UNIVERS1DAD AUTONOMA VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
ZONA XALAPA
FISTULA ANORECTAL
REVISION BIBLIOGRAFICA
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL TiTULO DE:
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA:
RANULFO ALFREDO M ARTINEZ RAMIREZ
D I R E C T O R DE T E S I S :
DR. JOSE DE JESUS MARQUEZ GARCIA
XALAPA-ENRIQUEZ, VER.
2003
DEDICATORIA
Or f i- iu iiiiijj V * »
L biblioteca
n C-S Xafapo
A mi familia:
Ma. Griselda. Mis hijos Karla, Carlos Alberto con todo mi carino, y
especialmente a mi hijo Luis Alfredo, por apoyar incondicionalmente mis
proyectos.
A mis padres:
Por el sacrificio que signified para ellos la formacion profesional de mi persona.
Con especial reconocimiento a mi padre y gratitud a mi madre por su amor,
ternura y confianza en mi capacidad y caracter.
A mis hermanos:
Luis Mauricio, Ma. de Lourdes, y con especial agradecimiento a mis hermanos
Elena y Victor Joaquin por su presencia siempre oportuna en mi vida y la de mi
familia.
A la Lie. Martha Violeta Cardenas Bringas.
Por rescatar en mi, valores esenciales del ser humano, por su motivacion
constante a la superacion, su confianza plena, apoyo incondicional y afecto
etemamente correspondido.
A mi amigo
Jose de Jesus Marquez Garcia por su calidad humana, su mano amiga y su
intachable y ejemplar ejercicio profesional.
FISTULA ANORECTAL
CONTENIDO
L- Introduction.
2. - Historia.
3. - Anatomia Quirurgica de Colon, Recto y Ano.
4. - Definition.
5. - Etiologia.
6. - Epidemiologia.
7. - Signos y sintomas.
8. - Exploration fisica.
9. - Clasificacion.
10. - Parametros practicos para el tratamiento.
11.- Diagnostico.
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12. - Diagnostico diferericial.
13. - Altemativas quirurgicas (fistulotomia vs.fistulectomia)
14. - Colocacion de sedal.
15. - Avance de colgajo musculo mucoso de recto.
16. - Adhesivo de fibrina.
17. - Resultados de cirugia para una fistula anal.
18. - Medidas conservadoras.
19. - Bibliografia.
1
FISTULAS ANORECTALES
INTRODUCCION.
El tratamiento de las enfermedades de colon, recto y ano es multidisciplinario.
Tambien en su diagnostico delpen participar diferentes especialistas. La
complejidad de la enfermedad determina que estos profesionales sean de primer
contacto (medicos generales, internistas), que esten en el segundo nivel de
cuidados "primarios" (gastroenterologia, cirugia general, cirugia gastrointestinal,
proctologia) o que sean "complementarios" (nutriologo, psicologo, enfermera
enterostomal, entre otros). Dentro de los cuidados primarios destaca la existencia
relativamente reciente de "superesfiedalidades" entre las que se encuentran la
cirugia colorrectal y la motilidad gastrointestinal.
De las especialidades medicas menc'ionadas, la cirugia colorrectal y la proctologia
son las unicas disciplinas que se dedican por entero a la atencion de las
enfermedades de colon, recto y ano, pues tanto las gastroenterologias medica y
quirurgica como la cirugia general tjenen ademas intereses en enfermedades de
otras areas muy diversas. Es por ello que en el presente estudio se revisa en
particular la historia de la proctologia y la manera en que ha experimentado su
transicion hacia la cirugia colorrectal.
HISTORIA.
La fistula anal es un padecimiento que se ha descrito virtualmente desde el
principio de la historia medica. Hipocrates, en aproximadamente 430 A.C., sugirio
que la enfermedad se causo por las contusiones y tuberculos ocasionados remando
o montando a caballo. El fue la primera persona en defender el uso de un seton
(de la seta latina, una cerda) en el tratamiento "tomando un hilo muy delgado de
hilachas cruda, uniendolo en cinco pliegues de la longitud de un palmo, y
envolviendolos redondo con un "pelo del cabello. La fascinacion con la fistula anal
por mas de 2000 anos son manifesta'dos por los numerosos papeles y libros en el
asunto. De hecho, Salmon establecio un hospital en Londres que consagro al
tratamiento de fistula anal y otros padecimientos del recto.
Se ha dicho que mas reputaciones de los cirujanos se han impugnado debido a los
problemas con los tratamientos de istula que de cualquier otro procedimiento
operativo. Las complicaciones de fistulectomia son inmensas, e incluye mancha
fecal, descarga mucosa, incontinencia anal, absceso recurrente y fistula. Para el
cirujano que tiene la oportunidad de tratar al paciente inicialmente es
probablemente primordial el efectuar una cura, la morbosidad del Ifmite, y
minimizar la invalidez.
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I
ANATOMIA QUIRURGICA DEL COLON.
El colon es la porcion media del intestino grueso: se extiende desde el ciego al
recto. Debe su nombre a la palabra griega " kwluw", yo retengo o detengo, puesto
que en el interior del colon es donde se estancan las materias fecales antes de su
expulsion al exterior. El colon tierie un trayecto bastante complejo, desde su
extremidad inicial a su extremidad terminal, al principio se dirige verticalmente
hacia arriba, hacia la cara inferior del higado, luego, acodandose en angulo recto )
codo o angulo derecho, codo o angulo hepatico), se dirige casi transversalmente
de derecha a izquierda hasta la paijte inferior del bazo. Alii se encorva de nuevo
(codo o angulo esplenico, codo o angulo izquierdo), para hacerse verticalmente
descendente, y llega asi a la cresta iliaca izquierda. Se introduce en la fosa iliaca
izquierda y la recorre oblicuamente dirigiendose hacia abajo y adentro. Al salir de
la fosa iliaca pasa a a pelvis, la recorre de izquierda a derecha y, por ultimo, se
inclina hacia abajo y adentro para continuarse,, a nivel de la tercera sacra, con la
extremidad superior del recto. Estosj diferentes cambios de direccion nos permiten
dividir el colon en cuatro porciones, que son: l.a, el colon ascendente; 2.a, el
colon transverso; 3.a, el colon descendente; y 4.a, el colon iliopelviano. Sin
embargo, en cirugfa, algunas veces se distingue simplemente un hemicolon
derecho y un hemicolon izquierdo. Empieza inmediatamente por encima del
abocamiento del ileon en el ciego y, por el orto lado termina a nivel de la tercera
vertebra sacra.
I
El intestino grueso tiene una longitud total que varia de 1,4 a 1,7 m. Si de ella
restamos la longitud del ciego ( 4 a 8 cm) y la del recto (12 a 14 cm), vemos que
los cuatro segmentos del colon juntos tienen una longitud de 1,24 a 1,48 m, que
se reparte de modo muy variable entre el colon ascendente, el colon transverso,
el colon descendente y el colon iliopelviano.
El calibre del colon disminuye poco|a poco a medida que se acerca al recto; en
efecto, es de 5cm por termino medio a nivel del colon ascendente y de 25 a 35
mm solamente a nivel de la S iliaca.
Desde el punto de vista de su configuracion exterior, tiene el colon, como el
intestino delgado, la forma de un cilindro; difiere de este ultimo intestino:
a) Por la presencia de abolladuras muy numerosas separadas por surcos
transversales.
b) Por la presencia de tres cintas musculares de direccion longitudinal, de 8 a 12
mm de anchura, que pueden seguirse sin interruption de una a otra de sus
extremidades, y que por su situation se distinguen en anterior, posterointerna y
posteroexterna.
c) Y ultimamente por la presencia) no solo en el adulto y en el anciano, como
suele decirse, sino en el nino y en el feto de prolongaciones amarillentas, los
apendices epiploicos, que penden a lo largo de las cintillas precitadas y resultan de
la acumulacion de la grasa por debajo del peritoneo.
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3
Visto interiormente, presenta el intestino grueso una configuracion exactamente
inversa a la que ofrece su superficie exterior. Asi es que, a las series de
abolladuras corresponden series de'depresiones denominadas austros del intestino
grueso.
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1
MEDIOS DE FIJACION.
a) .- Colon ascendente y angulo' Hepatico del colon.- se hallan mantenidos en
posicion por el peritoneo. Hay adernas tres pliegues serosos (inconstantes) que,
insertandose sobre el codo colico, contribuyen a su vez a su fijeza: a) ligamento
hepatocolico, b) ligamento cisticocolico, c) ligamento frenocolico derecho o
sustentaculum hepatis.
j
b) .- Colon transverso.- esta previsto en la mayor parte de su extension, de un
largo meso, el mesocolon transverso1, que lo une a la pared posterior del abdomen.
c) .- Angulo esplenico o Colon descendente.- va unido de un modo casi constante
a la pared lateral del abdomen por el ligamento frenocolico izquierdo, denominado
tambien sustentaculum lienis.
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d ) .- Colon ileopelviano.- es movible como el colon transverso, y de hecho se ha
unido como el a la pared posterior del abdomen y de la pelvis por un verdadero
mesenterio, el mesocolon iliopelviano.
Constitucion Anatomica. La pared del colon, como la del intestino grueso en
general, esta formada por cuatro tunicas superpuestas, que son, contando de
fuera a dentro, una tunica serosa, una tunica musculosa, una tunica celulosa o
submucosa y una tunica mucosa.
Arterias.- Las arterias del colon ascendente y de la mitad derecha del colon
transverso proceden de las tres colicas derechas, ramas de la mesenterica
superior. La mesenterica inferior irriga, por medo de sus tres colicas izquierdas, la
mitad izquierda del colon transverso; el colon descendente y el colon iliopelviano;
para este ultimo se denominan arterias sigmoideas. La colica superior derecha se
anastomosa con la colica superior izquierda, a nivel del angulo izquierdo del colon,
formando el arco de Riolano.
El colon transverso recibe adernas ramas de las arterias gastroepiploicas derecha e
izquierda. Los vasos alcanzan el intestino grueso por medio del mesenterio.
Venas.- Las venas del colon, venas colicas, terminan, las del colon ascendente y
de la mitad derecha del colon transverso, en la vena mesenterica superior o gran
mesaraica, las de la mitad izquierda del colon transverso, las del colon
descendente y las del colon iliopelviano, en la vena mesenterica inferior o
mesaraica menor. Se anastomosan con la venas de las paredes del abdomen por
medio de venulas.
Linfaticos.- Son en extremo numerosos y vienen a terminar primero en los
ganglios linfaticos que se escalonan a lo largo del borde adherente del intestino;
luego, prosiguen su trayecto y van a |os ganglios que se encuentran situados en el
espesor de los mesos en el trayecto de las ramas de la arteria mesenterica
superior y de la arteria mesenterica inferior; finalmente, terminan en los ganglios
preaorticos.
I
4
Nervios.- Los nervios, a la vez motores, sensitivos y glandulares, proceden del
plexo solar y del plexo lumboaorticoi
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ANATOMIA QUIRURGICA Y SEMIOLOGIA DEL RECTO Y ANO.
Recto: parte final del tubo digestivo/mide aproximadamente 15 cm., se inicia en la
union rectosigmoidea, no tiene separacion anatomica, el recto se dirige hacia abajo
ligeramente aplicado hacia la cavidad sacra, a la altura del coxis el recto se
flexiona hacia abajo y atras para atravesar el elevador del ano y convertirse en el
canal anal. El limite entre recto y and esta dado por la linea pectinea hacia arriba
recubierta por epitelio cilindrico y el canal anal por epitelio estratificado piano;
tiene cuatro capas, mucosa, submucosa, muscular y serosa; la muscular
compuesta por dos tipos de fibras musculares lisas, una circular interna y
longitudinal externa; al final forman un engrosamiento muscular dando lugar al
esfmter interno. El esfinter externo esta formado por tres haces musculares
estriados; el subcutaneo, el superficial y el profundo, entre ambos esfinteres esta
el espacio interesfinterico y hacia arriba los musculos elevadores del ano del cual el
puborectal se dice que da la verdadera continencia esfinteriana. El recto no tiene
tenias como el colon, esta rodeado por la serosa peritoneal que lo cubre
parcialmente mas en su cara anterior .para luego reflejarse y formar el fondo de
saco de Douglas, la parte posterior del recto es retroperitoneal, adosada a la
curvatura del sacro.
•
En su parte interna presenta unos repliegues de mucosa conocidas como las
valvulas de Houston y abajo una dilatation, la ampolla rectal y a nivel de la linea
pectinea unos repliegues de mucosa conocidas como columnas de Morgagni y las
criptas anales donde existe una glandula vestigial.
i
Su irrigation arterial esta compuesta por tres arterias:
La hemorroidal superior; rama de la mesenterica inferior da tres ramas que
rodea al recto, dos derechas y una izquierda.
La hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogastrica.
La hemorroidal inferior, proveniente de la pudenda.
El sistema venoso acompana a las arterias respectivas, se origina de un plexo
venoso localizado en la ampolla rectal y canal anal, luego sigue a las respectivas
arterias, la superior va a drenar al sistema porta por la vena mesenterica inferior,
la media e inferior a la vena hipogastrica y luego al sistema de la cava.
!
Sistema linfatico, se dirige hacia arriba siguiendo los vasos de la mesenterica
inferior y los vasos iliacos y aorta, los del canal anal se drenan a los ganglios
inguinales, por eso las lesiones anales se manifiestan con adenopatia inguinal
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ESPACIOS ANORECTALES. ,
Para-anal y Pararectal
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Los espacios potenciales de importancia clinica en la region anorectal incluyen los
siguientes: el isquiorectal, perianal,, el interest!nterico, el submucoso, el postanal
superficial, el postanal profundo, el 'supralevator, y el espacio retrorectal La fosa
isquiorectal se subdivide por una fascia horizontal delgada en dos espacios: el
perianal e isquiorectal. El espacio
isquiorectal comprende los dos tercios
superiores de la fosa isquiorectal. Esta es piramidal, medianamente situada por
ambos lados entre el margen del canal anal y el margen de la parte mas baja del
recto, y la pared lateral de la pelvis. El apice esta en el origen del musculo
elevador del ano y de la fascia del pbturador; la base es el espacio del perianal.
Por la parte anterior, la fosa se li'mita por el diafragma urogenital y musculo
transverso del perineo. Posterior) a la fosa isquiorectal esta la ligadura
sacrotuberosa y el borde maximo inferior de los gluteos. En la pared superolateral,
el nervio pudendo y los vasos pudendos internos se extienden revistiendo el canal
pudendo (el canal de Alcock's). Lajfosa isquiorectal contiene grasa y los vasos
rectales inferiores y nervios.
I
El espacio perianal rodea la parte j mas baja del canal anal. Lateralmente se
continua con la grasa hipodermica de los gluteos y se extiende medianamente en
el espacio interesfinterico. El plexo hemorroidal externo queda en el espacio
perianal y comunica con el plexo hemorroidal interno de la linea dentada. Este
espacio es el sitio tipico de hematomas anales, abscesos del perianal, y los tractos
de fistula anal. El espacio perianal tambien adjunta la parte hipodermica del EAS,
la parte mas baja del IAS, y fibras del musculo longitudinal. Estas fibras funcionan
dividiendo el espacio en un compacto arreglo que puede responder al dolor severo
causado por un hematoma perianal o' absceso.
El espacio interesfinterico es un espacio potencial entre el IAS y el EAS. Es
importante en la genesis del absceso perianal, porque la mayoria del fin de las
glandulas anales esta en este espacio, El espacio submucoso se situa entre el IAS
y el mucocutaneo que delimita el canal anal. Este espacio contiene el plexo
hemorroidal interno y el muscular submucoso del ano. Por la parte anterior, se
continua con la capa submucosa del recto, y, inferiormente, acaba al nivel de la
linea dentada.
i
El espacio del postanal superficial se interpone entre la ligadura anocoxigea y la
piel. Los espacios postanal profundos,ltambien conocido como el espacio del retroesfinterico de Courtney, se situa entre(la ligadura anocoxigea y el rafe anocoxigeo.
