Anmeldung für einen Versicherungsausweis 1. Personalien 1.1 Name 1.2 Ledigname 1.3 Alle Vornamen Rufname in Grossbuchstaben 1.4 Geburtsdatum 1.5 Versichertennummer falls bekannt Tag, Monat, Jahr AHV 13-stellig, beginnend mit 756, Eingabe ohne Punkt und Leerzeichen 1.6 Geschlecht männlich weiblich 1.7 Adresse Strasse, Nr. PLZ, Ort Telefon / Mobile E-Mail 1.8 Staatsangehörigkeit 1.9 Geburtsort / Geburtsstaat 2. Personalien der Eltern 2.1 Name der Mutter Auch Name als ledige Person 2.2 Alle Vornamen Rufname in Grossbuchstaben 2.3 Name des Vaters Auch Name als ledige Person 2.4 Alle Vornamen Rufname in Grossbuchstaben 318_260 1/2 3. Grund der Anmeldung Es wurde noch nie ein Versicherungsausweis erstellt. Die Personalien haben geändert (z.B. durch Heirat oder Scheidung) oder sind falsch. Der Ausweis wurde gestohlen oder verloren. Der Ausweis ist nicht mehr lesbar. Es wurden mehrere Ausweise ausgestellt (alle Ausweise beilegen). Andere 4. Unterschrift Die unterzeichnende Person bestätigt, dass ihre Angaben wahrheitsgetreu und vollständig sind. Ort und Datum Unterschrift der Versicherten / des Versicherten Bestätigung des Arbeitgebers bzw. der AHV-Zweigstelle Ort und Datum Stempel, Adresse und Unterschrift des Arbeitgebers bzw. der AHV-Zweigstelle Abrechnungs- bzw. Mitgliednummer Beilagen: Kopie des Personalausweises (z.B. Familienbüchlein, Personenstandsausweis oder Familienschein, Niederlassungs- oder Aufenthaltsbewilligung, Schriftenempfangsschein, ID, Reisepass, Ausländerausweis) 318_260 2/2
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