* Name, Titel, Rechnungsanschrift: (bitte deutlich schreiben!) Beide Unterschriften bitte nicht vergessen! ____________________________________________ 1. Unterschrift für Ihre Anmeldung 2. Unterschrift für die Einzugsermächtigung Der Betrag wird erst nach Anmeldeschluss abgebucht. ____________________________________________ Ermäßigte Gebühr (Arbeitslosigkeit, Elternzeit) kann nur bei Vorlage der entsprechenden Bescheinigung mit der Anmeldung gewährt werden. ____________________________________________ Berufsbezeichnung:_______________________________________ (Pflichtangabe) Geburtsdatum: Fax-Anmeldungen 0511/380-2499 Bitte nicht zusätzlich per Post senden! ________________________________________ Anmeldung zu den Fortbildungswochen der Ärztekammer Niedersachsen auf Norderney Notfallmedizin: 19. – 26. September 2015  Kurs Notfallmedizin - 80 Stunden (nach dem Curriculum der Bundesärztekammer) oder  Nur die Theorie der Notfallmedizin – 30 Stunden (aus dem Curriculum als allgemeine Fortbildungsveranstaltung) Mit meiner Unterschrift melde ich mich verbindlich zu der von mir oben angekreuzten Veranstaltung an und akzeptiere die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Ärztekammer Niedersachsen für die Fortbildungswochen.  Ort, Datum Unterschrift Bitte beachten: Die Anmeldung ist nur gültig mit beiden Unterschriften und Einzugsermächtigung. Einzugsermächtigung Hiermit ermächtige ich die Ärztekammer Niedersachsen (Gläubiger-ID: DE25ZZZ00000076440), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Ärztekammer Niedersachsen auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. IBAN: BIC: Name/Ort des Geldinstitutes: Name des Kontoinhabers: Ort, Datum  Unterschrift * Rechnungsanschrift: Für den Fall der Kostenübernahme durch Ihren Arbeitgeber geben wir Ihnen die Möglichkeit, Ihre Einrichtung und Dienstanschrift anzugeben. Es ist nicht möglich, eine nachträgliche Änderung Ihrer Unterlagen auf die Dienstadresse vorzunehmen. Das elektronische Buchungssystem für die Langeooger Fortbildungswochen arbeitet personenbezogen. Daher ist es nicht möglich, Unterlagen auf Einrichtungen / Krankenhausträger ohne Nennung des Namens auszustellen. Falls Sie die Adresse Ihres Arbeitgebers angeben, beachten Sie bitte, dass in diesem Fall die gesamte Korrespondenz über die von Ihnen angegebene Adresse abgewickelt wird. Stellen Sie bitte sicher, dass die von uns versandten Anmeldeunterlagen ggf. von Ihrer Verwaltung an Sie weitergeleitet werden.