Ambos espacios del postanal comunican posteriormente con la fosa isquiorectal y
son los sitios de abscesos en herradura.
Los espacios del supraelevador se situan superiormente entre el peritoneo y
inferiormente en el elevador del ano. En su parte media, estos espacios bilaterales
estan limitados por el recto, y lateralmente por la fascia del obturador. Los
abscesos del Supralevator pueden ocurrir como resultado de la extension
ascendente de una infeccion criptoglandular o pueden desarrollarse de un origen
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i
6
pelviano. El espacio del retrorectal se localiza anteriormente entre la fascia propia
del recto y la fascia presacral posterior. Lateralmente en las ligaduras rectales
laterales e inferiormente en la ligadura rectosacral, y sobre el espacio se continua
con el retroperitoneo. El espacio “retrorectal es un sitio para los remanentes
embriologicos y los tumores presacrales raros.
DEFINICION.
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i
I
Las fistulas anorrectales son trayectos recubiertos de tejido de granulacion que
comunican el revestimiento del canal anal y mas infrecuentemente del recto con la
piel perianal, es un proceso infeccioso cronico que en su fase aguda forma un
absceso.
ETIOLOGIA.
En 1878, Chiari, seguido de Hermann y Desfossess en 1880, fueron probablemente
los primeros en abordar el problerjia del origen y naturaleza de las glandulas
anales y su influencia en la patogenia de la fistula anal. Aun asi, despues de mas
de un siglo, la causa de este padecirhiento aun no esta bien definida. Sin embargo
la teoria criptoglandular es la mas aceptada, porque senala que la fuente de las
enfermedades anorrectales supurativas es la infeccion de una glandula anal.
No todos los individuos poseen glandulas anales, y no todas las personas pueden
desarrollar fistulas. Es decir, la variacion en el numero y la profundidad de esas
glandulas probablemente explique la^iferencia que se aprecia en la predisposicion
individual a sufrir septicemia anorectal. Si se acepta ese hecho, resulta que la
infeccion de las glandulas anales es la causa mas comun de los abscesos anales.
Las glandulas derivan en estructuras tubulares que se abren hacia el conducto anal
a nivel de la linea anorectal. Algunas entran en el espacio interesfinteriano y se
encuentran mas concentradas en la region posterior del conducto anal. La
obstruction de la glandula puede ocasionar estasis, infeccion y formacion de
abscesos. Se considera que la formacion de un absceso es la etapa aguda y la de
una fistula es la fase cronica de la enfermedad, por lo general, despues del drenaje
espontaneo o quirurgico del absceso.1La formacion del absceso puede ocurrir en el
piano interesfinteriano o atravesar^l esfinter externo para llegar al espacio
isquiorrectal. La direccion del absceso suele ser descendente, pero puede tomar
una direccion ascendente y llegar al espacio supraelevador, o bien, seguir en
forma circunferencial alrededor del ano. Estos ultimos casos son los menos
frecuentes. Si excluimos las fistulas, :secundarias a otras enfermedades, como la
enfermedad inflamatoria intestinal y las hidrosadenitis, y las debidas a
traumatismos, o bien a cuerpos extranos ingeridos, se asume que las fistulas
perianales se producen como consecuencia de una infeccion de las glandulas
anales. Estas formaciones como ya se menciono se localizan en el canal anal al
nivel de la linea pectinea. Su orificio interrio esta al nivel de las criptas de
Morgagni. Segun esta hipotesis la infeccion de estas glandulas por germenes
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7
entericos da lugar a la formation de un absceso el cual se puede difundir a traves
de los distintos espacios del canal anal dando lugar cuando son drenados o se
abren espontaneamente, al orificio externo de las fistulas.
Esta teoria es sugestiva y desde un punto de vista microbiologico tiene
fundamento. Sin embargo, hay varios datos que contradicen esta hipotesis: por
una parte, la intervention ideada por Parks para tratar esta enfermedad bajo este
principio etiologico, tiene un porcentaje de recidivas mayor. Por otra parte hay
estudios en el que solo han encontrado un absceso interesfinteriano en el 26% de
los pacientes operados de fistula. Ademas, aproximadamente un tercio de los
pacientes con fistulas perianales no han tenido abscesos previamente.
j.
Teniendo en cuenta la situation anatomica de las glandulas anales, en cualquier
caso es dificil de entender la aparicion de las fistulas interesfinterianas altas,
transesfinterianas y supraesfinteriarias. Tambien, es dificil determinar si estas
fistulas mas complejas son causadas por la actividad quirurgica. En este sentido,
hay autores que afirman que cuapdo tratan las fistulas, cuando el paciente
presenta un absceso no observan fistulas supraesfinterianas ni extraesfinterianas,
lo cual si ocurre en su practical cuando los pacientes han sido tratados
previamente.
A pesar de su mayor frecuencia en el sexo masculino, los intentos para demostrar
una relation hormonal han fracasado.
• La etiologia de las fistulas anales primarias no esta aclarada
definitivamente.
• La prevalencia de la enfermedad es desconocida.
EPIDEMIOLOGIA.
La frecuencia de esta enfermedad en la poblacion general es desconocida, los
datos que existen se basan en la frecuencia de ingresos hospitalarios por
septicemia anorrectal, que realmente lo que estarian dando es una frecuencia de
abscesos mas que de fistulas.
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8
!
La enfermedad es mas frecuente en hombres que en mujeres en una proportion
de 5 a 1 (Shouler). Esta entidad representa una carga de trabajo diferente en un
servicio de cirugia que en una unidad especializada. Asf, Keighley en la ultima
edition de su libro, cita una frecuencia de 54 operaciones por fistula anorrectal en
un periodo de cuatro anos, mientras'que en las unidades especializadas las fistulas
representan el 10 por ciento de la carga de trabajo.
Se sabe que los abscesos y las fistulas anorrectales son alteraciones quirurgicas
frecuentes. Existen pocos estudios sobre la epidemiologia de esta enfermedad. En
el decenio de 1960. Buchan y Grace informaron mas de 5 000 ingresos a un solo
hospital de sujetos con enfermedad supurativa anorectal en una poblacion de 300
000 habitantes en el lapso de un ano. Sainio., por su parte, encontro que la
incidencia era mayor en varones, con| 12.3 por 100, 000 habitantes, mientras que
en mujeres se encontraba en 5.6 por, 100 000 habitantes. Los pacientes de todas
las edades pueden verse afectados; 'sin embargo, la edad maxima se encuentra
entre los 30 y 40 anos de vida.
SIGNOS Y SINTOMAS.
Los sintomas mas frecuentemente presentados en pacientes con una fistula anal
son inflamacion, dolor, y secretion jpurulenta intermitente. Los dos sintomas
anteriores normalmente son asociados con el absceso cuando la apertura externa
o secundaria esta cerrada. La secretion purulenta puede ser de la apertura externa
o puede informarse por el paciente como la mucosidad o pus mixto depositado en
la taza del bano. Tambien puede presentarse prurito anal y sangrado, este ultimo
causado por la elimination del tejido', de granulation en el orificio externo que
ocurre con cada evacuation. La mayorfa de pacientes con fistula tiene una historia
con antecedente de absceso.
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La fistula anal puede confundirse con las hidrosadenitis supurativa, seno pilonidal y
Bartholinitis, puede ser secundaria al carcinoma anal o rectal, o puede asociarse
con la enfermedad del intestino inflamatoria especifica y no especifica.
i
Si el orificio externo de la fistula es permeable, esta solamente da lugar a la salida
de unas gotas de pus diariamente, las cuales obligan al paciente a utilizar gasas o
compresas para evitar el mancharse la, ropa interior. Por el contrario, cuando el
orificio externo de la fistula se epiteliza y se ocluye se produce la sintomatologfa de
un absceso perianal que desaparece cuando se drena espontanea o
quirurgicamente. La alternancia de esta sintomatologfa es lo que hace que el
paciente acuda a la consulta medica.
La existencia de esta enfermedad presup'one la existencia de un orificio cutaneo en
el perine, cuya distancia al margen anal generalmente se relaciona con la cantidad
de masa muscular del canal anal que atraviesa, exception hecha de las fistulas
subcutaneas. Generalmente es posible palpar el trayecto de la fistula desde el
i
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orificio externo hacia el canal anal en muchos casos determinar la presencia del
orificio interno y con todo ello establecer la presencia de una fistula e incluso
clasificarla. Nunca se deben emplear estiletes para intentar localizar el orificio
interno de la fistula, ya que la exploracion produce dolor, e incluso puede dar lugar
a lesiones.
|
EXPLORACION FISICA.
La inspection y la palpacion forman la base de la valoracion inicial, ante todo la
busqueda del orificio externo, puesto que la relation con el conducto anal
constituye la clave del origen de la fistula. En la exploracion anoperineal puede
verse un granuloma con exudado purulento, que corresponde al orificio
secundario. Los orificios secundarios cerca del ano sugieren fistulas
interesfinterianas y los mas alejados despiertan la sospecha de fistulas
tranesfinterianas. Cuanto mas se aleja el orificio secundario del ano, tanto mayor
es la probabilidad de extension complicada hacia pianos superiores. De acuerdo
con la regia de Goodsall, los orificios secundarios ubicados a cada lado del
conducto anal probablemente se originen de una cripta situada en la linea media
posterior, como sucede con las fistulas en herradura.
Las excepciones a la regia de Goodsall incluyen orificios anteriores alejados mas
de 3 cm del margen anal, y orificios secundarios multiples. En estas situaciones,
los orificios primarios suelen ubicarse-en las criptas posteriores.
El tacto rectal suele revelar la sensation de un cordon subcutaneo indurado que se
extiende desde el orificio secundario) (externo) hasta el primario (interno), lo que
sugiere el trayecto fistuloso. Si se extiende mas hacia el interior, el tacto a veces
revelara fistulas en el espacio posanal profundo, en forma de induration posterior
o lateral, o bien fistulas en herradura (extension bilateral comunicada en sentido
posterior). De igual manera, el tacto irectal proporciona information sobre el tono
del mecanismo esfinteriano y la presion voluntaria, lo que es importante para
decidir la necesidad de estudios especializados, o bien, de elegir el tratamiento.
La anoscopia tiene el objete de identificar el orificio interno en el conducto anal. Si
durante este procedimiento se realiza una compresion o masaje en el trayecto
fistuloso, en algunos pacientes se produce escape de pus a nivel de la linea
dentada. La proctosigmoidoscopia ayuda a descartar un orificio interno proximal,
procesos infiltrativos o enteropatia inflamatoria. Por otra parte, la colonoscopia es
de especial utilidad cuando se sospecha enfermedad de Crohn a partir de los
antecedentes clinicos y exploracion fisica.
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CLASIFICACION
Parks y colaboradores se acreditan al proponer una clasificacion algo complicada
pero sumamente completa como es la siguiente.
LA CLASIFICACION DE FISTULA EN ANO
Interesfinteriana
- via baja simple
- via ciega alta
- via alta con apertura en el recto ;
- fistula alta sin una apertura perineal
- fistula alta extrarectal 6 con extension pelvica
- fistula de la enfermedad pelvica ;
transesfinteriana
- send Ila
- via ciega alta
!
supraesfinteriana
- sencilla
- via ciega alta
extraesfinteriana
- secundaria a la fistula transesfinteriana
- secundaria al trauma
- secundaria a la enfermedad anorectal (por ejemplo, Crohn's)
- secundaria a la inflamacion pelvica
combinada
en herradura
- interesfinteriana
- transesfinteriana
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I
Figura -1 fistula interesfinteriana. El tracto atraviesa el esfmter interno en el piano
interesfinteriano.
La fistula "compleja" no es un termino incluido en la clasificacion anterior, pero se
ha aplicado a un numero de estudios sobre la fistula. Simplemente declarado,
como fistulas complejas aquellas que de otra manera son distintas que las
interesfinterianas y las fistulas extraesfinterianas bajas. La implication es,
obviamente, que ellas son mas dificiles de tratar que las fistulas convencionales y,
ademas, es asociado con el riesgo aumentado de repetition asi como una
probabilidad mayor en el deterioro de control del ano. La palabra "problematico"
tambien se ha usado para describir la jnisma perception.
Cinco tipos de fistulas generalmente son descritos por la mayoria de los autores:
- submucosa
- interesfinteriana ( fig. -1)
1
- transesfinteriana ( fig. -2)
l
- supraesfinteriana ( fig. -3)
|
- extraesfinteriana ( fig. -4)
i
i
\
I
I
12
Figura -2. Fistula Transesfmteriana. El tracto atraviesa ambos esfinteres interno y externo,
en la fosa isquiorrectal, y a la piel.
La fistula submucosa es un nombre equivocado. Una fistula interesfinteriana
atraviesa el esffnter interno, desde allf atraviesa el piano interesfinteriano a la piel.
De vez en cuando, una extension puede observarse para proceder al
debridamiento en el piano interesfinteriano (es decir, el tracto ciego alto), pero
esto es de ninguna consecuencia 1a la decision terapeutica. Tambien se ha
informado extender el debridamiento y presentarse con otra apertura en el recto.
Esta variation es poco vista; Se sospecha ocurre como resultado de la creation
impropia de una apertura artificial. Pueden dividirse solo las porciones mas
superficiales o hipodermicas del esffnter externo cuando una fistulotomfa se
emprende. La incidencia de esta fistula cuando se comparo con las otras varfa
entre 55% y 70%, dependiendo en quien uno lee 6 documente. Es por lejano la
mas comun de las manifestaciones de las fistulas.
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i
Figura -3. Fistula Supraesfmteriana. El curso del tracto pasa sobre el musculo puborrectal
despues de pasar inicialmente como una fistula interesfinteriana. Cruza entonces y se
extiende hacia abajo a traves de la fosa isquiorrectal y al final transcurre hacia la piel.
'I
La fistula transesfinteriana atraviesa ambos esfinteres interno y externo antes de
terminar a la piel. El nivel de la via determina cuanto esffnter requiere, por
necesidad, ser dividido, y, por consiguiente, el riesgo de deterioro para el control
del ano. Puede como una consecuencia alterar el procedimiento terapeutico. Este
tipo de fistulas se observa en 20% a 25% en otras series. De vez en cuando, una
fistula transesfinteriana con extension, hacia el supraelevador se identifica (fig. -5).
El Tratamiento requiere reconocimiento de esta condicion, legrado, irrigacion, y
delimitar la extension del supraelevador. Bajo ninguna circunstancia la extension
debe drenarse en el recto.
La denominada fistula supraesfinteriana por Parks y colaboradores comprendfa
20% de sus series. Esto parece ser una incidencia extremadamente alta,
ciertamente no coincide con todos los otros artfculos publicados. De hecho, la
fistula suprasesfinteriana raramente se menciona, por otros autores. Una
incidencia mas realista probablemente esta en el rango de 1% a 3%. La fistula se
describe iniciando en el piano interesfinteriano, pasando a traves del espacio
supraelevador, y pasa finalmente entre el puborrectal y el musculo elevador del
ano para acabar en el fosa isquiorrectal.
La fistula extraesfinteriana se describe como una apertura interna en el
supraelevador con una via que atraviesa el mecanismo del esffnter completo con
salida a la piel. Esto es usualmente una consecuencia de trauma (por ejemplo,
cuerpo extrano, la manipulation quirurgica, algun instrumento (estilete),
enfermedad de Crohn's, o la enfermedad inflamatoria pelviana. Tambien puede
desarrollarse cuando un absceso del supraelevador o fistula transesfinteriana con
la extension al supraelevador rompen espontaneamente en el recto. Este tipo de
fistula representa 2% a 3% de fistulas, pero si en la practica del medico abarcara
a muchos mas individuos con la enfermedad inflamatoria del intestino, la
incidencia podrfa ser mas alta.
14
i.
