Hüftendoprothese, damit es in den
seltenen Fällen, in denen ein
Reibverschleiß und/oder eine Korrosion
aufgetreten ist, keine Verzögerungen bei
der Einleitung der geeigneten Behandlung
gibt.
Beurteilung schmerzhafter
Totalendoprothesen des Hüftgelenks
mit modularen Metallkonusverbindungen
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