Figura -4.- Extraesfmteriana. La apertura interna es anterior al nivel del musculo elevador
del ano, y el tracto pasa a la piel atravesando al esfinter extemo en el espacio isquiorectal.
Figura -5. Fistula Transesfinteriana con la extension hacia el supraelevador. El drenaje de la
extension en el recto esta contraindicada.
i
i
15
PARAMETROS PRACTICOS PARA EL DIAGNOSTICO.
La principal utilidad de los estudios de diagnostico es ayudar a identificar el
trayecto fistuloso. En la mayor parte de los casos no se utilizan, porque la
exploracion quirurgica por un cirujano experto ofrece resultados similares. Sin
embargo, en individuos con fistulas1complejas es util contar con alguna de las
alternativas diagnosticas disponibles. |
Como se ha mencionado en los capitulos anteriores, en la practica los parametros
para el tratamiento de un numero de padecimientos colo rectales han sido
establecidos por las normas practicas y estricta investigacion de la Sociedad
Americana de Cirujanos de colon y recto. Estas recomendaciones tambien han sido
hechas para la evaluation y tratamiento de fistula en el ano.
IDENTIFICACION DE FISTULA, TRACTO
I
dComo el medico identifica el tipo de fistula, el curso del tracto, y la situacion de
la apertura interna? Pueden emplearse varios metodos, los principios basicos y
procedimientos del cual se incluyen la aplicacion de la regia de Goodsall, examen
fisico cuidadoso, sondeando el tracto, y una variedad de tecnicas de inyeccion.
i
LA REGLA DE GOODSALL
Cuando la apertura externa no es anterior al piano transverso, la apertura interna
puede ser localizada radialmente. Redprocamente, cuando no existe la apertura
externa en el piano posterior, la apertura interna se localiza normalmente en la
linea media posterior, (fig. -6).
Hay alguna controversia encima de las razones para las manifestaciones dispares,
pero el curso posterior puede sdr ell resultado de un defecto en la fusion del
musculo longitudinal y el esfinter externo en la linea media posterior.
Por consiguiente, una fistula transesfinteriana mas probablemente suele ocurrir en
esta position; el tracto puede terminar entonces en una o ambas fosas
isquiorectales.
Aunque la regia es relativamente consistente, se ven las excepciones de vez en
cuando. Cirocco y Reilly analizaron la exactitud de esta regia repasando a 216
pacientes que se sometieron a la cirugia de fistula. Solo 49% de aquellos que
albergaron una apertura externa anterior al piano transverso habian sido
localizadas las fistulas radialmente, pero la exactitud en proportion de la regia de
Goodsall que considera las aperturas secundarias posteriores era mucho mayor.
Esencialmente, la regia debe usarse meramente como una guia para ayudar al
cirujano a encontrar el tracto cuando este no estar claro. Este no es un suplente
para la tecnica meticulosa, la identificacion clara de la direccion del tracto, y
situacion de la apertura interna.
’
Hay normalmente, solo una apertura externa o secundaria. Normalmente la
mayoria de las fistulas pasan en el piano interesfinteriano, pero con las fistulas
i
16
transesfinterianas, las aperturas multiples pueden desarrollar comunicacion con el
espacio del postanal profundo y la fosa isquiorectal; esta es la etiologia de la
llamada fistula transesfinteriana en herradura.
Figura - 6. Cursos tipicos de tractos de fistula segun la regia de Goodsall.
EL EXAMEN FISICO Y ENDOSCOPIA
La palpacion cuidadosa puede revelar el espesor del tracto que procede en el canal
anal si la fistula asume una position relativamente superficial. Este hallazgo es
muy caracteristico de una fistula intersesfinteriana. El examen digital, poniendo el
dedo pulgar por fuera y el indice tocando dentro del canal anal, tambien puede
ayudar a revelar el curso del tracto. El fracaso para identificar el tracto por
palpacion implica que este sea profundo, y, por consiguiente, mas probablemente
a ser una fistula transesfinteriana. El examen de Anoscopia puede demostrar el
material purulento y el exudado en la base de la cripta. Por sondeo suave con un
gancho cripta o la sonda maleable (fig.-7), la presencia del tracto puede
confirmarse. Esta maniobra es mas facil de lograr para una fistula localizada
radialmente que para una que abre en la linea media posterior. De vez en cuando,
el tracto pasara hipodermicamente por una considerable distancia y acabara en el
perineo, escroto, labios, o muslo (fig.-8). el Fracaso para identificar la apertura
interna no significa que ha cerrado, sin embargo.
La angulation o estrechamiento del tracto pueden evitar la posibilidad de
evaluation adecuada; la manipulation excesiva causara la incomodidad
considerable al paciente. Bajo estas circunstancias, el examen bajo un anestesico
permite delinear el curso del tracto adecuadamente.
17
Figura -7. Sondas Anorectales.(A) Larry. (B) Ban-. (C)Buie.(D)Pratt.(E) Barr dobleended.(F)Pratt el gancho de la cripta. (el G)Stewart cripta gancho. (el H)Rosser cripta
gancho. (el cryptotome de I)Blanchard. (J) el Barr cripta gancho.
Figura -8. Fistula Escrotal. las aperturas multiples son debidas al rastreo hipodermico
extenso. Aunque en el examen superficial la fistula puede parecer ser dificil a tratar, el
tracto es normalmente bastante superficial.
18
i
Figura -9. Una sonda maleable se pasa de la apertura externa a la apertura interna para
confirmar el curso del tracto.
PASANDO UNA SONDA
Como ya comentamos la introduction de una sonda puede intentarse en ambas
direcciones desde la apertura externa y la apertura interna, maniobra que debe
realizarse de preferencia en el Quirofano. A veces es mas facil de identificar el
tracto de la apertura interna, pero sondeando a traves de la externa normalmente
revelaran mas prontamente el curso. El pasaje simultaneo de dos sondas, de la
apertura interna y la apertura externa, puede confirmar la situation del tracto si las
puntas de las sondas tocan. Una estenosis o un area grande de angulation dentro
del tracto pueden evitar el pasaje completo de cualquier intento. La sonda nunca
debe forzarse, solo maniobrar suavemente (fig -9).
TRACCION EN EL TRACTO
Teoricamente, si el medico moviliza una portion pequena del tracto secundario u
otra maniobra Quirurgica (es decir, externa) abriendo y aplicando la traccion, se
hara evidente el nivel de la cripta, el sitio de la apertura interna (fig.-10). Con la
exception de los tractos mas simples, radialmente localizados, pocas veces se ha
encontrado esta maniobra particular como util. El variable y a menudo curso
curvilineo de las fistulas mas complejas disminuye el beneficio potential de este
metodo para la identification del tracto.
LAS TECNICAS DE INYECCION CON COLORANTES
Si una sustancia como el azul de metileno o el carmin indigo se inyecta a traves
del tracto, el tinte puede aparecer en el recto, confirmando el registro del tracto y
su comunicacion con una apertura interna. El problema con tales agentes es que el
19
cirujano puede tener solo una oportunidad de visualizar la apertura interna antes
de las manchas de la mucosa intestinal. Se ha dicho que seria como verter la tinta
en un periodico para facilitar la lectura. No gusta este procedimiento por esa
razon.
LA LECHE
Pueden usarse la leche para identificar el tracto y la apertura interna; la esterilidad
no se requiere. Una aguja De Bakeyioliveend puede usarse para inyectar la leche
mientras un anoscopio esta en la posicion en el recto (fig.-11). Alternativamente,
un cateter ordinario para uso intravenoso es igualmente util. La leche'puede
limpiarse facilmente sin manchar el tejido, permitiendo esfuerzos repetidos para
inspeccionar la apertura interna. El fracaso para demostrar la comunicacion con la
apertura interna implicaria estenosis del tracto, si la leche se ve en la submucosa
del canal anal, incluso sin escapar en el lumen.
Figura-10. Tentativa para la identilicua ■Jci onlicio inierno abriendo y tirando del tracto
del epitelio con una sonda. Esto puede c.ear un "hoyuelo" a la apertura interna debido a la
compresion, indicando donde la apertura se situa. Este procedimiento es improbable a ser
exitoso a menos que el tracto se localice radialmente.
EL PEROXIDO DE HIDROGENO
La inyeccion de agua oxigenada probablemente es el mejor metodo de identificar
la cripta enferma. El oxigeno liberado puede verse burbujear a traves de la
apertura interna. La presion creada por el gas puede ser suficiente para penetrar
en el tracto estenotico incluso pasar en el canal anal. Obviamente, el manchado
del tejido no ocurre.
20
FISTULOGRAFIA
La Fistulografia, es la delineation radiologica del tracto de una fistula con un
agente de contraste hidrosoluble, generalmente con valor limitado. La tecnica es
bastante simple. El paciente se coloca en la mesa de radiografia. Normalmente en
la position lateral izquierda, y un cateter de pequeno-calibre se inserta en la
apertura externa. Se inyectan unos mililitros de material del contraste hidrosoluble,
y se toman las RX en varias proyecciones (figs.-12 y -13).
Kuijpers y Schulpen estudiaron a 25 pacientes para descubrir extensiones de la
fistula y la presencia de aperturas internas. Cuando se compararon con los
resultados quirurgicos subsecuentes, los investigadores notaron que los
fistulogramas eran correctos en solo| 16%, y se identificaron los resultados falsopositivos en 10%. Weisman y colegas emprendieron una revision retrospectiva de
27 pacientes que sufrieron la fistulografia anal y llegaron a una conclusion
diferente. Mientras los individuos no se seleccionaron al azar para el
procedimiento, se encontraron 48% que albergaban patologia inesperada que llevo
a un tratamiento quirurgico alternative.
Figura -11. Una aguja DeBakey Olive-end tiene una punta bulbosa que permite la insercion
en la apertura externa sin penetrar la pared del tracto.
21
Figura -12.Fistulograma con el material del contraste hidrosoluble demuestra el curso de
una fistula transesfmteriana con una apertura interna al nivel del anillo anorectal.
W
Figura -13.Fistulograma de una fistula cxtrac^finteriana. I'l iracto cntra en el recto al nivel
de la flecha.
I
COMENTARIO
La fistulografia puede ser de valor particular en aquellos individuos seleccionados
sin la apertura interna identificable, aquellos con la enfermedad de Crohn
sospechoso o conocido, y para aquellos que han sufrido un infructuoso tratamiento
anterior de la fistula. Desgraciadarinente, muchos de los pacientes en esta
categorfa no son beneficiados con este procedimiento, porque ninguna apertura
interna sera evidente.
I
i
22
ENDOSONOGRAFIA ANAL
Como con la ultrasonografia en la( evaluacion de cancer rectal, el ultrasonido
endoanal se ha sugerido para las imagenes de anormalidades en el canal anal y
region perianal. Cammarota y colegas usaron el ultrasonido transrectal para
examinar a pacientes que tenian absceso perianal y, en algunos casos, fistulas.
Law y colaboradores informaron inicialmente su experiencia usando un especial
diseno, el transductor de 7-MHz. Elios evaluaron a 22 pacientes con enfermedad
perianal recurrente o fistula anal y jcompararon los resultados sonograficos con
aquellos identificados en la cirugia. Los rasgos especificos que se buscaron
incluyendo la presencia de una apertura interna, defecto del musculo, o absceso,
tambien el curso del tracto. Los investigadores concluyeron que las
endosonografias anales deben ser consideradas como la parte de la evaluacion de
pacientes con fistula anal debido a lo que ellos consideraron la correlacion"
"excelente con los resultados operativos. Por ejemplo, se identificaron las siete
fistulas consideradas "complejas" del preoperatorio, y en todas habia buena
correlacion para identificar extensiones en herradura y detectar cuerpos extranos.
Otros concurren que esta tecnica es exacta y un metodo de minima invasion para
delinear la relacion entre los tractos de la fistula y el mecanismo del esfinter anal
asf como para identificar areas mas profundas de sepsis.
El problema particular en esta area, sin embargo, incluye sitios especificos de la
apertura interna y diferenciacion entre las cavidades del absceso, granulacion de
los tractos, y cicatrices. Cheong y colaboradores intentaron resolver esta
preocupacion acentuando las capas de interfaz de tejido a traves de la introduction
de un medio de contraste hidrosoluble en el tracto de la fistula a traves de la
apertura externa en dos individuos con fistula anal recurrente. Ellos concluyeron
que el agente hidrosoluble refuerza el contraste y es un metodo simple, eficaz, y
seguro para mejorar la exactitud de valoracion de ultrasonido endoanal con este
procedimiento.
En la actualidad, la ultrasonografia endoanal es el mejor procedimiento para
identificar trayectos fistulosos y abscesos. Empero, la mayor parte de las fistulas
no requiere este estudio, que solo se utiliza para los casos con fistulas recurrentes
y complejas. La ultrasonografia endoanal es superior a la fistulografia porque
delimita los esfinteres y su relacion con la fistula. Las fistulas aparecen en la
ultrasonografia como un defecto hipoecoico, al igual que los procesos fibroticos,
por lo que se puede utilizar material de contraste hidrosoluble para diferenciar
entre ambos. Con esta tecnica se aumenta la sensibilidad desde 57 hasta 95 %.
Una de las mayores ventajas de la ultrasonografia anal se refiere a su utilidad para
delimitar grado, localization y longitud 'de la lesion del mecanismo del esfinter. La
lesion en el esfinter interno se define como perdida de continuidad en el anillo
anecoico que lo representa, mientrasque el defecto en el esfinter externo se
observa como un cambio en la apariencia ultrasonografica en relacion con el resto
del anillo. En un estudio realizado en pacientes con fistulas complejas, identificaron
23
l
trayectos en herradura en 50% de los sujetos, y acumulaciones no evidentes
durante el examen fisico en 45 %. Los datos ultrasonograficos coincidieron con los
quirurgicos en 94 % de los casos.
i
Choen y colaboradores emprendieron un estudio que compara la exactitud de
examen digital y la endosonografia anal definiendo la anatomia de fistulas anales.
Antes de la cirugia, fueron evaluados 38 pacientes por el cirujano consultor, un
companero de la investigacion, y dos^radiologos que usan la endosonografia anal.
La evaluacion clinica resulto ser claramente superior a la ultrasonografia cuando
los resultados operativos fueran comparados. Sera interesante ver como esta
nueva modalidad podra ser puesta en uso, y si puede competir con la fistulografia
por conveniencia y efectividad.
IMAGENES DE RESONANCIA MAGNETICA
Otro estudio se ha introducido recientemente en un esfuerzo por evitar las
consecuencias de una inadvertida aperitura interna en el momento de la cirugia, la
imagen de resonancia magnetica
(MRI). Dos estudios que comparan esta
modalidad con los resultados operativos son dignos de valorar. Los dos son del
Reino Unido. Lunnis y colaboradores 'evaluaron a 35 pacientes con fistula anal
utilizando MRI en todos. Ademas, se compararon 20 con la endosonografia anal.
Elios concluyeron que la MRI era superior a la endosonografia anal y en realidad
demostro patologia que era ignorada lo no se encontraba en la cirugia. Habfa
acuerdo entre la interpretacion examina'da y resultados del operatorio con respecto
al curso del tracto primario en 30 de los 35 individuos. Beckingham y
colaboradores compararon el examen rectal digital con una modalidad del MRI con
contraste-reforzado dinamico (DCEMRI) y la exploracion quirurgica. Los autores
concluyeron que ese DCEMRI tenia una sensibilidad de 97% y una especificidad de
100% en el descubrimiento de fistulas anales. Ademas el DCEMRI pudo identificar
los tractos mas secundarios y era mas exacto identificando las fistulas complejas
que cualquier examen rectal solo o con 'exploracion quirurgica. El verdadero lugar
de esta investigacion espera otros ensayos mas extensos y la experiencia adicional
por otros investigadores.
ESTUDIOS ADICIONALES
i
La evaluacion gastrointestinal ademas de la rectosigmoidoscopia rigida o flexible es
generalmente innecesaria para los pacientes con fistula anal convencional. Sin
embargo, en la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal conocida o
sospechosa, se realiza examen colonoscopico.
Metodos de exploracion preoperatorios.
•
No intentar forzar con un estilete 'en la consulta. Hace dano y no aporta
nada.
i
I
•
Hacer el diagnostico diferericial con la hidrosadenitis, seno pilonidal y
Bartholinitis.
(
•
Colonoscopia
izquierda para
descartar
patologia
inflamatoria,
complementada o no con estudios radiologicos del tubo digestivo si existen
sospechas clinicas.
1
•
Manometria ano-rectal, como rnetodo de evaluacion objetiva del estado del
aparato esfinteriano, en pacientes incontinentes o con muchos factores de
riesgo, y ante posibles reclamaciones legales.
•
Ecografia endoanal, tanto para delinear el trayecto fistuloso primario y
secundario, como para valorar la existencia de posibles cavidades de
absceso, valorar la situacion del orificio interno y determinar la integridad
esfinteriana previa a la cirugia; si bien la exploracion con el dedo experto
puede aportar una informacion similar.
•
La fistulografia en general tiene poco valor ya que es dificil la interpretation
de las imagenes.
•
En los casos mas dificiles, la resonancia magnetica nuclear con la reciente
aplicacion de un Transductor, jpuede obtener imagenes mas detalladas de
la anatorhia de la fistula y sus extensiones, aunque la experiencia es aun
limitada. El TAC tambien puebe ser de utilidad para valorar la extension
perianal-perirrectal en pacientes con enfermedad de Crohn
o ante la
sospecha de abscesos supraelevadores secundarios a patologia abdominal.
Metodos de exploracion intraoperatorios.
•
Estilete, nunca forzando su salida por el orificio interno si no se consigue
con una presion suave.
1
•
Si no se logra canalizarel orificio interno desde fuera, con un anuscopio se
explorara cada cuadrante de la 'linea pectinea buscando zonas inflamadas o
que dejen punteado hemorragico al presionar acariciando con un objeto
romo sobre los puntos de sospecha. La regia de Goodsall es orientativa. En
ese lugar tratar de introducir desde dentro, y bajo la vision directa
proporcionada por el anuscopio,1un estilete de punta curva.
•
Si no se encuentra el orificio interno, introducir un Abocath por el orificio
externo e inyectar H2O2 a presion.
•
Si no se encuentra a pesar de las maniobras descritas, lo mejor es hacer
legrado y biopsia del orificio externo y no proseguir, evaluando de nuevo
la situacion mas adelante 0 consultando con otros especialistas.
I
I
I
I
25
DIAGNOSTICS) DIFERENCIAL
i
La Proctologia estudia y trata la patologia medica y quirurgica del colon, recto y
ano; la parte correspondiente a la cirugia de recto y ano de etiologia benigna y
que corresponde a tratamiento medico quirurgico es la que revisaremos en este
caso.
!
El caso de las enteropatias inflamatorias (en particular la enfermedad de Crohn), la
hidroadenitis supurativa. Existen multiples padecimientos relacionados o que
producen sintomas sugestivos de fistulas anorrectales, como el virus de la
Inmunodeficiencia humana, la enfermedad pilonidal, el linfogranuloma venereo, las
masas o quistes presacros, la tuberculosis, la actinomicosis y el carcinoma. Estos
trastornos por lo general pueden excluirse mediante los antecedentes clinicos y la
exploration fisica detallada, con ayuda, cuando se requiere, de estudios de
imagen, endoscopia o biopsia.
1.
SEMIOLOGIA PROCTOLOGICA
Una anamnesis minuciosa es muy importante, sintomas y antigiiedad de los
mismos, intervalos asintomaticos, description detallada de los sintomas, tenesmo,
prurito, escozor, dolor, expulsion de secreciones, sangre, mucosidad o pus,
trastornos de la evacuation fecal.
Tipificar el dolor, si es intenso, punzante, inter-mitente, sordo, si esta unido o no a
la defecation. Sangrado; si es a goteo o en chorro o mezclado con las heces.
Todos estos sintomas y signos indican un examen completo de la region anal,
inspection, palpation, tacto rectal, luego anoscopia o proctosigmoidoscopia en
position genupectoral o decubito lateral con las piernas flexionadas. En los ultimos
anos con la presencia del virus de inmunodeficiencia humana se ha encontrado
una alta relation entre estos pacientes con la patologia anorrectal.
i
2. - ABSCESO Y FISTULA ANORRECTAL
Es una sola enfermedad, el absceso, que es el proceso agudo y la fistula que es la
secuela cronica.
j
El absceso es una supuracion aguda cuyo origen son las glandulas anales
(glandulas vestigiales), estan sobre las criptas, atraviesan el esfinter interno y se
encuentran en el espacio interesfinterico, estas glandulas se infectan y ocasionan
pequenos abscesos, que crecen en el espacio enteresfinterico hacia arriba o hacia
abajo formando el tipo I de abscesos interesfintericos, son los mas frecuentes. El
tipo o Grupo II, abscesos transesfinterianos. El grupo III es el supraesfinteriano,
es el mas raro y dificil de tratar, pasa el absceso por la parte alta del esfinter
26
externo.
|
El Grupo IV son las extraesfinterianas, son de tipo granu-lomatoso.
Tuberculosis, Enfermedad de Crohnjen los paises anglo-sajones se reporta una
alta relation de esta patologia con abscesos y fistulas, diverticulitis, venereas,
linfogranuloma venereo, lues. En los|grupos I a III si el tratamiento quirurgico se
retrasa el absceso se propaga a la fosa isquiorrectal formando el absceso
isquiorrectal, cuando es posterior y se propaga a ambos lados del recto, forma los
abscesos en herradura.
Sintomas: al comienzo dolor sordo y molestias en el recto que aumentan de
intensidad en forma rapida, con sintomas generates, malestar, fiebre, dolor que
impide sentarse o deambular.
Al examen en la zona perianal se detecta una tumefaction dolorosa, el tacto rectal
permite localizar el absceso por el tumor, calor y dolor al tacto, con una buena
localization nos permite un buen drenaje.
Tratamiento: Es esencialmente quirurgico, no tienen objeto aplicar pomadas o dar
antibioticos, una vez diagnosticado debe de ser operado. Se hace una diseccion
amplia del techo del absceso en forma de una raqueta con el mango dirigido y que
incluye la glandula de origen. Los abscesos pueden estar altos, diseccion roma
hasta drenarlos.
j
Si la cavidad es amplia desbridar y colocar drenes o gasa yodoformada,
postoperatorio igual que la hemorroidectorma, usar antibioticos. En un buen
porcentaje los abscesos terminan en fistulas anorrectales.
3.-
Fistulas anorrectales
<
Es la consecuencia de un absceso anorrectal drenado espontaneamente o mal
drenado, por lo tanto tiene un orificio interno originado en las criptas anales y otro
externo por donde ha drenado el absceso, hay que descartar fistulas
granulomatosas, TBC, Crohn, Linfogranuloma venerea, sifilis, etc.
i
Sintomas: Escurrimiento constante de pus o liquidos serohe-maticos fecaloideos
por el orificio externo perianal de la fistula que manchan la ropa interior,
generalmente a periodos recurrentes.'
Al examen un orificio perianal inflamado y con secretion. Regia de Salmon
Goodsall, dice que las fistulas anteriores son rectas y las fistulas posteriores son
curvas y de doble orificio.
Tratamiento: Es la fistulectomia, extirpation en bloque de la fistula con cierre
diferido.
I
i
27
Postoperatorio igual que en la hemorroidectomia. En las fistulas complejas III con
compromiso del esfinter externo se usa metodo mixto, extirpation parcial y
colocation de una banda de jebe en el resto de la fistula interna.
4.
ENFERMEDAD PILONIDAL
Fistula localizada en la region sacra o interglutea de profundidad variable
recubierta por epitelio, que conduce a una cavidad que contiene pelos en la cual se
puede formar un absceso.
j
f
Se forma por el trauma y penetration del pelo en el subcutaneo, mas frecuente en
el hombre de raza blanca hirsuto y dejcomplexion atletica, es rara en negros y
desconocida en chinos e indios. La enfermedad es asintomatica, hasta que se
infecta y semeja una supuracion agudk, puede desaparecer y quedar en trayecto
fistuloso, otras veces se presenta comp una fistula.
Tratamiento: Cirugia del absceso con drenaje y desbri-dacion. Cirugia cerrada
para los casos de fistulas con tecnicas variadas. Extirpar todo el trayecto de la
fistula, hasta la facie presacra, luego cerrar en dos pianos para evitar la tension de
la sutura, colocar elementos de protection (jebes, botones etc.).
Tecnica abierta, zetoplastia, recidiva del 10%, tratar tambien la hipertricosis con
depilacion de la zona.
5. FISURA ANAL
Es la ulceration o solution de continuidad del canal anal y un espasmo permanente
del esfinter interno del ano. La fisura anal esta siempre por debajo de la linea
pectinea y comprende al pecten.
Etiologia: asociada al estrenimiento y heces duras, que ocasionan la ruptura de la
piel, tambien asociada a hemorroides, papilitis, traumatismos, secuelas de
hemorroidectomia, la fisura causa dolor al defecar, el dolor produce espasmo del
esfinter, estrenimiento, mas dolor, ocasionando un circulo vicioso.
Sintomatologia: El sintoma principal es el dolor que se hace presente al defecar
el paciente, puede ser cada vez mas intenso, causa aprension al paciente, el dolor
dura horas, tambien sangrado escaso, secrecion y prurito anal.
Examen: Al examen se aprecia en el canal anal una lesion ulcerosa longitudinal y
superficial donde se observan las fibras del esfinter interno, tiene dos
acompanantes: el Tag cutaneo, plicoma o hemorroide centinela y la papila
28
hipertrofica en la parte interna. El examen clinico con mucho cuidado es muy
doloroso, cuando se sospecha, no ha'cer el tacto rectal, uso de anestesicos locales.
I
Tratamiento Medico: Fracasa en niuchas ocasiones (laxantes, pomadas,
analgesicos). Actualmente se propone utilizar un tratamiento consistente en la
inyeccion local de toxina botulfnica y aplicacion local de nitratos, reportando
buenos resultados.
(
Tratamiento quirurgico con anestesiajperidural, dilatacion anal progresiva,
extirpation local de la fisura, fisurectomfa con hemorroide centinela y papila
hipertrofica, luego esfinterotomfa; seccionar las fibras del esfinter interno, hasta
llegar a la Ifnea pectfnea, 95% de exitjo, otra tecnica es la esfinterotomfa lateral
dejando in situ la fisura. Otro procedimiento es solo la dilatacion anal.
•
I
i
}
Las manifestaciones ano-rectales de la enfermedad de Crohn a menudo son una
fuente de preocupacion y de dolor en los pacientes y estan asociadas a un alto
fndice de recidiva. Recientes avances en tecnicas de imagen, cirugfa y nuevos
farmacos han conseguido mejorar el tratamiento de esta patologfa. La combination
de nuevas tecnicas quirurgicas y nuevos tratamientos medicos como el anti-TNF,
pueden en el futuro conseguir una mayor conservation de la integridad del esfinter
anal.
j
A diferencia de otras manifestaciones de la enfermedad de Crohn, la afectacion
ano-rectal tiene un muy elevado indice' de recidiva. Cada vez que se produce una
recidiva puede contribuir a una mayor destruction del esfinter anal (lo que
finalmente puede producir incontinencia) y a la larga, en algunos casos es
necesario extirpar el recto y dejar una colostomfa definitiva. De acuerdo con Wolff
y colaboradores el riesgo de necesitar extirpar el recto en estos pacientes era hace
unos anos del 8,4% despues de 10 anos y del 17,5% a los 20 anos. Con los
nuevos farmacos y las nuevas tecnicas quirurgicas, en la actualidad se estan
mejorando de forma evidente los resultados.
6 .- E N F E R M E D A D D E C R O H N P E R I A N A L .
Manifestaciones perianales
i
i
° Alteran mucho la calidad de vida.
° Elevada tasa de recidiva.
i
'
i
°
Destruction progresiva del esfinter anal cada vez que se produce una recidiva.
° Aproximadamente un 15% de los pacientes necesitara un estoma en 20 anos
(Wolf;aho 1985).
i
29
Las fistu la s a n o -re cta le s en la E.C. no siguen las m ism a s reglas que las fis tu la s anorectales id io p a tica s (aq u ella s que aparecen en pacientes sin enferm edad in fla m ato ria ).
Su causa y su tra ta m ie n to son co m p leta m en te diferentes.
Fistulas perianales
0 Etiologla y tratamiento completamente distinto de las fistulas idiopaticas.
0 Afectan a un 40% o 80% de pacientes con E. Crohn.
0 En un 10-15% de casos, son la primera manifestacion de una E. C.
0 Un 30% curan espontaneamente.
0 No curan si existe E.Crohn activa a nivel intestinal.
0 27% /. delgado. 36% ileocolitis, 61% colon.
Casi el 40% de los p acien tes con Enferm edad de Crohn (E.C.) tienen a fectacion a n o ­
rectal. En un 10-15% de los casos estas m an ifestacion es son el p rim e r in d icio de E.C
para el paciente. El 30% de las fistu la s curan espontaneam ente, al m enos por un
tiem po. A p a rte de esto, la enferm edad perianal no cura m ien tra s haya afectacion
in te stin a l sim u lta n e a . En un 27% de los pacientes con E.C y m an ifestacio n es anore ctale s se e n cuentra sim u lta n e a m e n te afectado el intestino delgado, en un 36% el
in te stin o d e lg ad o y el intestino grueso y en un 61% el intestino grueso.
Crohn con afectacion perianal
° Mayor necesidad de corticoides y de inmunosupresores.
0 Ausencia de HLA DR BI*03.
° Este gen se asocia con un nivel mayor de I M-a.
D EFIN ICIO N DE EN FERM ED AD DE CROHN AN O RECTAL.
C on siste en una o m as de las sig u ien tes m anifestaciones: fistu la s perianales, an ales o
re cto -v a g in a le s, fisu ra s anales o abscesos perianales. En la figura se m uestran todas
las p osib les lesiones que pueden existir.
30
Enfermedad perianal. Ciasificacion
°
Lesiones cutaneas.
- ero sion e s, m aceraciones. "tag".
- u lce racio n e s su p erficia les, induracipn.
°
Lesiones del canal anal.
I
- Fisu ras, ulceras, estenosis.
'
°
Abscesos y fistulas.
\
,
- sim p le s, com plica das.
- p e ria n ale s, a n o -va g in a le s, recto -vag in ales, en
herradura, m ultiples.
- a b sce so s perianales.
Los sfn tom as que presentan los pacientes con enferm edad perianal se m uestran en la
figura sig u ie n te .
Sintomas
0 Dolor.
° Secrecion.
0 Sangrado.
0 Incontinencia fecal.
° Limitaciones en el estilo de vida.
° Alteracion de la actividad sexual.
S ob re todo si se trata de un paciente en el que no esta confirm ado que presente una
enferm e d ad de Crohn, se deben d esca rta r otras cau sas de fistu las, que se m uestran en
la figura.
31
Diagnostico diferencial
° Infection por VIH
° Tuberculosis
° Histoplasmosis
° Enfermedades venereas
° Riesgo (bajo) de neoplasia
CIRUGIA.
Hace anos la in tervencion qu iru rg ica de las fistu la s anales tenia una m ala reputacion.
Esto era debido p rin cip a lm en te a la a g resivid ad de las tecnicas; sin em bargo, las
nu evas e stra te g ia s qu iru rgicas, cada vez m as con servad o ra s sobre todo para los
esfin te re s, y basadas en el conocim iento preoperatorio de los tra ye cto s fistu losos,
pueden a y u d a r a m ejo rar los resultados terapeuticos.
Cirugla de las fistulas
° Historia de mala reputation (excesivamente agresiva).
° Actualmente la cirugfa es mas conservadora.
° Existe un conocimiento preoperatorio de las caracteristicas
de la fistula que facilita la intervencion.
- ecograffa endoanal
- resonancia magnetica nuclear.
E xisten v a ria s c la sifica cio n e s clin ica s de la E. De Crohn perianal. Por m otivos
q u iru rg ico s, la m e jo r es la cla sificacio n an atom ica de Park sobre el curso de la fistu la
p e ria n al, q ue p roporciona la inform acion m as util cuando se planea una in terven cion
q u iru rg ica .
I
I
32
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO.
•
Evitar la recidiva.
•
Evitar la incontinencia.
,
Posibilidades quirurgicas.
j
•
Fistulotomia abierta.- Por definition esta tecnica esta proscrita en la fistulas
complejas.
|
•
Drenaje con "seton".- Es la mejor opcion en las fistulas asociadas a
enfermedad inflamatoria, o cuando no se dispone de la experiencia para
realizar otras tecnicas, o cuando existen dudas. Aunque solo se utilice como
drenaje debe seccionarse la mucosa y la mitad distal del esfinter interno
para destechar la cripta afecta. El material aconsejable es el vessel-loop o
un hilo de nylon fino (000)
I
•
Fistulotomia escalonada.- Aunj cuando puede ser eficaz en cuanto a la
curacion de la fistula, se aspcia a tasas elevadas de incontinencia, hasta
un 50%. La medicina Ayurvedica India, emplea un sedal impregnado de
medicamentos (Kshorsootra), que actua como agente desbridante para
cortar lentamente los tejidos tras su aplicacion de modo laxo, pero no se
utiliza fuera de la India.
j
•
Resection del trayecto con o sin colgajo asociado.- En las fistulas
transesfinterianas altas o su'praesfinterianas, puede ser una opcion
adecuada la fistulectomia del trayecto externo, extirpation del orificio
interno destechando el esfinterj interno, cerrando el defecto resultante, y
el descenso de un avance de colgajo mucoso-muscular para cubrir dicha
reparation. Alternativamente, se puede no resecar el trayecto externo y
dejarlo drenado con un vessel-joop exteriorizado en su parte interna por
fuera del ano, hasta que se tiene la certeza de la curacion del colgajo y
dicho trayecto esta completamente desconectado del ano.
•
El avance de colgajo cutaneo en "isla" o "Y-V" es otra alternativa, que se
utiliza para cubrir el orificio interno tras haber cerrado el piano muscular
como en el flap de avance mucoso. Esta tecnica es particularmente util
cuando existe dificultad para obtener un colgajo de avance endoanal por
fibrosis.
•
Otra opcion, que tambien puede emplearse en las fistulas extraesfinterianas
en las que no es posible alcanzar un colgajo de mucosa rectal debido a la
altura en la que se halla el orificio interno, consiste en seguir el trayecto
hasta llegar al recto y extirparlo en bloque, suturando el orificio interno
("core out"). Esta tecnica de dis'eccion pegada al trayecto tambien puede
ser de utilidad cuando no se localiza el orificio interno, pues la diseccion nos
puede conducir a el.
I
1
33
I
•
•
Si existen cavidades abscesificadas, generalmente en el espacio posanal
profundo, puede estar indicaclo realizar la cirugia en dos tiempos, primero
drenando y legrando adecuadamente dichos abscesos.
I
Las contraindicaciones a estas tecnicas de colgajo son, aparte de la sepsis
asociada ya mencionada, los antecedentes de radioterapia previa y la
presencia de proctitis.
1
•
Fistulectomia y cierre primarioj con esfinterorrafia.- Puede estar indicada en
pacientes con incontinencia o jfactores de riesgo, y cuando se hizo avance
de colgajo previo y existe fibrosis mucosa rectal, siempre que no existan
trayectos muy supurativos o jcontaminacion franca. La reconstruccion se
hara con material reabsorbible a largo plazo (monofilamento 00 / 000) para
el esfinter externo y absorbible para el piano mucosa / esfinter interno,
dejando la herida abierta para drenaje.
•
Adhesivo de fibrina y cierre del orificio primario.- No debe efectuarse en
presencia de abscesos. Las bacterias, especialmente el Estreptococo Fecalis,
hacen lisis del coagulo de fibrina, por lo que si se usa es muy importante
descontaminar el trayecto y el uso de antibioticos postoperatorios.
ALTERNATIVAS QUIRURGICAS ( fistulotoima vs.
Fistulectomia).
;
El tratamiento definitivo de la fistula 'anorectal es quirurgico y tiene por objeto
erradicar la infeccion y evitar la recurrencia, con el menor indice de incontinencia
posible.
1
En la mayoria de los pacientes y a pesar de contar con estudios de diagnostico
accesorios, la anatomfa de la fistula yisu relacion con el mecanismo del esfinter
solo pueden definirse con exactitud en la sala de operaciones. Es crucial que el
cirujano tenga en cuenta que tanto ,1a paciencia como la delicadeza resultan
esenciales para resolver una fistula y, que es mejor realizar un procedimiento'
conservador que optar por un metodo radical para eliminar la recurrencia, porque
se pone en riesgo el estado de continencia del paciente.
La intervention quirurgica siempre debe empezar con una exploracion anal bajo
anestesia. Algunos Cirujanos por lo general colocan al paciente en posicion de
navaja Sevillana separando los gluteos'con tela adhesiva. El procedimiento inicia
con inspeccion y palpacion cuidadosas en la region perianal, asi como con un
examen digital anorectal para identificar cualquier trayecto indurado. Despues de
identificar el orificio externo se realiza 'una inspeccion del conducto anal con un
anoscopio bivalvo ( Prats). La compresion o el masaje suave pueden revelar la
salida de material purulento por el orificio anal interno. Una tecnica para explorar
el trayecto fistuloso consiste en introducir un explorador de cripta por el orificio
i
i
i
34
externo y hacerlo avanzar delicadamente hasta el orificio interno en la li'nea
dentada o hasta que el esthete ya no entre con facilidad. En la tecnica, se retira el
anodermo o mucosa con mucho cuidado hasta delimitar el tejido de granulacion. A
este nivel es posible que las curvaturas sean mas evidentes en el trayecto y se
continue con la introduccion del esthete, siempre siguiendo aquel. En algunas
ocasiones, la inyeccion de agua oxigenada por el orificio externo puede resultar
util, ya que la consiguiente salida |de burbujas en la li'nea dentada indica la
localizacion del orificio interno. Identificarlo es de vital importancia, porque si el
cirujano no lo encuentra es preferible suspender el procedimiento para realizar
estudios de gabinete en la que se pueda delimitar mejor la anatomia del trayecto
fistuloso. Debe evitarse a toda costa la creacion yatrogena de un trayecto fistuloso
con la exploration debido a poca ilelicadeza del cirujano. Se ha demostrado
claramente que la falta de identificacion de dicho orificio es un factor vinculado con
alta recurrencia. Otros factores relacionados con recurrencia son el grado de
complejidad de la fistula y de las fistulas en herradura. Por su parte, los factores
vinculados con incontinencia son: 1) ’sexo, porque las mujeres se ven afectadas
con mayor frecuencia por tener un rnecanismo de esfinter anal menor y por el
dano que sufre el rnecanismo esfinteriano de manera secundaria al parto vaginal,
2) complejidad de la fistula, 3) tipo de tratamiento, 4) afeccion del esfinter anal y
5) antecedente de cirugia previa para correction de fistula anorectal.
El criterio mas importante al decidir el, tipo de procedimiento por efectuar para el
tratamiento de las fistulas anorectales es la relacion que guarda el trayecto
fistuloso con el rnecanismo del esfinterianal basado en el calculo del porcentaje de
afeccion del mismo. Para ello, es un ejercicio importante tratar en todos los casos
de situar la fistula en una de las categories de la clasificacion de Parks, ademas de
siempre consignarlo en el expediente, porque esto permite tomar la decision
quirurgica, para el analisis futuro de resultados y hasta para comparar los
resultados con otras series con fines de investigation o control de calidad. Este
importante ejercicio parece realizarse en el medio con menor frecuencia que la
esperada, incluso en hospitales de ensenanza.
Entre 85 y 95 % de las fistulas anales son superficiales, interesfinterianas o
transesfinterianas inferiores, por lo que estas podrian considerarse "simples". No
obstante, hay riesgo de recurrencia e incontinencia, y esta es la razon de que el
termino "fistula simple" ha sido cuestionado. El enfasis se dirige aqui a no
menospreciar este trastorno y atender siempre a los principios tecnicos apropiados
para identificar su trayecto, el orificio interno y su relacion con los esfinteres. Si se
siguen estos principios, entre 85 y 95 % de las fistulas resultan simples, faciles de
tratar (por lo general mediante fistulotomia) y no requieren alternativas quirurgicas
mas complejas.
35
PRINCIPIOS BASICOS PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO
La division de la fistula anal o ponienijo el "tracto abierto" se describio inicialmente
por John de Arderne en el siglo XIV; Con variaciones menores, este es el mismo
metodo normalmente empleado hasta hoy. Percivall Pott sugirio que hubiera tres
medios esencialmente para la cura: caustico, ligadura, e incision. Como
previamente menciono, el cirujano que primero trata al paciente tiene la mejor
oportunidad de identificar el tracto, Jencuentra la apertura interna, y efectua una
cura. Cuando esto no es cumplido en el primer caso, la cirugia extensa puede ser
mas compleja, y el paciente estara sujeto a un riesgo aumentado de complication.
El fracaso para curar al paciente normalmente es el resultado de tumoraciones o
temeridad. Si el cirujano rastrea el jtracto de la apertura externa al nivel de la
cripta pero no puede pasar la sonda en el canal anal y como consecuencia desiste
de cortar el area cripta-productiva, uno esta siendo demasiado timido. En esta
situation, es razonable asumir que la cripta abierta ha sellado y que es, de hecho,
la fuente de la fistula (fig.-14A). Alternativamente, si el cirujano identifica la
apertura interna pero es renuente a poner esta abierta debido a que teme que es
demasiado alta, que la decision pueda arriesgar la oportunidad de curar al
paciente. La fistula persistira, y el procedimiento subsecuente se realizara sin la
seguridad de saber que la apertura interna observada ocurre como una
consecuencia natural. Con las pocas excepciones (por ejemplo, la enfermedad de
Crohn, una historia de trauma), el]cirujano debe poder abrir el tracto en el
momento del tratamiento inicial sin el miedo de causar la incontinencia fecal. Si
hay duda persistente sobre la seguridad de dividir a la apertura interna, un seton
puede emplearse.
I
Reciprocamente, si el tracto solo se identifica parcialmente (es decir, no al nivel de
la cripta), y el cirujano elige suponer o asumir donde la apertura debe ser y crear
una apertura interna artificial, uno esta siendo demasiado agresivo (fig.-14B). La
apertura y el tracto pueden desviarse completamente. Cuando se confronta con
una fistula persistente que sigue tal una evolution inconcebida, ambas la apertura
natural y la apertura interna artificial deben ser consideradas.
Las tecnicas de inyeccion previamente mencionadas confirman la presencia de la
fistula y la apertura interna. Ellas no pueden, sin embargo, identificar el curso del
tracto. Si una sonda puede pasarse, solo es necesario cortar abajo de esta. Sin
embargo, si esto no puede lograrse, la diseccion debe llevarse a cabo despacio y
meticulosamente, siguiendo la epitelizacion del tracto hasta que comunique con el
canal anal (fig.-15).
,
Una operation de fistula siempre debe realizarse con el electrocauterio. La
identification del tracto requiere un campo operativo seco. En tal area vascular, no
existe ningun medio mejor para la hemostasia que esta tecnica.
36
Figura-14.Sondeando el tracto puede revelar que la apertura interna ha sellado. (A) Si la
punta de la sonda puede apreciarse al nivel de la cripta, una fistulotomia puede
emprenderse con seguridad. (B) Sin embargo, creando una apertura interna "artificial" se
contraindica a un nivel mas alto.
FISTULOTOMIA Y FISTULECTOMIA
Otra fuente de controversia ha sido en todo caso realizar la fistulectomia 6
fistulotomia. Kronborg asigno a cualquier paciente al azar con fistula anal una
incision o un procedimiento excisional. Los Tiempos en sanar eran
significativamente mas cortos cuando la fistula se dejo abierta en comparacion con
la excisional, mientras las proporciones de recurrencia eran comparables. La
Fistulotomia es ciertamente preferible por experiencia, debido al prolongado
tiempo curativo asociado con las tecnicas de excision (figuras.-16 y -17). Sin
embargo, una porcion pequena del tracto puede quitarse para la examinacion
patologica, sobre todo si hay una preocupacion sobre la posibilidad de la
enfermedad de Crohn.
37
Figura -15. Debridamiento progresivo de una fistula con el electrocauterio, siguiendo el
tracto con la ayuda de una sonda.
Figura-16.Fistulectomla contra la fistulotomia -
. de curacion de herida prolongada.
38
FISTULOTOMIA EN CONSULTORIO
I
La fistulotomia en consultorio puede emprenderse sincronicamente con el drenaje
de un absceso si la apertura interna es baja y del tipo intersesfinteriana. Tambien
puede realizarse en el consultorio como un procedimiento del intervalo despues del
drenaje del absceso. Anestesia local o un bloqueo de campo es normalmente
bastante adecuado. Sin embargo, para la mayorfa de pacientes, la cirugia definitiva
de fistula bajo las condiciones optimas debe realizarse en la sala de operaciones,
con una anestesia general, espinal,|o caudal. Con la exception de algunas fistulas
complejas o aquellas que requieren la reparation del esfinter concomitante, la
operacion puede emprenderse normalmente sobre un principio ambulatorio. Las
normas y estrictos estudios de la Sociedad americana de Colon y Cirujanos
Rectales han recomendado los parataetros practicos para la cirugia de fistula sobre
bases ambulatorias. Sus conclusione's fueron como sigue:
La fistula, fistula con absceso o una fistula asociada con patologfa anorectal
limitada puede ser tratada sobre una base de consulta externa o enfermo
ambulatorio si, en el juicio del cirujano que opera, esta seguro de hacer eso.
- fistulas que involucran organos adyacentes o estructuras (es decir, rectovaginal,
recto-uretral o herradura) a menucJo requieren la cirugia mas extensiva y un
impaciente cuidado postoperatorio que normalmente necesita.
Figura-17. Las fistulectomias anales pueden requerir de tiempo curativo prolongado. Esta
herida estuvo abierta 6 semanas despues de la operacion.
!
39
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN EL
TRATAMIENTO DE FISTULA CONVENCIONAL
Despues de que las aperturas externa e interna se han identificado por uno de los
medios mencionados, el tracto se corta (fig.-18). La Continuidad del tejido epitelial
confirma la integridad de la operacion, y el tejido de granulacion es removido por
legrado. Una porcion del tracto puede cortarse y puede enviarse para el examen
de patologfa. La porcion externa de la incision se ensancha en relacion al tamano
de la apertura en el canal anal, porque la piel tiende a sanar mas rapidamente que
como lo hace la mucosa anal. Si este procedimiento no se realizo apropiadamente,
puede resultar que el canal anal tarde sanando. Los bordes cortados de la mucosa
anal y el esfinter anal interior que esta debajo pueden terminarse de coser con la
sutura absorbible para la hemostasia (fig.-19). La herida queda por la parte
izquierda abierta y suavemente condensada. Una gasa de petroleo-jalea se
prefiere por algunos cirujanos, porque la inflamacion subsecuente probablemente
es menor a inducir sangrado. Otros endosan el uso de gasa del iodoform, Surgicel,
Telfa, o simplemente una esponja de gasa.
Figura-18. Fistulotomia convencional. Con el uso de electrocauterio, el tracto se deja
abierto entre las aperturas interna y externa.
40
Figura -19. fistulotomia Conventional. La aperiuru anal con el esfinter intemo subyacente
es suturada por hemostasia.
' 1
Para reiterar, los principios de tratamiento operativo son identificar el tracto, corte
del tracto, cortar una portion para el material de la biopsia (si se considera util),
ensanchar la herida externa, y suturar el borde cortado del canal anal. El vendaje
es removido mas tarde o al siguiente dia, y se comienzan los banos de asiento. El
limpiado mecanico vigoroso de la herida se realiza, por medio de un pano para
lavarse o con una almohadilla de gasa. El uso de un dispositivo de agua o equipo
comparable de irrigation tiene un merito definido en el manejo postoperatorio de
la herida. El principio es ser tan riguroso como sea posible, manteniendo la herida
bien-desbridada y en estado limpio. Una visita al consultorio se recomienda - 10
dias despues, y cada 1 a 2 semanas despues de esto hasta que la curacion haya
tenido lugar. Las citas menos frecuentes pueden ser apropiadas para los individuos
con fistulas simples si el paciente entiende la necesidad y se somete a la limpieza
vigorosa.
Si una portion grande del esfinter externo debe ser dividida, debe darse la
consideration a la reparation del esfinter interno, o posiblemente a la division del
seton. Esta es una situation, sin embargo, que siempre debe ser considerada para
cualquier reconstruction u otra alternativa para limitar la lesion del esfinter - una
fistula anterior en una mujer (figs.- 20). Cuando una fistula ocurre anterior al piano
transverso en una mujer, el tratamiento quirurgico inevitablemente creara algun
grado de deterioro para el control. Para minimizar la invalidez, la reconstruction
del esfinter debe intentarse en el momento de la fistulotomia. Otra alternativa para
manejar este problema es utilizar un seton o realizar un cierre de la apertura
interna con un ala flexible endorectal corrediza, como lo que puede recomendarse
i
41
i
para la reparacion de la fistula rectovaginal y las fistulas anales de alto nivel (vea
debajo). El drenaje Externo, entonces, completa la reparacion.
Figura-20. Fistula anterior en una mujer puede tratarse por reparacion del esfinter externo.
(A) La Fistulotomia divide una portion del esfinter externo. (B) la Reparacion del esfinter
se efectua, y la herida queda abierta. '
j
TRATAMIENTO DE FISTULA EN HERRADURA
La fistula en herradura puede ser interesfinteriana o transesfinteriana. Se llama asi
porque esta compuesta de multiples aperturas externas unidas por una
comunicacion hipodermica en U o en forma de herradura (fig.-21). Los brazos de
la U dirigidos anteriormente, y la apertura interna esta en la Ifnea media posterior.
Raramente, una fistula en herradura puede presentarse con la configuration
opuesta, es decir, la apertura interna esta en la Ifnea media anterior, y se dirigen
los brazos de la U posteriormente.
42
Figura -22.Tratamiento clasico de una fistula en herradura que requiere excision de todas
las aperturas.
El tratamiento de esta condition ha evolucionado para ser mucho menos radical
de lo que ha menudo se ha descrito. El procedimiento clasico requiere
identificacion de los tractos y apertura interna, y debridamiento o excision de cada
43
uno de ellos (figura-22). Este resulta inevitablemente grande, abriendo un boquete
en la herida, el cual requiere de un tiempo prolonga de curacion (figura -23). La
incapacidad de esta operacion puede tardar muchos meses.
En 1965, Hanley describio un procedimiento conservador para el manejo de la
fistula en herradura que limito el numero y extension de las incisiones. Es evidente
que sin tener en cuenta el numero de tractos y las aperturas externas, que entre
ellos comunican. El aspecto mas impiortante de la operacion es cortar la apertura
interna, Hanley y colaboradores sugirieron que este procedimiento, junto con el
establecimiento de un adecuado drenaje externo, debe curar al paciente. Si la
apertura interna ha sido removida, la apertura externa cerrara. La mayoria de los
cirujanos han adoptado este procedimiento con exito al tratamiento de la fistula
anal en herradura.
|
El espacio profundo postanal debe estar permeable, curandose, e irrigado si la
fistula es del tipo transesfinteriano (fig.-24). Esto involucra incision de ambos, el
esfinter interno y una porcion del [esfinter externo. Este es solo necesario al
debridar las aperturas externas, cura'r los tractos y drenar la herida (fig.-25). Los
bordes cortados del canal anal que’ estan por debajo del esfinter interno son
suturados por hemostasia. El espacio profundo postanal se comprime con una
gasa de yodoformo y se aplica una preparacion.
Cuando la fistula se atiende de esta manera, la curacion es rapida, y el riesgo de
deterioro funcional del ano caracterizado por cicatriz y deformidad se disminuye
considerablemente. La longitud de invalidez esta notablemente reducida.
Eh el postoperatorio, el taponamiento' es removido de 24 a 48 horas, y el paciente
empieza los banos de asiento. Semanalmente las visitas a consultorio se
recomiendan hasta que las heridas hayan sanado.
Figura -23. El tratamiento de una fistula anterior en herradura por la tecnica clasica de hoja,
deja una herida grande, que requiere tiempo prolongado de curacion.
44
Figura -24.La atencion exitosa de una fistula tfpica posterior en herradura requiere entrar al
espacio profundo postanal aunque una portion del esfinter interno y externo debe ser
dividida.
Figura-25. El tratamiento de una fistula anal en herradura requiere el debridamiento en la
linea posterior y drenar adecuadamente el espacio profundo postanal. Las aperturas
externas son individualmente drenadas, con el legrado de los tractos subyacentes. Se
comprime a traves de cada apertura el'espacio profundo postanal.
45
TRATAMIENTO DE UNA FISTULA SUPRAESFINTERIANA
El manejo de la fistula supraesfinteriana es comparable al de otras fistulas
complejas e incluye un avance de ala flexible endorectal, clausura de la apertura
interna y drenaje, y division del seton. En general, la fistulotomia distal puede ser
realizada en la apertura interna para dividir la porcion inferior del esfinter interno y
externo (fig.-26). Incluso la apertura interna, se trata por medio de la division del
seton.
Figura-26. Fistula supraesfinteriana. (A) Los cursos del tracto sobre los elevadores,
atravesando a la piel en la fosa isquiorectal. (B) Los esfinteres internos y externos se han
cortado, pero la apertura alta se trata por la division del seton para minimizar el riesgo de
incontinencia fecal.
TRATAMIENTO DE UNA FISTULA EXTRAESFINTERIANA
Cuando la apertura interna se piensa que se esconde en los elevadores anteriores,
la division del tracto puede producir la incontinencia fecal. Si la honda del
puborectal es completamente dividida, la incontinencia anal sucedera ciertamente.
Cuando la duda existe acerca del nivel de la apertura interna, un seton puede
emplearse como una herramienta de diagnostico. Esto involucra poniendo una
sutura pesada a traves del tracto y fuera del canal anal. Esto puede facilitarse
pasando el material a traves del ojo de una sonda. La sutura se ata flojamente, y
ningun procedimiento adicional se emprende en este momento.
Cuando el paciente esta sobre aviso, la examination rectal es ejecutada. Mientras
el o ella aprietan alternadamente y relajan el esfinter, el seton puede ser sentido
1
46
anterior o debajo de los elevadores (fig.-27). Si es debajo, una fistulotomia puede
realizarse seguramente. Reciprocamente, si la apertura interna es anterior al nivel
de los elevadores, un procedimiento alternativo debe emprenderse. Varios posibles
procedimientos operativos existen para el tratamiento de fistula extraesfinteriano.
DIVISION DE SETON ( colocacion de sedal).
La division de Seton se describio por Hippocrates en el siglo quinto, A.C., en sus
trabajos medicos conocidos como la jColeccion Hipocratica. Sus conceptos todavia
son aplicables hoy para la resolution de problemas de fistulas dificiles. Es
ciertamente el mas simple de los metodos disponible para el tratamiento de fistula
extraesfinteriana, y probablemente |produce los resultados comparables a los
procedimientos mas esotericos, por lo menos con respecto a las proporciones de la
cura.
|
El control del intestino, sin embargo, puede ser menos satisfactorio cuando
comparo con otras opciones.
|
El principio involucrado en el uso del seton como una herramienta terapeutica es
analogo a eso de un alambre que corta a traves de un bloque de hielo. El hielo
todavia es adherente despues de la division por el alambre. Teoricamente,
apretando la sutura y permitiendole cortar directo a traves de varios dfas o
semanas, el resultado de la respuest'a inflamatoria impide al musculo del esfinter
retractarse y separarse.
1
Si un seton es empleado, primero la piel y la mucosa del canal anal entre las
aperturas deben ser cortados; entonces la sutura se pasa (fig.-28A). Algunos
cirujanos prefieren hilo doble #2 seda, pero otras alternativas son las bandas
elasticas (por ejemplo, cinta vaso rectractor) o drenaje de Penrose de un 1Apulgada (fig.-29). El seton se ata \firmemente, normalmente con la tension
moderada (fig.-28B). Usando una tecnica de banda de caucho se ha sugerido
subsecuentemente apretar la ligadura (fig.-30). Otro metodo de afianzar y apretar
el seton involucra el uso del nudo llamado verdugo (fig.-31). Otra alternativa es
insertar inicialmente los seton multiples, asegurando solo uno. Como cada corte a
traves de otro uno se ata. Si una banda elastica o el drenaje de Penrose se usan,
es necesario afianzar el drenaje a simismo con una ligadura, creando la tension
similar por eso (fig. -32).
El paciente es despedido al siguiente dia o despues de que la funcion del intestino
se ha restaurado y es reexaminado una semana despues. Cuando, la sutura se ha
soltado o, si el tejido ha sido incorporado minimamente, pasando por la necrosis a
traves del musculo residual. Siguiendo la inyeccion de un anestesico local en el
esfinter, una segunda sutura puede usarse. Si una banda elastica ha sido
empleada, puede torcerse o puede estirarse y retirarse a un nivel mas alto (fig.33). Dos semanas despues el seton1 normalmente ha corroido fuera. Si no, la
fistulotomia puede completarse en el 'consultorio, porque normalmente, los restos
47
pequenos de tejido estan divididos. Sin embargo, si el cirujano prefiere, una
tercera insertion puede realizarse.
Thompson y colaboradores hacen pensar en el uso de una tecnica del seton que
puede aplicar cantidades variantes de tension para lograr la division del esfinter.
Este procedimiento tiene dos ventajas teoricas. Primero, dolor, una consecuencia
de isquemia del tejido y necrosis, es un problema bien reconocido con la division
de seton. Usar un sistema que les permite a los pacientes ajustar la tension con la
incomodidad minima parecerfa ser razonables ciertamente, con tal de que, claro,
sea eficaz. Segundo, esta tecnica del seton es, en esencia, un procedimiento de
fase-uno.
Figura -27. Un seton se usa para evaluar
ni \ el de ni apertura interna.
48
Figura -28. La aplicacion de un setOn en el tratamiento de fistula extraesfinteriana. (A)
Doble suturas gruesas (se prefiere seda) se pasa a traves de las aperturas externa e interna.
(B) Las suturas son afianzadas firmemente. (C) la Piel debe ser dividida.
Figura -29. Drenaje de penrose de un 1/4-pulgada se usa para efectuar la division del seton.
La intercalation demuestra ligation subsecuente del drenaje a un nivel mas alto.
49
LATECNICA
Un nylon del numero 1 o la sutura del polypropylene se enhebra alrededor del
esffnter de la manera usual y se ata flojamente. Una banda fuertemente elastica se.
afianza a la sutura, y un alfiler de seguridad se ata. El alfiler se fija entonces al
muslo con una cantidad pequena de tension, y el paciente es instruido para ajustar
la cantidad para producir la incomodidad minima hasta que el seton. se haya
cortado a traves (fig. -34A). Los autores ofrecen otro metodo de lograr controlar al
paciente con division del seton apretando el lazo por medio de un torniquete
ajustable (fig. -34B).
j
Figura -30. Fistulotomia de Seton que utiliza las bandas elasticas aplicado por el ligador de
anillo de caucho sugerido por Cirocco y Rusin. (A) el ligador de banda de Caucho se
introduce. (B) las bandas de Caucho son aseguradas.
50
Figura -31. Afianzando el seton en un material que permite apretar utilizando el lazo de un
verdugo.
Figura -32. La fistulotomia de Seton por medio de la cinta vaso retractor ha sido asegurado
con una ligadura en una mujer con una fistula anterior.
51
Figura -33. La division de Seton por medio de un drenaje de Penrose. Note que una
segunda ligadura (la flecha) se agrego 2 semanas despues al procedimiento inicial.
Figura -34. El seton ajustable en el manejo de una fistula anal supraesfinteriana. (A) la
tension variable se produce por el elastico asegurado al muslo. (B) Un torniquete ajustable
logra los mismos fines.
52
DRENAJE DE SETON A LARGO PLAZO
El concepto de drenaje de seton sin fistulotomi'a definitiva realmente se ha
aplicado en el manejo de fistulas extraesfinterianas en pacientes con la
enfermedad de Crohn algun tiempo. Sin embargo, algunos investigadores han
aplicado este procedimiento al manejo de fistulas tranesfinterianas bajas y fistulas
anales interesfinterianas. Esto permite drenaje continuo de la fistula, previniendo
la formacion de abscesos recurrentes por eso. En la experiencia de Lentner y
Wienert la sutura a traves de cualquier corte anal y perianal desuellan solos, ellos
eligieron realizar la fistulotomia en una operacion subsecuente. La duracion media
de la presencia del seton era mas de un ano. Esta es ciertamente una desventaja
en que el paciente debe todavia contender con la situacion por un periodo
prolongado de tiempo. La proporcion de la repeticion fue solo 3.7%, y menor a
1% de problemas experimentados con el control del intestino.
FISTULOTOMIA CON REPARACION DEL ESFINTER
La division completa de una fistula extraesfinteriana es una tarea arriesgada.
Aunque la reparacion directa puede realizarse inmediatamente, la secuela es
comun. Sin embargo, esta debe ser considerada como una tecnica alternativa
para el tratamiento de fistulas de nivel alto, y, como se ha mencionado
previamente, en el manejo de fistulas transesfinterianas anteriores en las mujeres.
El tracto entero es dividido. El tejido epitelial se corta y la herida irrigada. El cierre
de la pared es realizado usando las suturas absorbibles a largo plazo, cerrando la
pared rectal y reconstruyendo los musculos del esfinter. La fosa isquiorectal es
ampliamente drenada externamente. Una colostomia proteccionista se sugiere
fuertemente si la fistulotomia contempla la reparacion del esfinter (fig.-35).
Este funcionamiento es normalmente reservado para pacientes que han sufrido
multiples y fallidos esfuerzos por curar la fistula. La decision para decidirse por
este procedimiento debe tomarse por alguien que tiene un conocimiento especial
de anatomia anorectal y la experiencia considerable con la cirugia de fistula
compleja.
53
•a J sT.1
4
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*
—
i
L
Figura-35. (A) fistulotomia Primaria para fistula extraesfmteriana. (B) la Reconstruction se
emprende despues de la excision del traeto. (C) Una colostomia desviada se recomienda
para este procedimiento.
CIERRE DE LA APERTURA INTERNA Y
DRENAJE DEL TRACTO EXTRAESFINTERIANO
El cierre de la apertura interna y drenaje del traeto extraesfinteriano es menos
destructive de tejido que la fistulotomia con reparacion del esfinter, pero, este,
tambien, es tecnicamente dificil de realizar. Mas pretenciosamente, la operacion
raramente parece tener exito, y en opinion particular, debe abandonarse. El
procedimiento involucra el debridamiento y cierre de la apertura interna a traves
de una via de entrada transanal. El drenaje externo se establece ampliamente, y el
area del supralevator es vigorosamente legrada, irrigada, y condensada (fig.-36).
Una colostomia coexistente es aconsejable para reforzar la posibilidad de un
resultado exitoso. Otra option para la conservation del mecanismo del esfinter en
la fistula anal alta es realizar la misma operacion con el cierre de la apertura
interna a traves del piano interesfinteriano. Esto se ha descrito por el grupo del St.
Mark's Hospital (fig.-37). En las operaciones el traeto entero se corta a traves de
esta via de entrada y los defectos en el musculo del esfinter son producidos como
una consecuencia del traeto removido primeramente cerrado. Mientras los
investigadores informan una proportion de fracaso de 30%, ellos concluyen que si
es acertada, la continencia es mejor que siguiendo otras vias de entrada. Como
opuesto a la fistulotomia con reparacion del esfinter, el cierre de la apertura
interna y drenaje del traeto extraesfinteriano es probablemente causar daho al
54
paciente; sin embargo, el medico debe encargarse de usar la via de entrada
siguiente si este tipo de procedimiento se contempla.
Figura -36. El tratamiento de fistula extraesfinteriana por el cierre de la apertura interna y
amplio drenaje del espacio del supraelevador y fosa isquiorectal (la linea rota). La "X"
indica el parecer del autor sobre la utilidad de esta via de entrada.
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55
Figura -37. La conservation del esfinter total en la fistula anal alta. (A) Una incision
curvilinea es hecha encima de la ranura interesfmteriana entre la apertura externa y el ano,
ahondando la incision en el espacio interesfinteriano dividiendo simplemente el tracto
profundo a la apertura interna. (B) La apertura en el esfinter interno es suturada con suturas
absorbibles a largo plazo por dentro del espacio interesfinteriano. (C) El tracto fuera del
esfinter extemo se corta y los defectos en el musculo se reparan antes del cierre de la herida
primaria.
FISTULECTOMIA EXTRAESFINTERIANA
CON AVANCE DE COLGAJO MUSCULOMUCOSO ENDORECTAL.
Aguilar y colaboradores han defendido la preservation del musculo del esfinter por
fistulectomia extraesfinteriana, el cierre del defecto esfinteriano, y avance de
mucosa endorectal. Su via de entrada es una modification de las tecnicas descritas
por Noble y por Elting. Estudios de Berman en el concepto endoanal o avance
56
mucoso endorectal han desenvuelto en tres metodos principales: lengua vertical de
ala flexible, labio semilunar de ala flexible, y camara circunferencial o manga de
ala flexible (fig.-38).
Figura -39 describe los principios del procedimiento. La incision distal empieza en
la apertura interna, y el ala flexible se moviliza, cortando la cicatriz. El metodo de
construction del ala flexible es una cuestion de opinion. Algunos hacen pensar en
una incision oblicua, pero esto arriesga la necrosis isquemica al apice o vertice.
Otros prefieren la movilizacion en una manera circunferencial, incorporando
cuando mucho 50% del recto. La diseccion puede facilitarse por medio de la
infiltration de una solution diluida de epinefrina. La profundidad optima del ala
flexible es otra pregunta a resolver. Siendo este el argumento general que para la
mucosa sola no es adecuado, y que en el muscular tambien se necesita. Otros
creen que el Avance de Mucosa Endorectal debe ser el espesor de la pared rectal
para limitar la probabilidad de dehiscencia. La apertura interna esta
separadamente cerrada y puede suturarse a una porcion muscular.
Realisticamente, el proceso patologico que se ilustra en la (fig.-38) es mas
consistente con una fistula transesfinteriana convencional que con una fistula
extraesfinteriana. Sin embargo, los principios sobre el esquema todavia son
pertinentes. La tecnica para lograr una reparation por medio de un avance
endorectal tambien se muestra en (fig.- 40).
El manejo de la porcion externa del tracto es en materia cuestion de alguna
controversia respecto a que "quita el corazon fuera" contra el debridamiento
simple. Desde lo anterior es a menudo una tecnica que gira alrededor de la fuerza
y, en opinion, innecesario, confiando mejor en el debridamiento y el embalaje
suave.
Berman tambien ha sugerido en la aplicacion de un avance de manga para
individuos que tienen los problemas de fistula aun mas extensos. Por ejemplo, un
paciente con combination rectovaginal y fistula criptogenica puede manejarse por
esta via de entrada. Esto se ilustra en (fig.-41).
Figura -38. Avance de mucosa Endorectal. (A) ala flexible Semilunar. (B) Camara o
manga de ala flexible (C) Vertical o lengua de ala flexible. (Despues de Berman).
57
Figura -39. El Avance Mucoso es realizado por los pasos siguientes. (A) Excision de piel y
mucosa con la sonda a traves del tracto de la fistula. (B) Reparation de defecto en el
esfinter. (C) Avance Mucoso y sutura por encima de la apertura interna cerrada.
Figura -40. Fistulectomia Extraesfinteriana con avance mucoso endorectal. Una ala flexible
mucosa (incluyendo algunos musculos) es elevada, empezando en la parte distal a la
apertura. (A) La apertura interna puede cerrarse (intercalada). (B) La mucosa es avanzada y
asegurada distalmente. La herida externa es entonces ampliamente y adecuadamente
agotada.
58
Figura -41. Avance en manga para una fistula muy complicada segun el metodo de Berman.
(A) Esta intercalation demuestra la diferencia en la profundidad incisional (el espesor)
sobre el lado envuelto (el derecho) y lado desembuelto (izquierdo). (B) El Contorno de
incision para el avance anorectoplastico de manga. (Despues de Berman).
59
Figura -41. (Continuation) (C) disection del Avance de Manga mostrada antes de la
amputation. La ilustracion muestra el espesor del ala flexible, tractos vaginales y extemos
aislados, y la linea para la proxima amputation a los tejidos enfermos (las flechas). (D)
Restauracion de anatomia anorectal por anastomosis de espesor completo siguiendo las
lineas de la incision inicial. La zona de transition anal se ha retenido en el lado desenvuelto
(izquierdo). Los tractos vaginales y extemos curados quedan abiertos para el drenaje.
TRANSPOSICION DEL TRACTO DE LA FISTULA
Un concepto unico en el manejo de una fistula extraesfinteriana ha sido
propuesto por Mann y Clifton. Elios aconsejan el redireccionamiento de la portion
extraesfinteriana del tracto en una position interesfinteriana (fig.-42A). El esfinter
externo se repara inmediatamente, y la fistula interesfinteriana recientemente
posicionado se trata por un procedimiento tardado (fig.-42B). El tracto
interesfinteriano puede ser adicionalmente transportado un momento mas tarde en
el piano submucoso para la division y reparation inmediata del esfinter interno
(fig.-42C). Una tercera operation puede ser realizada si esta es elegida para
poner descubierta la ahora fistula submucosa (fig.-42D). Los autores informaron
cinco casos con curacion completa y resultados funcionales buenos, pero
francamente, esto es dificil de comprender no solo como el procedimiento
exitoso, sino tambien como esta es tecnicamente posible de lograr. Elios no han
escrito nada adicional desde la publication de 1985.
60
Figura -42. Transposition del tracto de una fistula. (A) Colocation del seton y division de
esfinter externo. (B) Reparacion de esfinter extemo con el tracto ahora en la position
interesfinteriana. (C) El tracto interesfinteriano puede transponerse por la division y
reparacion. (D) Operation completada de fistula.
ADHESIVO DE FIBRINA.
Recientemente se ha utilizado un componente a base de fibrina que trata de crear
un sello en el trayecto de la fistula. Dicho componente esta ya disponible
comercialmente en Mexico. Todavia es escasa la experiencia que se tiene; sin
embargo, las cifras de eficacia han llegado a ser de hasta 80%, ademas de ser un
procedimiento que no dana la anatomia del esfinter, lo que lo convierte en una
tecnica promisoria en casos selectos. Empero, es necesario esperar el
advenimiento de nuevos estudios prospectivos y aleatorios para poder definir su
lugar en el tratamiento de la fistula anorectal. Por el momento solo debe
considerarse en aquellos casos con fistulas anorrectales complejas en que se
61
pretende evitar la morbilidad o el riesgo de incontinencia vinculados con los
procedimientos quirurgicos ya discutidos.
ELUSODEGOTAS PMMA
Kupferberg y colaboradores informaron el uso de polymethil metacrilato (PMMA)
gotas (Septopal) en el manejo de fistulas anales complejas. En cinco pacientes en
quienes los procedimientos mas tradicionales fallaron, todos en el futuro sanados
por la aplicacion gradual de las gotas con el cierre de la apertura interna. El
material de las gotas, usado en el manejo de osteomielitis, consiste en un
polimero impregnado con sulfato de1gentamicina y dioxido de circonio como un
medio de contraste. Los autores teorizan que se crea un campo aseptico que
refuerza la curacion de la herida. Se espera experiencia adicional con este
procedimiento.
OTRAS TECNICAS
Otros procedimientos que pueden usarse para manejar una fistula
extraesfinteriana dependen de su etiologfa. Estos pueden incluir reseccion anterior
baja, reseccion abdominosacra, y excision transacra. Raramente, una colostomia
desviada solo permitira la curacion espontanea, pero es razonable considerar una
ileostomia concomitante o colostomia al intentar la reparacion. Esto es
especialmente verdad si un estoma se contempla en caso de fracaso. Cuando el
paciente tiene los sintomas mfnimos, la direccion expectante (es decir, usando una
preparation pequena y bano de asiento), drenando un absceso cuando ocurre, e
insertando un drenaje pequeno o seton en el tracto pueden ofrecer alivio
adecuado de sintomas.
RESULTADOS DE LA CIRUGIA PARA UNA FISTULA ANAL.
Es diffcil de interpretar el resultado ;del tratamiento para la fistula anal porque
depende bastante de la tecnica individual del cirujano, el tipo de fistula
encontrada, y la etiologfa del problema. Estas variables no siempre se definen
claramente en los numerosos artfculos publicados. Los tres criterios primarios para
determinar exito o fracaso de cirugfa de fistula son los siguientes:
- la repeticion
- tardanza de curacion
- la incontinencia
Unas generalizaciones pueden hacerse interpretando los resultados publicados:
- la fistula mas compleja, la altura de la apertura interna.
- el esffnter que es mas dividido, el tiempo mas prolongado para sanar, la
probabilidad de repeticion, y el riesgo mas alto de incontinencia fecal.
62
Sin embargo, la causa mas probable de recidiva, es el fracaso del cirujano para
identificar y cortar adecuadamente la'apertura interna.
RESULTADOS DE LA CIRUGIA PARA FISTULA CONVENCIONAL
Como se menciono, los resultados de la cirugia para fistula anal son sumamente
dificiles de interpretar de la literature. La mayoria de los estudios son
retrospectivos y reflejan la preferencia personal individual del cirujano para su
manejo. A pesar del hecho de que muchos de estos estudios incorporaron cientos
de pacientes, esta no es una conseciiencia que pueda inadvertirse. Generalmente,
las proporciones de la repeticion varian de 4% a 10%, con las aperturas internas
extranas o ajenas a la cirugia inicial que se aplica para la inmensa mayoria de
tales repeticiones. Ciertamente, los) individuos con aperturas altas, aperturas
posteriores, o extensiones de la fistula estan en un gran riesgo de desarrollar la
repeticion. En la experiencia de los investigadores de la Universidad de Minnesota,
factores asociados con repeticion incluia fistula de tipo compleja, extension en
herradura, falta de identification o situacion lateral de la fistula interna abierta,
cirugia de fistula anterior, e incluso la variable del cirujano.
Ademas del problema de repeticion, la otra
preocupacion mayor es la
incontinencia. Esto se informo por ser|notado en un 10% a 50%. De nuevo, de los
estudios de Minnesota, Mas de 50% se quejaron de algun grado de incontinencia
postoperatoria. Fisiologfa Anorectal y continencia se evaluaron probablemente
antes de y despues de cirugia en 50 individuos con infeccion anal en St.
Bartholome y St. Mark Hospital en Londres. El deficit funcional ocurrio en ocho de
15 pacientes.
j
Parks y Stitz revisaron a 158 pacientes tratados por el mayor investigador durante
un perfodo del 15 anos. El seguimiento de por lo menos 1 ano estaba disponible en
142. Habia 12 casos de recidiva" (9%) y 10 fistulas que permanecian sin curar
(7%). Las recidivas eran notables en todos los tipos de fistula, y todas menos dos
de fistula recurrentes sanaron con la reoperacion. Los investigadores tambien
evaluaron el control del intestino en sus pacientes y encontraron que 17% de
quienes padecian una fistula interesfinteriana tenian dificultad con el control del
gases o manchado ocasional. Un tercio de aquellos con fistula transesfinteriana
informaron una queja o la otra. Esto es de valor reconocido, sin embargo,
dependiendo de la definition, ningun paciente en cualquier grupo se comporto
verdaderamente incontinente.
Kuypers informo una proporcion de recidiva global de 4% y un 10% de incidencia
con alguna dificultad de control. Bennett noto en 114 pacientes que 12% tenian
control inadecuado para la defecation, 16% tenian pobre control del gases, y 24%
tenian manchado frecuente de su ropai interior.
Treinta y seis por ciento de pacientes se quejaron de uno o mas de los problemas
anteriores. Adams y Kovalcik informaron una proporcion de recidiva global de 4%
en 133 individuos. Hill siguio 476 pacientes por un termino de 20 anos. La tardada
curacion de la herida ocurrio en solo siete; cuatro recidivas, y 19 tenian grados
63
variantes de dificultades del control.1Resultados del tratamiento de la fistula enano fueron analizados en 260 pacientes consecutivos por Vasilevsky y Gordon. Se
observaron los problemas de continencia en 6% y repeticion en 6.3%. Sainio y
Husa informaron defectos menores en el control del intestino en 34% de los
pacientes. De interes es esta opinion, que la cantidad de musculo dividido no
influyo en la incidencia de incontinencia.
RESULTADOS DE LA CIRUGIA PARA
FISTULA EXTRAESFINTERIANA
1
\
En la serie de ParKS y Stitz, solo dos de 13 pacientes que tenian fistulas
extraesfinterianas eran incontinentesJ El metodo de tratamiento no fue claramente
explicado.
AVANCE DE COLGAJO
i
Como previamente se observo, uno ^de los metodos mas populares para manejar
fistula anal alta y fistula rectal (es decir, extraesfinteriana) es el avance de colgajo.
La tecnica de avance de Aguilar y colaboradores se limito inicialmente a la fistula
transesfinteriana en herradura, pero como consecuencia se defendio para todas las
fistulas cuando el musculo del esfinter seri'a considerablemente dividido.
Elios notaron tres recidivas en 189 pacientes, pero aqui de nuevo es una
diversidad de lesiones. Wedell y colaboradores emplearon una tecnica similar en
30 pacientes; ninguna recidiva fue observada, pero un individuo desarrollo necrosis
del ala flexible. Reznick y Muralla informaron siete individuos tratados por este
metodo con una recidiva de (14%). Oh noto que dos de sus 15 pacientes
requirieron la reoperacion por recidiva (13%). Lewis y Bartolo aplicaron este
principio a ocho personas (seis con la enfermedad de Crohn), todos aquellos que
no se habian curado por los procedimientos de fistula anterior. Uno de los dos
pacientes sin la enfermedad de Crohn experimento la recidiva, como hizo en el
individuo con la enfermedad. Los investigadores ofrecen su opinion razonable, de
que sanando parece mas rapido que los otros metodos, hay menos destruction del
tejido, y la incomodidad postoperatoria es minima. Ciertamente, el control del
intestino debe ser optimo cuando se compara con los otros metodos, y si se
desarrolla recidiva, es todavfa posible corregir la reparation sin necesariamente
esperar deterioro de la funcion.
El grupo clioico de Cleveland informo su experiencia con el avance de colgajo de
mucosa transanal en el manejo de fistulas rectovaginales y otras fistulas
complicadas que involucran el anorecto. Habia 52 mujeres con una fistula
rectovaginal, 46 individuos con la anal/perineal, y tres con fistula rectouretral. La
recidiva global se vio en 29% (el total 101 pacientes). El hecho de que un gran
porcentaje de estos pacientes que tenia la enfermedad de Crohn no afecto las
proporciones de la recidiva estadfsticamente.
64
MANEJO DE DEljECTOS SUPERFICIALES
El uso de injerto en la piel para tratar los defectos en la piel que pueden seguir
ocurriendo en las operaciones de fistulas se describio mas entusiasticamente por
Wilson. Se ha preferido emplear el avance o la rotation de ala flexible cuando la
cicatrization produce sintomas suficie'ntes para garantizar la anoplastia.
i
FISTULAS ANALES DOBLES
Raramente, un paciente puede tener dos fistulas anales, cada una con las
aperturas externa e interna separadas. Mazier noto una incidencia de 2% en 1000
pacientes que presentaron fistulas anales, y Hill informo un 4% incidencia de
fistulas anales dobles.
1
El tratamiento de fistulas bajas simultaneas consiste en identificar las aperturas
externa e interna realizando fistulotomias de modo normal. Esta condition debe
ser facilmente distinguida de fistula en herradura, porque la ultima presentation es
asociada con solo una apertura interna.
FISTULA ANAL Y LA ENFERMEDAD DE CROHN
Fistula y abscesos estan entre las manifestaciones mas dificiles de manejar de la
enfermedad de Crohn . Las fisuras anales, fistulas, y abscesos ocurrieron como
complicaciones en 22% de 1098 pacientes. Esto era mas comun con la inflamacion
colonica (52%) que con el envolvimiento del intestino pequeno (14%). Las
incidencias son comparables en muchos otros estudios.
RASGOS CLINICOS
Las lesiones en estos pacientes tienden a ser cronicas, empedernida, y cianotica,
pero es a menudo sin dolor a menos que un absceso esta presente. AlejandroWilliams encuentra que la mitad de esos pacientes con fistula anal y la enfermedad
de Crohn no tenian ningun sfntoma. La irritation superficial es frecuentemente
notada pero puede ser debido mas bien a la diarrea que a una enfermedad
intrinseca del ano. La fistula puede quedar baja, con una apertura interna al nivel
de la cripta. Mas normalmente, sin embargo, la fistula es asociada con una ulcera
profunda, y la apertura interna puede ser inaparente o puede encontrarse en un
lugar del supraelevador.
TRATAMIENTO
La presencia o ausencia de sintomas es el criterio importante para determinar la
terapia. Muchos individuos con fistulas son relativamente asintomaticos; 25% de
pacientes de un estudio no requirio el tratamiento especifico. De la Clinica de
Mayo, se siguieron 86 individuos, por un minimo de 10 anos para determinar el
65
curso de la enfermedad. La probabilidad cumulativa global de evitar la
proctectomia fue 91.6% en 10 anos y 82.5% en 20. La reseccion de toda
enfermedad proximal de Crohn no mejoro la condicion anorectal, excepto en
aquellos con toda la enfermedad proximal descartada y aquellos que no tenian
ninguna recidiva.
Se ha indicado que el metronidazol (es decir, Flagyl) puede producir la mejora
sintomatica en algunos pacientes con enfermedad perianal, pero no hay ninguna
prueba irrefutable que la fistulas presenten mas probabilidades de cerrar con la
terapia continua.
Cuando una fistula anal ocurre como una complicacion de esta enfermedad, es
importante distinguir entre la enfermedad de Crohn anal con fistula, y la
enfermedad de Crohn del tracto intestinal y una coincidente fistula en ano. Esta
distincion es critica, porque el procedimiento de la fistula puede realizarse con
relativa seguridad en pacientes con enfermedad de Crohn en quien la enfermedad
no involucra el ano, con tal de que la condicion abdominal este inmovil. Una
operacion definitiva de fistula que se emprende en presencia de una enfermedad
del intestino inflamatoria activa, no obstante, es arriesgada. La herida resultante
puede ser un problema de manejo mayor de lo que era la condicion original
(figura-43). Alejandro-Williams ha declarado que "la incontinencia en la
enfermedad de Crohn es debido a la agresividad de los cirujanos y no a la
enfermedad progresiva". Otra precaution importante es evaluar el tracto
gastrointestinal entero antes de ingresarlo a cirugfa por la enfermedad de Crohn
anal sospechosa.
Figura -43. Esta indolente, ulcerada herida es el resultado de una fistulectomia enfermaconcebida en un paciente con la enfermedad de Crohn.
En la presencia de la conocida enfermedad de Crohn anal, puede ser posible
mejorar la condicion del paciente y aliviar la incomodidad asociada con el absceso
anal y fistula sin acudir a la fistulotomia definitiva; sin embargo, las fistulas
superficiales de una naturaleza cryptoglandular pueden ser tratados con exito por
este metodo. La incision simple y el drenaje son evidentemente apropiados para el
tratamiento perianal y absceso isquiorectal. Como con abscesos en la ausencia de
la enfermedad de Crohn, la incision debe ser factible. El drenaje continuo a largo
plazo, puede facilitarse por la insercion de un Pessar (es decir, champinon) o
cateter de Malecot o por la aplicacion de drenaje del seton (figuras-44 hasta -46).
Otro metodo de tratar a los pacientes con la enfermedad de Crohn es establecer
drenaje adecuado de la apertura interna. Esto es el mejor procedimiento cortando
la apertura interna y el esfinter anal subyacente de la misma manera descrita para
el tratamiento de un absceso interesfinteriano. La apertura externa puede ser
entonces desbridada, y el drenaje puede establecerse entre el esfinter externo y la
apertura externa (fig -47). Esta no es una fistulotomia convencional pero es un
drenaje completo de la fistula sobre cualquier lugar del esfinter externo. Sin
embargo, desde esta lesion frecuentemente se anuncia la presencia de
manifestaciones intestinales, el curso mas prudente de accion es cortar y drenar el
absceso cuando se hace sintomatico.
Una tercera alternativa es usar un avance mucoso rectal de ala flexible. Fry y
Kodner recomiendan poner un cateter en forma de hongo a traves de la apertura
externa permitiendo un drenaje adecuado (fig. -48). Si el medico desea intentar
una reparation definitiva, este es el metodo mas seguro para tratar fistulas
anteriores en las mujeres, fistulas extraesfinterianas, y fistulas altas con canal anal.
Obviamente, la proctectomia puede curar la fistula. Muchos individuos seran mejor
atendidos con el levantamiento del recto.
67
Figura -44. La vista sagital muestra el drenaje del seton a la izquierda, con el drenaje del
cateter de la fosa isquiorectal a la derecha.
Figura -45. El drenaje del Seton en combination con el drenaje del cateter es una manera
eficaz de manejar los problemas septicos perianal en el paciente con la enfermedad de
Crohn.
Figura -46. Perineo de paciente con la enfermedad de Crohn y fistulas multiples. Note la
presencia de dos setons asi como un cateter en forma de hongo para establecer el drenaje
adecuado. Esto esperanzadamente, mantendra al paciente en relativo confort y obviara la
necesidad de una intervention quirurgica mas extensa.
68
Figura -47. Tratamiento de una fistula con la presencia de la enfermedad de Crohn anal. Se
cortan la apertura interna y una portion del esfinter intemo. La apertura externa se ha
drenado adecuadamente. Un tracto de la fistula a traves del esfinter externo se indica
(llneas punteadas); este no es cortado.
Figura -48.Avance de colgajo para una fistula anal. Esto se ha usado con exito para fistulas
de Crohn con la adicion de un drenaje del cateter en forma de hongo. La tecnica es por otra
parte comparable a las otras tecnicas de avance. La amputation del sitio de la apertura
interna se indica (linea punteada).
69
RESULTADOS DE TRATAMIENTO DE FISTULAS
EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
Morrison y colaboradores revisaron a 35 pacientes con la enfermedad de Crohn
operada antes en la Clinica de Ochsner. Con apropiada seleccion, mas del 90 %'
sano siguiendo una fistulotomia definitiva. El exito correlaciono con la ausencia de
enfermedad rectal e inmovilidad en el tracto gastrointestinal. Los investigadores
particularmente aconsejaron que debe evitarse la fistulotomia primaria en el
momento de drenaje del absceso. Fry y colaboradores evaluaron a 73 pacientes
que sufrieron los procedimientos quirurgicos anorectales, con un seguimiento
promedio de 4.6 anos. Nueve sanaron despues de la diversion fecal, y nueve
requirieron proctectomia. Fry y otros creen que la enfermedad supurativa anal y
perianal normalmente puede manejarse con el drenaje cuidadoso, con la
expectativa de que la mayoria puede tener salvados sus esfinteres.
Williams y colaboradores repasaron en la Universidad de Minnesota la experiencia
con el tratamiento quirurgico "agresivo" de fistula anal en la enfermedad de Crohn.
Cuarenta y una fistulas en 33 los pacientes fueron tratados por fistulotomia
convencional; solo cinco eran transesfinterianas, y estas eran de la variedad baja.
Mas de 90% se sano en 6 meses, y tres cuartos se sano a 3 meses. Los
investigadores aconsejan que las fistulas anales con la enfermedad de Crohn que
involucra minimamente el musculo del esfinter puedan tratarse con exito por la
cirugia definitiva. Elios siguen sugiriendo que las fistulas mas altas deben ser
tratadas por drenaje del seton para limitar sintomas y preservar la funcion. La
mayoria esta de acuerdo en que el tratamiento medico o procedimiento
quirurgico minimo se prefiere para fistulas complejas, para fistulas
transesfinterianas altas, o para la enfermedad del intestino inflamatoria extensa o
activa. La Proctectomia es finalmente la mejor opcion en este ultimo grupo de
pacientes. Reciprocamente, lamayoriaconcurre con la position que en los
pacientes cuidadosamente seleccionados, la fistulotomia definitiva es un
procedimiento relativamente seguro.
Con respecto a las reparaciones del avance de ala flexible para los individuos con
fistulas anales en asociacion
con la enfermedad de Crohn, Makowiec y
colaboradores informaron su experiencia en 32 pacientes. De las 36 reparaciones
realizadas en estos individuos, cuatro fallaron inicialmente. Ademas, 11 pacientes
desarrollaron una repetition despues de un promedio de 7 meses, y una nueva
fistula se desarrollo en seis pacientes. Parece claro que el procedimiento es
principalmente justificable en este grupo de pacientes dandoles mejora a corto
plazo sin precipitar la necesidad por la cirugia mas radical.
OPINION
Analizando los resultados de tratamiento para fistulas anales asociadas con la
enfermedad de Crohn, el medico confronta con las mismas dificultades de
interpretation que es experimentada al intentar revisar la literatura de la fistula
70
anal en la ausencia de la enfermedad de Crohn. La diversidad de procedimientos
empleados, asi como las presentaciones variadas del padecimiento, crea tanta
confusion que el medico puede ser intimidado hasta cierto punto de recomendar
solo el mas general de los principios acerca del manejo. Estos principios pueden
resumirse como sigue:
- La ausencia de sintomas: ningun tratamiento.
- La enfermedad de Crohn activa: el tratamiento sistemico y drenaje quirurgico, o
el drenaje a largo plazo solo.
- La enfermedad de Crohn inmovil con ahorro anal y rectal: la fistulotomia.
- Superficial, interesfinteriana, y fistulas transesfinterianas bajas: fistulotomia
definitiva.
- Fistulas complejas: el drenaje con consideracion dada al avance mucoso de ala
flexible como la alternativa operativa preferida.
FISTULA ANAL Y CARCINOMA
Raramente, el carcinoma puede desarrollarse en una fistula anal cronica (fig.-49
hasta la -51). Getz y socios informaron dos casos, y notaron que habia menos de
150 casos reportados en la literatura. Millar describio tres casos de tumores
vellosos que se levantan en fistulas anales. La inflamacion duradera, cronica en la
region de las glandulas anales es considerada por algunos, a llevar a la
degeneracion maligna. La presencia de una masa del tumor, secrecion
sanguinolenta, y secrecion mucinbsa son sugestivos de la presencia de un tumor
subyacente.
El diagnostico diferencial incluye un carcinoma del canal anal (por ejemplo,
epidermoide, cloacogenico) con fistula, carcinoma del recto con fistula,
hidroadenitis supurativa con degeneracion maligna, y carcinoma que se levanta en
un conducto anal. El carcinoma del colon ha sido reportado tambien iniciandose en
fistulas pre-existentes. Esta observation corrobora la opinion que el colon entero
debe evaluarse ciertamente cuando una malignidad perianal se identifica. La
importancia de el Examen Histologico de todos los tejidos recuperados de una
fistula anal en un individuo que es sospechoso de albergar el tumor es obviamente
sumamente importante.
El tratamiento potencialmente curativo normalmente requiere resection
abdominoperineal, quizas con terapia de quimioradiacion preoperatoria.
71
Figura-49. Adenocarcinom;
v
inal.
Figura -50. Carcinoma cemiar escamoso (piecna; uesarrollado en un paciente con una
fistula que habia estado presente durante 4 anos.
72
FISTULA ANAL EN LOS INFANTES Y NINOS
La anomali'a de una fistula anal congenita sin un ano imperforado es rara,
representando menos del 1% de las malformaciones anorectales. Como
previamente se menciono, hay un aplastante predominio masculino en infantes
con abscesos, y fistula anal concomitante es notada en mas del 85%. La base
embriologica para esta malformation congenita en un ano normalmente puesto
permanece especulativa y no puede ser el mismo para los dos sexos. ( En la
experiencia de Duhamel, la presencia de este padecimiento en 70% estaba en los
primeros 10 meses de vida, la mayoria en el primer mes (22%). Presenta sintomas
y signos que incluyen diarrea, adenopatia inguinal, y proctitis. La fistula es
normalmente simple con un tracto que corre directamente entre una cripta y la
■ abertura externa. En los ninos, las fistulas son casi siempre superficiales e
interesfinterianas. De nuevo, en la experiencia de Duhamel, las fistulas multiples
son bastante comunes, pero estas consisten de tractos separados; el noto seis
fistulas dobles y cuatro fistulas triples.
El tratamiento consiste en la identification del tracto por uno de los medios
descrito anteriormente y fistulotomia normal.
Figura-51. Adenocarcinoma levantandose en una fistula anal. Estructuras
glandulares tortuosas lineadas proliferando celulas epiteliales. Infiltration de pared
de la fistula (flecha).
73
MEDIDAS CONSERVADORAS.
Debido al riesgo de fracaso en el tratamiento de las fistulas anorrectales en el
paciente con enfermedad de. Crohn, deben considerarse las medidas
conservadoras si los sintomas o repercusiones son minimos.
No obstante, hay que tener presente que los resultados en el caso de las fistulas
anorrectales son aun controvertidos, debido a las distintas definiciones utilizadas
de curacion de fistula. Cuando se considera el tratamiento quirurgico, se tiene que
optar por un procedimiento indicado para el manejo de fistulas complejas, como el
uso de sedal. El avance de colgajo de mucosa rectal puede ser una buena eleccion,
a condicion de que se seleccione adecuadamente al paciente. Es importante tener
en cuenta que el exito en el manejo de estos pacientes radica en dirigir el
tratamiento inicial a resolver cualquier inflamacion del recto y a dar tratamiento
local y sistematico a la enteropatia inflamatoria.
Las fistulas perianales en los pacientes posoperados con anastomosis ileoanal por
CUCI pueden constituir un problema terapeutico importante, debido a su riesgo de
recurrencia, riesgo de incontinencia y riesgo final de perdida del reservorio o
deposito. Por lo general, las opciones consideradas son colocar un sedal, recurrir a
la movilizacion transanal del reservorio o incluso rehacer este y la anastomosis
ileoanal. El adhesivo de fibrina tambien es otra alternativa.
Otro caso especial es la fistula anorectal en los pacientes con infeccion por el virus
de la inmunodeficiencia humana. Es util solicitar el recuento de linfocitos CD4,
antes de pensar en el manejo quirurgico de este tipo de pacientes, porque es un
factor de prediccion sobre la cicatrizacion de heridas.
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V

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